机器人胰体尾切除后遗症_腹腔镜胆囊切除术中如何处理异常右肝管？

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胆道解剖变异对腹腔镜胆囊切除术的外科处理是一种挑战，并影响了围手术期的结果。由于术后顽固性胆漏的易感性，连接到胆囊管的异常右肝管是一个非常重要的变异。今天小梯将和大家分享一例腹腔镜胆囊切除术中成功处理异常右肝管的罕见病例报告。

患者为49岁男性，胆石症病史，伴有墨菲征阳性的右下胸肌痛。无造影剂的CT扫描显示，在胆囊壁增厚的胆囊中，由于周围的脂膜炎，CT值略有增加(图1)。 

图1. 计算机断层扫描显示结石性胆囊炎

MRCP提示胆囊管从胆总管分支，而异常胆管连接到胆囊管(图2， 黄色箭头 )。MRCP无法在视觉上发现异常胆管与肝内主要胆道系统之间的联系。该患者被诊断为慢性结石性胆囊炎，胆管异常流入胆囊管。

图2. 磁共振胆管造影显示胆囊管从总胆管分支，一个异常的右肝管(箭头)连接到胆囊管

在腹腔镜胆囊切除术中，放置了四个端口：脐区开放式12mm摄像口，上腹区12mm端口，右肋下区5mm端口以及右外侧腹5mm端口。由于Calot三角存在炎性纤维化粘附，因此异常右肝管(ARHD)暴露过度。在暴露于Calot三角背侧和腹侧的浆膜下层的内层后，由胆囊底入路确认ARHD。ARHD引流入胆囊管被证实。术前MRCP提示无需保留引流范围极窄的ARHD，因为ARHD在肝侧似乎是闭合的，与肝内胆管的右主干没有连通。

术中胆管造影显示ARHD未与肝内胆管右主干汇合(图3)，引流范围狭窄，故取下过度暴露的ARHD。采用夹闭法切除并结扎在肝侧的胆囊管和ARHD。无胆漏妨碍引流。

图3. 腹腔镜探查显示胆囊管和异常的右肝管(箭头)之间的连接终止于肝床(左)；术中胆管造影显示异常的右肝管(箭头)既不与主肝管汇合，也不负责引流肝段(右)

手术掠影

01

胆囊与Calot三角可见轻微炎性粘连。

02

由胆囊底入路确认ARHD。

03

术中胆管造影。

04

ARHD未与肝内胆管右主干汇合，引流范围狭窄。

05

切除并结扎在肝侧的胆囊管和ARHD。

06

确认无出血和胆漏。

术后病程平稳，于术后第3天出院。术后1个月随访MRCP显示肝内无胆管扩张(图4)。切除标本诊断为慢性胆囊炎。实验室分析显示术后1个月内AST、ALT、ALP或胆红素无异常升高，术后3个月内无异常症状。

图4. 术后的MRCP随访显示肝脏无胆管扩张 该病例体现了对手术过程中胆道变异细致理解的重要性。在这里，MRCP使术者能够在手术前准确诊断ARHD引流进入胆囊管。同时，将关键安全视野(CVS)与胆囊底入路技术一起使用，可提供一个安全、最佳的视图，以观察胆囊管与ARHD在肝床末端的融合。此外，由于难以确定准确的相应引流区域，术者进行了术中胆管造影术来判断是否应保留ARHD取决于引流区域。随后的术中胆道造影证实ARHD与胆囊管相连，并确定它不引流任何肝段。根据这些发现，术者认为应去除过度暴露的ARHD，以防止延迟出现严重的并发症，并且由于其引流面积小，因此无需重建ARHD。术后MRCP示肝内导管未见扩张，与术中判断一致。 FINE

责任编译：Zelin

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