心电图前波过多_心电图示 T 波改变不在意？这 6 种情况不容忽视

心电图的 T 波改变在临床中十分常见，除了反映心肌梗死急性期，T 波低平提示心肌缺血；T 波高尖提示高钾血症；T 波低平同时可见 U 波则考虑低钾血症等等。

仔细想想平时我们对于 T 波改变的判读貌似也就这么多，但是 T 波对于心电图来说就只是这么简单吗？丁香园论坛站友 @ 图图的师兄 a 给我们分享了 6 种 T 波改变所需要考虑到的情况。

01

T 波改变之高钾血症

高钾血症心电图

图片来源：丁香园论坛

高钾血症心电图最主要的表现是 T 波高尖，一般早期出现 T 波高尖，QT 时间缩短。随着高钾血症的进一步加重，出现 QRS 波增宽，幅度下降，P 波形态逐渐消失。

血钾 >5.5 mmol/L 时，心电图表现为 T 波高尖；

血钾 >6.5 mmol/L 时，常伴有 QRS 波增宽；

血钾 >7.0 mmol/L 时，P 波振幅降低、宽度增宽，伴 PR 间期延长；

血钾 >8.0 mmol/L 时，P 波消失，呈现「窦室」传导；

血钾 >10.0 mmol/L 时，QRS 波进一步增宽，甚至直接表现为宽大畸形的正弦波。

高钾血症园子不少见，各位看官可移步去学习回顾。

02

T 波改变之心肌缺血

心内膜下心肌缺血时心肌复极较正常时更为延迟，而心外膜下心肌供血相对良好，导致 T 波相量增加，出现同 QRS 主波方向一致的宽大直立 T 波。

T 波直立

图片来源：作者提供

心外膜下心肌缺血时心肌复极顺序逆转，(即心内膜复极在先，心外膜复极在后)，即在心电图上出现与 QRS 波群主波方向相反的 T 波。

T 波倒置

图片来源：作者提供

03

T 波改变之 Wellens 综合征

Wellens 综合征是一种与冠状动脉前降支近段严重狭窄有关的心电图 T 波改变，是不稳定性心绞痛的一个亚型，也是一种严重的急性冠脉综合征。

诊断要点

1. 对称性的心前区深 T 波倒置或双向，通常为 V2、V3 导联，也常扩展至 V1、V4、V5 或 V6，T 波改变出现在无胸痛症状时，心绞痛发作时可呈现假性正常化，患者可有室性心律失常发生，甚至出现室速或心室颤动；

2. 症状发作时 ST 可假正常化或 ST 段抬高；

3. 无心前区相应 R 波降低及病理性 Q 波；

4. 无或仅有轻度的 ST 段抬高(＜1 mm)；

5. 无或仅有轻度心肌酶升高；

6. LAD 近段或近中段高度狭窄。

Wellens 综合征特征性 T 波的位置

主要出现在胸前 V2、V3 导联，有时可以扩展到 V4、V6 导联，少数病例 Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联也有特征性改变。

Wellens 综合征特征性 T 波的形态

分为 2 型。

1 型：ST 位于等电位线，或呈直线型、拱形轻度抬高(不超过 1 mm)，伴有 T 波深倒置。倒置的 T 波下降支与水平线的夹角一般在 60~90 度之间。这一类型较为常见，约占 76%。

2 型：T 波双相。这一类型约占 24%，但特异性更高、且致命危险性更大。两个分型可在患者不同时期出现，患者心绞痛缓解以后，可先出现双相 T 波，之后转变称为 T 波对称性倒置。

Wellens 综合征心电图

图片来源：丁香园论坛

Wellens 综合征特征性 T 波的动态改变

心绞痛发作时，已存在的 T 波倒置可能程度加深、伪正常化，或因进展为急性心肌梗死而出现 ST 段的显著抬高。

心绞痛发作时心电图

图片来源：丁香园论坛

心绞痛缓解后出现 T 波对称性深倒置或双向，以后逐渐转为直立的动态演变过程，持续时间数小时至数周等。

心绞痛缓解后心电图

图片来源：丁香园论坛

故在心电图心前区深 T 波倒置或双向时，应对怀疑 Wellens 综合征的患者反复检查心电图，急诊行 PCI 改善患者结局。

04

T 波改变之肥厚性心肌病

肥厚型心肌病是指原因不明的左心室心肌不对称、不均匀性肥厚，心室腔变小，以左心室血液充盈受阻及舒张期顺应性降低为基本病变的心肌病。

肥厚性心肌病又分为室间隔肥厚型、心尖部肥厚型、室间隔后部肥厚型及左心室侧壁肥厚型。

心电图表现为：T 波倒置常见于中胸及左胸导联，以 Ⅰ、aVL、V2～V5 导联明显，V4 导联最显著；T 波深尖、基底窄，双支略不对称；T 波倒置常伴相应导联 R 波增高及 ST 段压低；T 波倒置一般短期内固定不变。

心尖肥厚型心肌病，以心尖部心肌不对称性肥厚为特征，心电图通常表现为前外侧导联(特别是 V4 和 V5 导联)复极变化和巨大的倒置 T 波。

心前导联可见巨大对称性 T 波深倒置(Tv3～v6 倒置 ＞1 mV)，呈 Tv4 ≥ Tv5 ＞ Tv3 的改变，左心前导联 QRS 波高电压(Rv5＞2.6 mV 或 Sv1+Rv5＞3.5 mV)，呈 Rv4 ≥ Rv5 ＞ Rv3 的规律变化。

肥厚型心肌病心电图

图片来源：丁香园论坛

05

T 波改变之应激性心肌病

应激性心肌病指严重精神或躯体应激(包括疾病)下出现一过性左室功能障碍的疾病，其主要特征为一过性心尖部室壁运动异常，呈气球样变，故也称心尖气球样变综合征。

应激性心肌病心电图改变类似急性心梗，一般出现在发病 4～24 小时内；发病急性期，绝大多数患者胸前导联出现 ST 段抬高，幅度 2～3 mm，最高可达 6.44 mm 以上；

50% 左右的患者在急性和亚急性期(2～18 天)T 波逐渐变为倒置，当心电图出现深的、倒置性的 T 波时，提示为患者恢复期心电图的特征性表现；

约 30% 左右的患者在亚急性期(14～46 天)出现病理性 Q 波，常见于心电图胸前导联(V1～V4)；急性期 QT 间期延长出现在症状起始后 48 小时。

鉴别要点

在应激性心肌病的极早期，ST 段抬高是最常见的心电图表现，故早期应与急性心肌梗死鉴别。ST 段抬高的导联分布特征和幅度对应激性心肌病和急性前壁心肌梗死具有重要的鉴别价值。

应激性心肌病 ST 段抬高肢体导联最常见于下壁导联，特别是 II 导联，而 ST 段压低肢体导联最常见于 aVR 导联。急性前壁心肌梗死与之不同，肢体导联 ST 段抬高多见于侧壁导联；

应激性心肌病胸导联 ST 段抬高多见于 V2-5 导联，而 V1 导联很少出现 ST 段抬高。急性前壁心肌梗死胸导联 ST 段抬高多见于 V2-4 导联(特别是 V2-3 导联)；

故应激性心肌病 ST 段抬高的导联分布比急性前壁心肌梗死分布更加广泛，不仅前壁受累，下壁和侧壁均受累，这也与应激性心肌病左室心尖部受累的特征相对应。

06

T 波改变之 Niagara 瀑布样 T 波

Niagara 瀑布样 T 波是指自主神经功能紊乱，交感神经兴奋产生儿茶酚胺风暴，使心肌一过性电功能障碍、心室复极延迟、离散度增加，易导致恶性室性心律失常。

Niagara 瀑布样 T 波常见于中胸及左胸导联，即 V3～V6 导联，亦见于肢体导联，巨大倒置 T 波宽深倒置、不对称，常有切迹，但 V1、aVR 导联可存在宽而直立的 T 波。

T 波演变迅速，可持续数日后自行消失；巨大倒置 T 波常伴随 QT 间期延长、U 波显著(＞0.15 mV)及快速室性心律失常；不伴 ST 段偏移及病理性 Q 波。

Niagara 瀑布样 T 波

图片来源：丁香园论坛

此外，部分 T 波改变属于正常变异，例如功能性 T 波倒置、自主神经功能紊乱、孤立性 T 波倒置综合征、过度换气后 T 波改变等。

临床中只有我们掌握所有的基本知识，综合患者的具体情况才能做到游刃有余。

排版：丽雅

题图来源：站酷海洛