大连医保基础知识 学习笔记

关于医院

[Q&A] 关于医院分 一二三级？

医院等级指的是按《医院分级管理标准》划分的医院等级。分为 一、二、三级；每级又分为 甲，乙、丙三等，其中三级医院增 设特等，共分 三级十等。

分级	作用域	主要功能	要求
一级医院	直接向一定人口的社区提供预防，医疗、保健、康复服务的基层医院、卫生院。	在社区管理多发病常见病现症病人并对疑难重症做好正确转诊，协助高层次医院搞好中间或院后服务，合理分流病人。	病床数在100张以内，包括100张。
二级医院	跨几个社区提供医疗卫生服务的地区性医院，是地区性医疗预防的技术中心。	参与指导对高危人群的监测，接受一级转诊，对一级医院进行业务技术指导，并能进行一定程度的教学和科研。	病床数在101张–500张之间。
三级医院	跨地区、省、市以及向全国范围提供医疗卫生服务的医院，是具有全面医疗、教学、科研能力的医疗预防技术中心。	提供专科的医疗服务，解决危重疑难病症，接受二级转诊，对下级医院进行业务技术指导和培训人才；完成培养各种高级医疗专业人才的教学和承担省以上科研项目的任务；参与和指导一、二级预防工作。	病床数在501张以上。

参考：医学百科

[Q&A] 关于医院分 甲乙丙等？

实行1000分制，医院等级不搞终身制，实行动态管理。

等级	解释
甲等医院	综合考核结果900分及以上
乙等医院	综合考核结果750-899分
丙等医院	综合考核结果749分及以下

参考：三级甲等医院

[Q&A] 关于医院分 三等十级？

三等十级	具象化
三级 特等	中国目前没有
三级 甲等	省会城市大型综合医院
三级 乙等	省会城市大型综合医院
三级 丙等	省会城市大型综合医院
二级 甲等	县镇医院
二级 乙等	县镇医院
二级 丙等	县镇医院
一级 甲等；实际执行中，一级医院没有甲乙丙的区分，统一叫一级医院；	社区医院
一级 乙等；实际执行中，一级医院没有甲乙丙的区分，统一叫一级医院；	社区医院
一级 丙等；实际执行中，一级医院没有甲乙丙的区分，统一叫一级医院；	社区医院

参考：医学百科

[Q&A] 公立医院 和 私立医院‍(民营医院)区别？

名称	解释
公立医院	国营医院、国家出钱办的医院，可以理解成国家的医院。
私立医院‍（民营医院）	非政府公办的，可以理解成私人性质的医院。

[Q&A] 专科医院 和 综合医院 区别？

名称	解释
专科医院	只做一个或几个科目的医院，专攻某种病专门而设的医院。
综合医院	各种法定疾病的病人都可接收。

[Q&A] 医保定点医院 和 非医保定点医院 区别？

名称	解释
医保定点医院	具有医保报销资格的医疗机构，凭医保卡就医可报销一定额度的医疗费用。
非医保定点医院	不具备医保报销资格，不能通过医保卡进行报销。

[Q&A] 社区医院 和 社区卫生服务中心 有什么区别？

名称	侧重点
社区卫生服务中心	注重预防保健和健康教育
社区医院	社区医院是社区卫生服务中心的升级版，具有更全面的医疗服务功能。

[Q&A] 查询 医院资质

丁香园-医院汇-https://y.dxy.cn/hospital/

大连家庭医生升级服务包服务

[Q&A] 大连家庭医生 服务内容？

梗概	服务项
1、健康信息的收集与管理	收集基本信息及既往病史、近期就诊信息等动态健康信息，完善健康档案。
2、健康知识的传递与咨询	普及健康知识，指导处理健康应急事件，指导其定期清理家庭药箱及合理用药。
3、健康行为的干预与指导	促进其维护与改善自身健康，对其实施健康管理风险评估，对亚健康状态及不良生活行为采取针对性干预措施。
4、初诊与分诊	为其提供基本诊疗和护理服务。提供区域内各医学专科的转介、分诊服务，并建立会诊通道。
5、更高门诊报销比例	在签约的医疗机构就诊的人员，报销比例再提高5/10个百分点 。

参考：
大连家庭医生签约服务个性包有哪些
大连家庭医生签约是什么意思

[Q&A] 家庭医生团队组成人员有哪些？

每个家庭医生团队至少配备 1名家庭医生、 1名护理人员，也可根据居民健康需求和签约服务内容选配成员，如公共卫生医师（含助理公共卫生医师）、专科医师、药师、健康管理师、中医保健调理师、心理治疗师或心理咨询师、康复治疗师等。
参考：大连家庭医生团队组成人员有哪些

[Q&A] 医保 家庭医生 报销比例？

类型	医疗机构级别	医保报销比例	退休人员	签约大连家庭医生	最高报销比例
职工医保门诊	一级医院 和 基层医疗机构	70%	+5%	+10%（在签约医疗机构就诊）	=85%
职工医保门诊	二级医院	60%	+5%	+10%（在签约医疗机构就诊）	=75%
职工医保门诊	三级医院	50%	+5%	+10%（在签约医疗机构就诊）	=65%
居民医保门诊	一级医院 和 基层医疗机构	60%	-	+5%（在签约医疗机构就诊）	=65%
居民医保门诊	二级医院	55%	-	+5%（在签约医疗机构就诊）	=60%
居民医保门诊	三级医院	50%	-	+5%（在签约医疗机构就诊）	=55%

参考：
大连家庭医生签约是什么意思
大连职工医保家庭医生报销比例

[Q&A] 为啥基层医疗机构报销比例高？

医院级别越高，起付线越高，在低等级的医院，起付线也低。报销比例是越在基层医疗机构报销比例越高。 主要目的 就是为了引导参保患者常见病、小病在基层诊治，疑难重症再去上级医院。一方面可以减少个人不必要的医疗支出，同时避免基金浪费。另一方面是也是促进分级诊疗，合理利用各级医疗资源，缓解基层医疗机构"门可罗雀"，而大医院却"人满为患"、"一号难求"的问题。
参考：市医保局开直播教市民读懂“住院账单”

[Q&A] 签约条件是什么？

大连家庭医生签约服务的对象为 辖区内居住半年以上的常住城乡居民，签约重点人群是老年人、儿童、孕产妇、残疾人及高血压、糖尿病、结核病、严重精神障碍等慢性病患者。
参考：大连家庭医生签约条件是什么

[Q&A] 以个人还是以家庭为单位？可以跨村办理吗？能签多个吗？

大连家庭医生签约 以个人为单位，签约可前往就近 基层医疗机构 签约，签约只能选择 1个家庭医生或家庭医生团队签约。签约费用个人支付 20元，签约有效期为 1年，服务关系稳定也可签订 2年、3年有效期的服务协议，有效期满后可选择 续签。一般不允许跨区县签约家庭医生，但是可在县（区）域内跨村（社区）、乡镇（街道）签约。家庭医生签约仅支持基本医疗机构，二级、三级医院暂无该服务。
参考：
大连家庭医生签约以个人还是以家庭为单位？
大连家庭医生签约只能签一年吗?
大连家庭医生签约对象有哪些?
大连家庭医生签约可以多签几个吗?

[Q&A] 签约地点电话汇总

参考：大连家庭医生签约地点电话汇总（12区县市）

序号	区市县	基层机构名称	地址	咨询电话
78	高新区	高新区七贤岭社区卫生服务中心	高新区高能街27号	39677777
115	金普新区	大连经济技术开发区金石滩街道社区卫生服务中心	大连金石滩国家旅游业度假区青石路99号	87902617 / 62623478

[Q&A] 如何签约 大连家庭医生？

签约可前往就近基层医疗机构签约即可，一般 周六日 也可签约。
参考：
大连家庭医生签约流程
大连家庭医生签约周六日可以签吗

[Q&A] 签约需要什么资料？

参保居民，提供 身份证 或 社保卡。常住非参保居民，提供 身份证 或 户口薄。
参考：大连家庭医生签约需要什么资料

[Q&A] 签约可以代签吗？

一般是可以的，代签人需持委托人的身份证、委托书及代签人本人身份证帮忙代签，具体要以提供服务的社区医院答复为准。
参考：大连家庭医生签约可以代签吗？

大连职工医保个人账户家庭共济

[Q&A] 什么是 个人账户家庭共济？

医保个人账户的局限性，家庭成员间不能共济使用，有病的不够用，没病的用不着。大连市于2023年1月1日启动实施，推动职工医保门诊保障由 个人积累模式向社会 互助共济模式转变。大连市职工医保参保人员的 个人账户可以给 父母、配偶、子女共济使用。
参考：
大连职工医保个人账户家庭共济怎么办理
什么是个人账户家庭共济？
访谈主题：职工基本医疗保险门诊统筹政策解读

[Q&A] 如何办理 个人账户家庭共济

微信 → 大连市医保局” 公众号 → 服务大厅 → “我要办” → “共济账户”
微信 → 大连市医疗保障局” 公众号 → 服务大厅 → 首页 → “我要办” → “共济账户”
参考：
大连职工医保个人账户家庭共济怎么办理
如何在线查询共济支付信息？

[Q&A] 个人账户家庭共济 需满足以下条件

1、授权人和使用人均须是 我市 基本医疗保险参保人员。辽宁2024年内实现省内异地家庭共济。
2、授权人和使用人为配偶、父母、子女关系，具体人数限制为 父亲1人、母亲1人、配偶1人、子女3人。
3、进行个人个人账户家庭共济 授权操作。
参考
大连职工医保个人账户家庭共济怎么办理
什么是个人账户家庭共济？
医保个人账户共济给省内异地的家人，23省份已实现，有没有你的家乡？

[Q&A] 个人账户家庭共济 扣钱规则

扣费规则	白话文
优先使用看病人本人个人账户资金	先用看病人自己的账户余额
然后再使用绑定人个人账户资金	看病人自己账户钱不够，就扣绑定人的个人账户余额
与多人绑定的，优先使用个人账户余额最多人员的个人账户资金	绑定多人时，谁钱多先扣谁
一次只能使用一个绑定人的个人账户资金	如该共济人的个人账户余额不足以支付本次结算，则参保人无法实现共济结算，系统不会从多个共济人账户中“凑钱”结算，这个时候就需要使用其他方式继续结算。

参考：
大连职工医保个人账户家庭共济怎么办理
如何正确绑定医保个人账户家庭共济？

[Q&A] 个人账户家庭共济 使用范围

1.、 个人账户资金可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用。 即：可用于看病
2、 以及在定点零售药店购买具有国家医保标准编码的药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。 即：可用于买药和医用耗材
3、 个人账户可用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险、长期护理保险、商业补充医疗保险等个人缴费。 即：可用于保险交费
4、 个人账户不得用于公共卫生费用（国家政策允许的除外）、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。 即：健身，养生等保健类消费型不允许使用

[Q&A] 共济账户 和 亲情账户 区别

亲情账户	共济账户
是帮助家人展示医保码，花的是家人的医保额度，与绑定人的个人账户无关	是把绑定人的医保个人账户额度共济给家人，花绑定人的钱帮家人“买单”。
如李明带孩子看病，忘记了带孩子的医保卡，就可以通过手机，将孩子加入自己的亲情账户，亲情账户内会自动生成孩子自己的医保码，帮孩子扫码就医。	开通医保个人账户共济后，父母、配偶、子女都可以使用这一共济账户的余额，支付看病买药时产生的费用。

参考：如何正确绑定医保个人账户家庭共济？

[Q&A] 办理家庭共济后，就医购药该用谁的医保卡？

任何情况下医保卡只能本人使用。家庭共济政策 “共济”的是账户的钱，而非医保卡本身，卡不能共用。参保人要用自己的医保卡看病就医。
参考：医保卡里的钱能给家人用吗？

[Q&A] 不使用本人医保卡就诊会有什么后果？

视为“冒名就医”，轻则暂停医疗费用联网结算，重则构成违法犯罪。
参考：医保卡里的钱能给家人用吗？

[Q&A] 家里老人，子女可为行动不便的老人代买药吗？

在老人行动不便等特殊情况下，子女可以代为购药。但在购药时需要使用服药者本人的医保卡，并出示委托人和受托人的身份证明。
参考：医保卡里的钱能给家人用吗？

大连医保缴费报销比例

[Q&A] 大连市医保缴费标准 职工医保

单位职工按个人缴费工资基数。单位医保费率为6%左右，部分地区达到8%，职工个人费率为2%左右。
参考：大连市 关于公布我市职工基本医疗保险和生育保险缴费基数核定标准的通知（2024年1月1日起）

[Q&A] 个人缴费工资基数 怎么确定？

按照有关规定：
1、职工本人要以 上一年度本人月平均工资为个人缴费工资基数；
2、本人月平均工资低于 当地职工平均工资60%的，按当地职工月平均工资的 60%缴费（下限）；
3、本人月平均工资超过 当地职工平均工资300%的，按当地职工月平均工资的 300%缴费（上限）。
PS： 职工养老保险缴费基数上下限，是按照 全省全口径城镇单位就业人员平均工资确定。
PS： 职工医疗保险缴费基数上下限，是按照 全市全口径城镇单位就业人员平均工资确定；有些地区也按照 全省全口径城镇单位就业人员平均工资确定。
参考：社保基数/社会平均工资按哪个计算？

[Q&A] 当地职工平均工资 怎么确定？

国务院办公厅《关于印发降低社会保险费率综合方案的通知》（ 2019年）规定：各省应以本省 城镇非私营单位就业人员平均工资和 城镇私营单位就业人员平均工资 加权计算的 全口径城镇单位就业人员平均工资，核定社保个人缴费基数上下限。所以社保业务中常说的 “社会平均工资”，在2019年之前一般是指“当地城镇（非私营）单位在岗职工平均工资”；2019年之后，一般是指“当地全口径城镇单位就业人员平均工资”。
国家统计局一般会在 5月份公布上年度的 全国平均工资； 6月份之后， 各省市会陆续公布当地 上年度平均工资及本 年度社保缴费基数、社保待遇基数。
参考：社保基数/社会平均工资按哪个计算？

[Q&A] 为什么不说“全部”，要说“全口径”？
“全部”偏口语化。公文里用“全体”更多一些。指统计学概念的时候用“全口径”这个概念。
参考：为什么不说“全部”，要说“全口径”?

[Q&A] 加班工资可以计入社保缴费基数吗？

可以的。按政策规定企业各项社会保险费的缴费基数 按职工个人上月工资总额或 上一年月平均工资确定， 工资总额包括工资、奖金、津贴、补贴、加班加点工资、特殊情况下支付的工资等。
参考：加班工资可以计入社保缴费基数吗？

[Q&A] 大连市医保缴费标准 灵活就业

自2024年1月1日起，我市灵活就业人员的缴费基数为7827元。2024年我市灵活就业人员基本医疗保险缴费比例为5.8%，大额医疗费用补助缴费比例为0.25%。

参考：
2024年大连市灵活就业人员医疗保险费缴费指南（缴费标准、缴费渠道）

[Q&A] 大连市医保缴费标准 城乡居民

交费档位	2025年度	2024年度(2023/10/16-2023/12/25)	2023年度(2022/11/01-2023/12/25)
成年居民		440元	440元
未成年居民/大学生		380元	350元

参考：
大连市 2024年城乡居民医保缴费政策（参保方式、缴费标准、医保待遇政策、报销比例标准）
大连市 2024年城乡居民医保缴费通知、缴费标准、手机微信缴费入口
大连市 2023年城乡居民医保缴费通知、缴费标准、手机微信缴费入口

[Q&A] 居民医保 职工医保 区别

区别点	居民医保	职工医保
财政补助不同	财政补助+个人缴费	正常情况下没有财政补助
个人账户不同	个人账户会按月入账，可用于购药、门诊看病	没有个人账户，只能由统筹基金报销
报销标准不同	比职工医保少一些	比居民医保高一些
退休待遇不同	交1年，保1年，不管多大年都需要每年缴费。年底前缴纳保费，次年才能享受医保报销待遇	交满规定年限，并办理退休后，就不再缴费，终身享受职工医保待遇

参考：居民医保缴费400元，职工医保缴费高达7000元，差别这么大？

[Q&A] 如何缴纳 大连医保？

职工医保：单位给办理
城乡居民：微信 → 大连市自然人社保缴费 小程序 → 首页 → 城乡居民医疗保险
灵活就业：微信 → 大连市自然人社保缴费 小程序 → 首页 → 灵活就业医疗保险

[Q&A] 大连市医保 报销指南？

门诊报销流程：
参保人员在门诊统筹定点单位就诊时，医疗费用实行直接结算，参保人员负担的医疗费用个人支付，应由门诊统筹基金支付部分医疗机构直接结算。
住院报销流程：
参保人员凭身份证和医生入院安排，先缴纳住院押金住院。出院时，到医院住院收费处办理出院费用结算。然后将住院单据、收费单据、参保的医保卡和身份证，到设立在医院的医保办进行现场结算。
参考：大连市医疗保险报销指南-240808

[Q&A] 门诊待遇 & 住院待遇 怎么查？

微信 → 大连市医保局 公众号 → 服务大厅 → 首页 → 我要查 → 门诊待遇
微信 → 大连市医保局 公众号 → 服务大厅 → 首页 → 我要查 → 住院待遇
微信 → 大连市医保局 公众号 → 服务大厅 → 首页 → 我要查 → 定点医疗机构
微信 → 大连市医保局 公众号 → 服务大厅 → 首页 → 我要查 → 定点零售药店
微信 → 大连市医保局 公众号 → 服务大厅 → 首页 → 我要查 → 异地就医须知
微信 → 大连市医保局 公众号 → 服务大厅 → 首页 → 我要查 → 门诊待遇 → 门诊慢特病检诊标准
微信 → 大连市医保局 公众号 → 服务大厅 → 首页 → 我要查 → …等
注意： 微信有 大连市医保局 和 大连市医疗保障局 这2个公众号，登录以后感觉是同一个平台。

门诊-困难群众医疗 救助待遇-20230808

门诊-城乡居民 两病待遇-20230809

门诊-居民医保-20240102

门诊-职工医保-20240102

[Q&A] 年度报销限额 啥意思？
大连地区职工医保参保人员在1年内普通门诊医疗费用的最高报销限额。职工医保统筹基金年度支付限额为12000元。即一年内普通门诊医疗费用的最高报销限额为12000元。

住院-居民医保-大连本地医院或异地安置医院-20240223

住院-居民医保-异地临时就医-20231107

住院-居民医保-居民大病保险待遇-20240321

门诊-职工医保-大连本地医院或异地安置医院-20231107

门诊-职工医保-异地临时就医-20231107

门诊-职工医保-职工大额医疗费用补助待遇-20240321

医保常见问题

[Q&A] 医保电子凭证 和 社会保障卡 关系

医保电子凭证又叫 医保码和 实体社保卡，他们 同等效力!!。医保电子凭证在 线上和 线下均可使用，解决了过去参保人实体卡携带不便、挂失补办困难等问题，看病购药时，通过医保码扫码缴费，简单快捷。
医保电子凭证： 脱卡结算；社会保障卡： 持卡结算。
参考：
7个问题，把“医保电子凭证”讲明白
医保电子凭证常见问题及解决办法
如何使用医保电子凭证？

[Q&A] 如何申领医 保电子凭证？

国家医保服务平台App → 首页 → 医保电子凭证
微信 → 医保电子凭证 公众号 → 医保电子凭证
微信 → 我的医保 公众号 → 医保凭证
微信 → 我的医保凭证 小程序 → 医保凭证
微信 → 我的 → 卡包 → 票证 → 医保电子凭证
微信 → 我 → 服务 → 医疗健康 → 医保码
支付宝 → 健康服务 → 医保码
支付宝 → 我的小程序 → 国家医保服务平台 → 医保电子凭证
招商银行 → 我的 → 卡券 → 卡证 → 医保电子凭证
参考：7个问题，把“医保电子凭证”讲明白

[Q&A] 大连市医保迎来“刷脸”时代

医保“刷脸付”设备中搭建了“大连医保自助服务驿站”功能，不仅能实现“刷脸付”还能实现“刷脸办”，参保人“刷脸”即可查询医保药品目录、门诊与住院待遇、个人缴费情况、账户使用情况等常用医保信息，还可以办理医保关系转入、共济账户绑定与解绑等常用医保业务。计划于9月末完成500余家试点医药机构的设备上线使用。
参考：我市医保迎来“刷脸”时代

[Q&A] 药店买药 能报销吗？

《关于进一步做好定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知》规定参保人员凭 定点医药机构处方在 定点零售药店购买 医保目录内药品发生的费用可由统筹基金按规定支付。定点零售药与本统筹地区定点基层医疗机构 相同医保待遇政策。定点零售药店根据参保人员需要可提供配送服务， 配送费用不纳入医保支付范围。
《通知》3要求
1、加强药品价格协同，既要尊重市场机制又要坚持好承担好定点属性。
2、加强处方流传管理，依托 全国统一的医保信息平台，实现定点医疗机构 电子处方顺畅流转到定点零售药店；
3、加强基金监管，严厉打击定点零售药店 欺诈骗保等违法违规行为。
参考：定点零售药店如何申请开通门诊统筹服务？

[Q&A] 如何查 定点医疗机构 电子处方

微信 → 大连市医保局 公众号 → 服务大厅 → 首页 → 我要查 → 个人医保查询 → 电子处方

[Q&A] 什么是 定点医疗机构 和 医保双通道？

简单来说 “双通道”就是指两种 买药途径—— 定点医院和 定点药店，医保也将其统称为 定点医药机构。
医保部门通过“双通道”，保障患者 能够买到 已纳入医保的 谈判药 ，与此同时，保障患者在定点医药机构购买谈判药品时能 享受医保报销 待遇，且报销政策一致。
统一支付政策：
国家统一了医院和药店购买“双通道”谈判药的支付政策。所以将药店纳入“双通道”，就保证了患者通过两种途径购买药品时 个人花费一致。
具体流程如下：
由医师开具“双通道”药品 外配处方，并在 “双通道”试点药店购药发生的费用，计入其当次住院费用，并按规定享受待遇。医保经办机构在结算时，将参保人支付给试点医疗机构的“双通道”药品费用扣除，并支付给“双通道”药店。
参考：双通道药店的意义

[Q&A] 如何查询 定点医疗机构 & 定点零售药店

支付宝 → 定点医疗机构（国务院办公厅政府办公室出品的）
支付宝 → 国家医保服务平台 → 定点医疗机构
微信 → 大连市医保局 公众号 → 服务大厅 → 首页 → 我要查
国家医保服务平台app→ 定点医疗机构 & 定点零售药店

[Q&A] 定点机构药品价格 价比三家？

在 大连医保局微信公众号开通 “定点机构药品价格”查询服务，将来市民通过输入药品名称就可以查询附近的门诊统筹定点医疗机构药品价格的相关信息，鼓励市民“价比三家”，促使价格高的门诊统筹定点医疗机构主动降低药价。
参考：访谈主题：职工基本医疗保险门诊统筹政策解读

[Q&A] 什么是 三大目录？

学名	俗称	举例
基本医疗保险药品目录	医保药品目录	（中药、西药各种药）药品分为甲、乙两类
诊疗项目目录	诊疗项目目录	（检查费、手术费们）
医疗服务设施目录	医用耗材目录	（床位费之类）

参保人员在定点医院发生的符合三大目录的相关医疗费用，医疗保险基金按照规定给予支付。
参考：
医保能够报销哪些费用？哪些医疗费用医保不能报销？报销费用到底是怎么算出来的？-2023-04-11
医保能报多少钱？起付线、封顶线、报销比例、医保报销计算公式，举例计算-2022-05-12
医保能够报销哪些费用？什么是医保“三大目录”？甲类药品、乙类药品？-2022-05-11-国家医疗保障局

[Q&A] 甲乙丙类药品 是什么意思？

甲类药品	乙类药品	丙类药品
临床治疗 必需、使用广泛、疗效好，同类药品中价格低的药品。	可供临床治疗 选择使用、疗效好，同类药品中比甲类药品价格高的药品。	除前面两类， 非临床必需、价格较高的药品。一般包括：保健品类、高档药、新研制的药、抗癌进口药等
国家统一制定，各地不得调整	由国家制定，各地区可适当调整，增减种数之和不超过国家制定的“乙类目录”药品总数的15%	不在甲类、乙类目录的都属于丙类
全额纳入报销范围	参保人先 承担部分费用， 剩余费用再按比例报销	基本医疗未覆盖，大部分地区都需个人自付
简单理解： 报销金额=药价×报销比例	简单理解：报销金额=（药价-药价×个人先行自付比例）×报销比例	简单理解：不报销
已达起付：价格10元，报销比例80%，报销金额=10元×80%=8元	已达起付：价格10元，先行自付比例10%，报销比例为80%，10元×10%=1元，报销金额=（10元-1元）×80%=7.2元	丙类药品费用1000元，全部自费

参考：
大连医保报销甲类乙类是什么意思
甲类药、乙类药、丙类药，有什么区别？医保报销哪种？
医保报销的甲类乙类药是什么？？

[Q&A] 如何查询药品是否在医保药品目录内，属于甲、乙哪类药品呢？

微信 → 大连市医保局 公众号 → 服务大厅 → 我要查 → 公共查询 → 药品目录 → 输入药名
参考：访谈主题：职工基本医疗保险门诊统筹政策解读

[Q&A] 什么是 集中带量采购药品？

以前各级医疗机构通常都是自己单独采购，采购量小，不具备和厂家的议价能力。同时，还存在经销商层层加价、医院收取回扣的现象。现在由国家政府部门出面，统一收集全国各级公立医疗机构医药用品的需求量，把这些零散的采购量“打包”后，以“团购”的方式直接向医药耗材生产厂家统一采购，相当于厂家直销。
参考：一文读懂药品集中带量采购

[Q&A] 如何查询 集中采购药品目录？

微信 → 大连市医保局 公众号 → 服务大厅 → 我要查 → 公共查询 → 集中采购药品目录
参考：访谈主题：职工基本医疗保险门诊统筹政策解读

[Q&A] 什么是 起付线、封顶线？

起付标准也称“起付线”，即市民口中说的“门槛费”。是指参保人员在享受医疗费用报销之前需要自己先行支付的费用额度。
最高支付限额也称“封顶线”，是指基本医疗保险基金支付参保人员医疗费用的上限。超出最高支付限额以上的医疗费用，基本医疗保险基金不再支付。
参考：医保能报多少钱？起付线、封顶线、报销比例、医保报销计算公式，举例计算-2022-05-12

[Q&A] 普通门诊起付线 如何设置的？
当地全口径城镇单位就业人员平均工资 的 1%确定年度起付线
参考：医保起付线，按次起算？还是按年累计？

[Q&A] 大连 住院起付线 如何设置的？
按照国家规定，最初起付线设定标准是按照职工年平均工资的 10% 左右确定。如果按照现在的标准来折算，起付线至少要在9000 元 左右，但考虑到参保人的费用负担，尽管社平工资在涨，我市的起付标准一直没有上调，在本地住院，起付线最高是 1200 元 。
参考：市医保局开直播教市民读懂“住院账单”

[Q&A] 医保报销为什么要设起付线？？
起付线主要是为了增强各方的费用意识，避免门诊挤住院、小病大治，减少基金浪费，把有限的医保基金花在刀刃上。
参考：市医保局开直播教市民读懂“住院账单”

[Q&A] 什么是 医保共负段？

报销分为三段	细则说明
个人账户段	支付优先使用个人账户资金
自负段	个人账户钱用光后的自费支付
统筹基金与个人共负段	触发医保报销

在 起付线 和 封顶线 这两条线之间的部分就是 共负段 ，共负段的费用是由统筹基金和个人共同承担，我们常说的 报销比例 ，就是在共负段当中医保承担的比例。
参考：市医保局开直播教市民读懂“住院账单”

[Q&A] 医保统筹、个人自付、个人自费、其他支付 有什么区别？

医疗总费用 = 医保统筹基金支付 + 个人账户支付（个人自费 + 个人自付）+ 其他支付

类型	解释
医保统筹支付	就是用医保统筹帐户里的钱，来支付参保人相关医疗费用，参保人员无需另外支付。即医保报销的部分
自付一	指的是在医保目录内的，报销比例之外的部分。包括 1. 医保 起付线以下的部分； 2. 医保 封顶线以上部分； 3. 共负段内超出报销比例、需要个人承担的部分；
自付二	有些药品、诊疗项目、耗材，在医保范围内，但 非100%报销，指的就是这部分医保报销比例以外的金额。比如乙类药。
个人自费	指的就是医保范围外的药品、项目，由参保人员 全额自费支付。比如丙类药。
其他支付	除医保统筹基金外，大病保险、退休互助、医疗救助等享受的待遇。

参考：“医保统筹”“个人自付”“个人自费”有什么区别？

[Q&A] 医保报销公式

算法1：可报销的维度来看

医保报销的钱=【（甲类药品的全部费用+乙类药品扣除自付部分+其他符合医保规定的费用）- 起付线】× 相应报销比例
参考：
访谈主题：职工基本医疗保险门诊统筹政策解读-2023年02月17日
医保能报多少钱？起付线、封顶线、报销比例、医保报销计算公式，举例计算-2022-05-12

在职职工小郭某次 社区医院 门诊就医	金额（标准为举例非真实标准）
医保目录范围内的诊疗等费用2000元	可报销：2000
甲类药品费用3000元	可报销：3000
乙类药品费用5000元，乙类药品的自付比例是10%	可报销：5000-5000×10%=4500
起付线是1800元，在社区医院就医其报销比例为90%	据公式：(2000+3000+4500-1800) × 90% = 6930 可报销
	起付线：1800
	个人自付2：5000×10%=500
	个人自付1：(2000+3000+4500-1800) × 10% = 770
	自己花费：1800+500+770=3070
总共花费：2000+3000+5000=10000	10000元医疗费用，报销6930，自己花费3070

算法2：总花费的维度来看

医保报销金额=（总医疗费用-目录外费用-超限价费用-乙类个人自付-起付线费用）× 报销比例
举个简单例子，没有职工大额保险、城乡居民大病保险和医疗救助的报销，如果符合条件，都会直接按政策计算出相应的报销金额。
参考：医保的报销比例是怎么回事？政策规定报销比例≠实际报销比例

项目	解释	金额
医疗费总额	住院发生的全部医疗费用总和	8938.08元
起付线	常说的门槛费	700元
全自费金额	医保目录外的费用，需要个人全额承担	471.03元
先行自付金额	就是乙类先行自付的费用，需要个人承担	215.27元
超限价自费费用	指部分药品、医用耗材和床位费等，医保基金实行限价支付，超出限价以上的部分全部由个人自付	1060.1元
统筹支付比例	根据所在医院等级和患者在职退休身份而定	90%
符合报销范围金额	8938.08(总费用)-471.03(自费)-215.27(先行自付)-1060.1(超限价)=7191.68元
统筹基金支出金额	（7191.68元【可报销金额】-700元【起付线】）× 90%【统筹比例】=5842.51元	5842.51元
个人支付金额	医保报销后，个人负担的费用：8938.08-5842.51=3095.57元	3095.57元

[Q&A] 如何 提高医保报销比例 小窍门？

小技巧	明细
小病优先考虑社区医院	社区医院 起付线更低、报销比例更高。
门诊特定病种	参保人员享受门特待遇须经定点医疗机构确诊，选定符合条件的定点医疗机构作为本人就诊医疗机构。通过审核确认后，参保人在该门诊治疗该病可以享受门诊特定病种医保报销待遇，报销待遇比普通门诊更高！特定病种有糖尿病、高血压、恶性肿瘤、冠心病、耐多药肺结核、类风湿关节炎等。
选择定点医院就医	很多城市，只有去定点医院才能报销。如果你在非急救和抢救的情况下，去非定点医院看病，医保就不予报销。
尽量使用医保药品目录内的药品	使用医保药品目录内的药品才能按规定报销。
异地就医记得先备案。	异地就医最好是先备案、后就医。办理异地就医备案，可享医保直接结算。

参考：
医保报销全攻略：哪些可以报销？哪些不能报销？什么情况可以报销多一点？2024-03-18
梅州医保带你一文了解门诊特定病种

[Q&A] 哪些情况医保不予报销？

1、除紧急救治和抢救外，到非医保定点医疗机构门诊或住院就医的，医保基金按规定不予支付。
2、除紧急救治和抢救外，参保人员未经转诊到非选定医疗机构门诊就医，医保基金按规定不予支付。
3、医保目录以外的相关医疗费用，医疗保险基金不予支付。
4、非疾病治疗项目属于基本医疗保险基金不予支付的范围，那么不管是体育健身、健康体检，还是养生保健，都不属于治疗范畴，所以不予支付。
5、在工作中发生事故，被认定为工伤的，由社会保险中的工伤保险予以报销，医保不再重复报销。
6、参保人员由第三方原因发生人身伤害而产生的医疗费用，应当由第三人承担，医保不予报销。
7、由一些政府的医疗卫生机构向全体居民提供的公益性的服务，主要是一些预防/控制疾病的服务，比如一类疫苗接种、传染病防治、健康教育等，这些基本是由国家来支付，所以医保就不报销了。
8、境外就医所产生的医疗费用，是不予报销的。根据《国家安全法》的规定，目前港澳台还属于境外。
参考：医保报销全攻略：哪些可以报销？哪些不能报销？什么情况可以报销多一点？2024-03-18

异地就医

[Q&A] 异地就医 具体流程是什么？

异地就医基本类型分为 住院、普通门诊、门诊慢特病，这三种类型的异地就医流程是统一的，共三步： 先备案、选定点、持卡码就医。
参考：异地就医的具体流程是什么？

[Q&A] 异地就医备案 有效期？

跨省异地长期居住人员办理登记备案后 备案长期有效；参保地可设置 变更或 取消备案的时限。
跨省临时外出就医人员备案有效期原则上 不少于6个月，有效期内可在就医地 多次就诊并享受跨省异地就医直接结算服务。
参考：异地就医备案后，多次就医还需要重新备案吗？

[Q&A] 异地药店 买药能不能报销？

需要满足如下条件
1、参保人所在参保地是否开通异地药店联网功能。
2、参保人也要看参保地政策是否需要做备案。
3、参保人需去就医地已开通异地联网结算服务的医保定点药店。
参考：在异地药店能不能买药？

[Q&A] 如何办理 异地就医备案？

综述： 大连医保2020年3月起依托 微信公众号“大连市医保局”开辟异地就医备案线上途径，并逐步将备案通道拓展到 “辽事通e大连”、国家医保平台、政务服务网、云闪付、支付宝及银行APP等，
例如1：微信 → 国家异地就医备案 小程序 → 异地就医备案申请（仅可为自己备案）
例如2： 国家医保服务平台App → 首页 → 异地备案 → 异地就医备案申请（可为自己+家人备案）
例如3：线下备案，可以在参保地的医保经办服务窗口进行备案，即时办结，立即生效；
参考：大连市医疗保险异地就医政策解读

[Q&A] 如何查询 异地联网定点医药机构？

国家医保服务平台app→ 首页 → 在线办理 → 异地备案 → 查询服务 → 统筹区开通情况查询
国家医保服务平台app→ 首页 → 在线办理 → 异地备案 → 查询服务 → 异地联网定点医药机构查询 → 定点医疗机构
国家医保服务平台app→ 首页 → 在线办理 → 异地备案 → 查询服务 → 异地联网定点医药机构查询 → 定点零售药店

[Q&A] 异地就医备案后 影响参保地就医报销吗？

不影响。按照相关规定，跨省异地就医参保人员在备案地和参保地可 双向结算医保就医费用。在备案有效期内，确定需要回参保地就医的， 无需取消现有异地备案，即可在参保地进行医保就医 直接结算，并且在参保地享受的医保报销待遇与备案前一样。
参考：异地就医备案后回参保地就医，还能享受医保报销待遇吗？

[Q&A] 大连市医保 异地医保 特色？

特色1、 “转外就医免申即享”。
大连医保从2022年7月开通异地就医“免申即享”，参保人想 转诊到异地看病的， 不需要通过医院办理转诊， 也不需要提前申报异地就医，只要在参加联网结算的定点医院 刷社保卡或者 医保码，大连医保就 自动为您 办理转外就医 备案，出院结算时可自动按 临时异地就医待遇直接报销，享受与大连相同的医保住院待遇。（注意： 临时异地就医不享受普通门诊统筹待遇，即普通门诊、急诊不予报销）
参考：
大连市医疗保险异地就医政策解读
大连市医保：外出旅游，异地医保报销怎么办？临时异地就医自动备案
大连市 大学生医保指南：放假期间在老家住院，医保如何报销？

特色2、 “异地安置两城一家”
大连参保人 长期在 异地工作、居住的，可提供相应的材料，申请异地安置，异地安置人员享受“两城一家”待遇，即在安置地和大连两地都 享受本地就医待遇（ 异地安置人员在安置地可享受与大连同等的 门诊和 住院报销待遇）；如果居住地和工作地发生变更的，半年后可提供材料申请变更安置地。
申请材料：
在职职工：劳动合同+单位开具的外派证明；
退休职工：异地的户口+居住证/房证 或 子女/配偶的异地户口/房证
灵活就业：大连户口+异地居住证；
城镇居民：大连户口+异地居住证。
在哪申请：
线下途径：大连医保所有服务大厅的业务窗口都能受理，全域通办，即时办结；
线上途径：微信公众号“大连市医保局”的网上服务大厅进行受理，一个工作日内办结。
参考：
大连市医疗保险异地就医政策解读
热问快答丨异地门诊能报销吗？

特色3、 “大学生住院全国联网同城待遇”。
大连的大学生参保人在境内的联网医院 住院都能直接结算，享受大连本地待遇。
参考：大连市医疗保险异地就医政策解读

退休

[Q&A] 临近退休注意事项

每年7月，我市职工医保缴费基数均会有所上调，届时参保人在办理医保退休时，如果缴费年限不足 需要趸缴，趸缴基数也会随之上调。因此，大保在此提醒，已到法定退休年龄，尚未办理医保退休的职工参保人，尤其是灵活就业人员，尽量在 6月底前申请办理医保退休哦！
参考：大连医保提醒：每年七月医保缴费基数上调，尽量在6月底前申请办理医保退休！

[Q&A] 大连医保退休 条件？

满足职工医保累计缴费年限：
男满30年、且在我市实际缴纳职工医保 满10年；
女满25年，且在我市实际缴纳职工医保 满10年。
参考：
大连医保：女性灵活就业人员医保缴费满25年，可以停缴吗？医保最低要交多少年？
大连市 灵活就业医保缴纳多少年，到退休年龄时可以办理医保退休？

Q&A

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