在新生儿听力筛查已经广泛开展的背景下,还是有患者在新生儿期通过了听力筛查,却在生长发育的过程中发现了听力损失,甚至有的病例是在青春期以及成年期发生遗传性耳聋,这样的情况被称为迟发遗传性听力损失。我们一起看下面的病例。
病例介绍
先证者,女,17岁,主诉双耳听力下降已6年,于门诊就诊,其妹妹也有类似听力下降。遂嘱先证者将其患病亲属带至医院检査,发现两位患者均发育正常,耳廓、外耳道、鼓膜无畸形,声导抗均示A型曲线。纯音测听:先证者双耳感音神经性聋(全频损害,缓降型,全频平均听阈50dB);先证者妹妹,5岁,诉近1年开始听力下降,纯音测听示双耳感音神经性聋(全频损害,缓降型,全频平均听阈60dB)。先证者父亲、母亲听力尚正常。
![ecc17c4a80a2bc7e5d289b3ebc7f81ea.png](https://i-blog.csdnimg.cn/blog_migrate/768a12c8b4d5d30d1d762e75a8558c5b.jpeg)
![cfb42033fde8b441752e861550a39173.png](https://i-blog.csdnimg.cn/blog_migrate/357a6ef6baa3ff28f8d2a40f3f763fe3.jpeg)
初步诊断:迟发性遗传性聋
基因检测:
FDXR错义突变的复合杂合子
c.643C>G(p.Leu215Val)
c.1429G>A(p.Glu477Lys)
临床诊断:
FDXR基因突变导致迟发遗传性聋
====================
以该病例为基础的临床实验研究
儿童期的听力损失主要是遗传因素造成的,其中一些病例与感觉神经元缺陷有关。在这里,报告了来自同一个家庭的2名患者,他们都患有迟发遗传性聋。全外显子组测序显示FDXR存在双等位基因突变。FDXR编码线粒体铁氧还蛋白还原酶,是唯一一种参与铁硫簇生物合成和血红素形成的铁氧蛋白还原酶。本例也提示了与铁硫簇合成相关的线粒体疾病的广泛临床异质性。
研究1:
FDXR编码的线粒体铁氧还蛋白还原酶分子构象研究
FDXR编码的铁氧还蛋白还原酶分子构象如图A。在模拟氨基酸序列中,不同的突变位点都是分散的。三种氨基酸变化模拟会产生新的氢键:p.Leu215Val与Ala211和Leu212、p.Arg242Trp与Leu279、p.Arg327Ser与Gln313(图B、C和E)。相反,p.Arg306Cys与Glu349的氢键会被破坏(图D)。这些改变可能会破坏铁氧还蛋白还原酶的稳定性。不同物种铁氧还蛋白的序列比对。箭头表示氨基酸的变化(图F)。
![fc8d2a37bc1821d609d06485891b25cd.png](https://i-blog.csdnimg.cn/blog_migrate/011786e26d4bb137b7b301231fc26b75.jpeg)
研究2
患者皮肤成纤维细胞呼吸链酶活性研究
患者皮肤成纤维细胞培养,对呼吸链酶活性进行研究,酶复合体各亚单位的活性如下,异常值用黑体表示。
![f5744747cc2caad1e494beab4f4fc909.png](https://i-blog.csdnimg.cn/blog_migrate/5fd8363773b8e00cf7645df89b22e549.jpeg)
研究3
铁氧还蛋白还原酶缺陷导致铁稳态调节异常研究
(A)上图:患者成纤维细胞中铁氧还蛋白还原酶的稳态水平降低。下图:TfR1和SOD2的稳态水平增加。
(B)上图:凝胶乌头酸酶分析显示,与对照组相比,患者成纤维细胞的线粒体和胞浆乌头酸酶减少。下图:患者成纤维细胞中HO-1稳态水平降低。
(C)线粒体活性氧(ROS)测定。成纤维细胞生长在低(-FAC)或高(+FAC)铁条件下,对照组(C代表三个对照组)和患者的ROS含量相似。图中所示为高铁条件下的活性氧含量。这些数字代表受试者成纤维细胞与对照组相比的荧光强度百分比。
(D)与铁稳态有关的蛋白质水平。在非还原条件下研究TfR1、SOD1和SOD2,在还原条件下研究对照组(C1–2)的铁蛋白(FTH,FTL)、ACO1、ACO2和SDH;在无FBS的DMEM培养基中生长的FDXR成纤维细胞在低(-FAC)和高(+FAC)铁条件下进行研究。对照为GAPDH。
(E)在无FBS的DMEM中、低(-FAC)或高(+FAC)铁条件下生长的对照组(C1-C4)和FDXR基因变异患者的成纤维细胞中使用基于铁锌的比色法进行的铁定量。数据为三个独立实验的平均值±SEM。采用纽曼-凯尔斯方差分析多因素分析。*p<0.001。
![03fb92801f060a8afb2f12ac8e054105.png](https://i-blog.csdnimg.cn/blog_migrate/4a30ba0bf9f57a49e681b25c8b0b451e.jpeg)
研究4
表达野生型FDXR或FDXR突变体的酵母arh1Δ突变体的功能互补分析
(A)使用SD培养基,含或不含5-氟代甲酸(5-FOA)的arh1Δ和不表达酵母野生型arh1Δ细胞,并在强PGK启动子的控制下用野生型FDXR(wt)、FDXR突变体或相应的空质粒(-)转化。5-FOA处理,消除编码酵母ARH1的质粒,评估只表达FDXR或其突变形式的ARH1Δ细胞的生长能力。
(B)wt细胞(BY4741)和表达wtARH1、FDXR或FDXR突变体的arh1Δ细胞经5-FOA处理后的生长情况。细胞在可发酵(YPD)或不可发酵(YPG)平板上生长。以1/10稀释步骤进行滴稀释生长试验,并在28°C下培养板3天。
(C)FDXR突变影响乌头酸酶活性。对表达野生型FDXR(wt)或突变型Arg306Cys和Leu215Val的arh1Δ细胞的粗酵母抽提物进行乌头酸酶分析。将细胞培养至对数中期,制备总粗提物并分析乌头酸酶活性。在240 nm处,在3600 M−1×cm−1的摩尔吸收下,用分光光度法监测顺乌头酸的消耗情况。
![54eea5d347d29266b97f7d91aad945ad.png](https://i-blog.csdnimg.cn/blog_migrate/7ab3bad52becc3f6b978bbba17455739.jpeg)
总之,研究证明了FDXR中的双等位基因突变会导致感觉神经病变,进一步证实了铁硫簇在听觉神经元功能中的关键作用。
====================
病例述评
关注迟发遗传性听力损失
发病率
英国学者Watkin和BaldwinloJ对35668例接受了新生儿听力筛查的儿童跟踪至小学一年级,发现各种程度听力损失的患病率由出生时的 0.252%增长至0.364%,其中 0.025%-0.056% 属于迟发性听力损失。国内局部地区的研究发现,在无明显症状的学龄前儿童(3~6岁)中,迟发性听力损失的发病率高达0.017%-0.077% 。也就是说,每一万个儿童中,就会有2-7个儿童出现迟发性耳聋。
遗传因素
SLC26A4:基因突变可以引起大前庭导水管扩大
线粒体12SrRNA基因 m.1555A>G和m.1494C>T是导致母系遗传药物性听力损失的热点突变。药物性耳聋也是儿童迟发性听力损失的一个原因。
GJB2:虽然大部分GJB2基因突变所致听力损失为先天性 ,但研究证实 ,少数也可表现为迟发性、渐进性。目前 ,关于GJB2基因突变所致迟发性听力损失的报道,多见于P.V37I位点的突变;c.35delG及 e.235delC位点突变也见报道。
其他基因 :除上述常见基因突变外 ,在迟发性听力损失家系或散发病例中还发现常染色体显性遗传基因,如 COCH、MYH9等少见基因和综合征性听力损失相关基因突变。本例发现FDXR基因突变丰富了迟发遗传性聋的基因研究成果。
建议
欧美等发达国家,将儿童听力筛查的年龄延伸至学龄儿童。英国入学听力筛查按 1、2、3、5和7岁年龄段进行 (即周期性儿童听力筛查 )美国《儿童听力筛查指南》将儿童听力筛查年龄规定为 6个月至高中生,强调至少应该筛查学龄前、幼儿园和 1、3、5、7或9年级学生,对于高年级学生应当注意高频听力损失的筛查和保健指导。
我国现在还未有儿童听力筛查的机制,建议对存在有迟发性听力损失的高危因素的儿童,在新生儿听力筛查通过后定期检测复查孩子的听力情况。由于还有将近三分之一的儿童迟发性耳聋原因未明,因此,对未存在有听力损失高危因素的儿童,家长也需要警惕迟发性耳聋的发生。一旦出现听力损失和言语发育迟缓的表现,需要尽早检查确诊,及时治疗或进行听觉干预。