cas无法使用_CAS手术是否一定要使用栓塞保护装置？

对于接受颈动脉支架植入术(CAS)治疗的颈动脉狭窄患者，是否一定要使用栓塞保护装置？2018年12月4日，Luca Garriboli博士等在Journal of Endovascular Therapy杂志网上发表了一篇名为“Carotid Artery Stenting Without Embolic Protection Device”^[1]的单中心经验分享，该研究中的特定患者人群，在未使用栓塞保护装置(EPDs)的情况下接收了CAS，并取得了较好的临床结果。对此，Charan Yerasi博士和Richard R. Heuser博士提出了反对意见，并于2019年5月20日发表在同一杂志上^[2]。

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单中心经验

原文研究者对2015年5月～2018年5月，77例(平均年龄77岁；60名男性)未使用任何栓塞保护装置的CAS患者进行了深入研究。47例(61%)患者为原发性颈内动脉(ICA)狭窄，因手术风险高所以不能接受颈动脉内膜切除术(CEA)；其余30例(39%)患者为CEA术后再狭窄(n＝26)或CEA外翻后远端ICA皮瓣(n＝4)，ICA平均狭窄为82%。所有手术均由股动脉入路进行。64例患者采用前和／或后扩张。主要结果是手术期间和30天内发生的主要并发症(死亡、中风或心肌梗死)；次要结果是随访中再狭窄的发生率。

研究结果显：CAS手术过程中，无相关心动过缓发生。术后30天内，卒中、死亡或心肌梗死的总发生率为1.3%。唯一发生卒中的患者，在2个月后完全康复。长达3年(平均24±18个月)的随访过程中，没有记录到进一步的神经系统事件。1例(1.3%)患者6个月后发生＞70%的再狭窄；病变扩大，达到最佳血管造影结果。

研究者认为根据这一系列的研究，对于原发性颈动脉狭窄或外科术后再狭窄患者，在不使用保护装置的情况下，腔内治疗可以获得满意的安全性和有效性结果。选择在不使用EPDs的情况下进行CAS，应基于合适的患者解剖结构和特定的临床参数，采用个体化方法，以尽量减少神经并发症的发生。

CAS手术不一定要使用栓塞保护装置

Charan Yerasi博士和Richard R. Heuser博士在阅读了Luca Garriboli博士等发表的这篇文章后，提出了不同意见。在原研究中，描述了77例患者在没有任何栓塞保护装置的情况下，接受CAS的经验。有1例严重卒中和1例短暂性脑缺血发作。30天内卒中、死亡或心肌梗死的总发生率为1.3%。

反对者表示，栓塞性卒中是CAS的主要风险之一。先前的研究表明^[3][4]，EPDs可显著降低CAS围手术期卒中风险。虽然，反对者也同意研究者的观点，即EPDs的使用会因血管痉挛、血管壁不完全贴合以及通过致密病变而导致卒中风险增加，但在CAS中栓塞保护置入困难时，仍然有其他可以替代的方法。

近端EPDs(如Mo.Ma装置^[5])已被证明在穿过病变前提供保护。该装置通过近端球囊阻塞颈总动脉和颈外动脉，造成ICA无血流情况。Texakalidis等学者通过最近的荟萃分析^[6]显示，与远端过滤器相比，近端栓塞保护可显著减少缺血性病变。在无法使用近端或远端EPD的情况下，可以使用导管吸引技术(“Suck-U-Surge”)，即在使用球囊／支架时，将一个大注射器连接到导管上，以此来创建流动逆转／碎片吸引^[7]。经桡动脉途径的CAS，特别是在右ICA或牛的左ICA介入治疗中，也减少导管与主动脉弓的接触，从而降低卒中风险^[8]。

新的EPD技术和支架将进一步改善CAS的安全性。经验丰富的操作人员在使用EPD时，要仔细注意患者和病变的选择以及手术细节，以确保接受CAS的患者获得最佳结果。

参考文献

[1] Garriboli L, Pruner G, Miccoli T, et al. Carotid Artery Stenting Without Embolic Protection Device: A Single-Center Experience. Journal of Endovascular Therapy, 2019, 26(1):121-127. doi: 10.1177/1526602818816656. 

[2] Charan Yerasi, Richard R. Heuser. You Can but Should You? Alternatives When Embolic Protection Is Difficult in Carotid Stenting. Journal of Endovascular Therapy, 2019, 26(3): 425. doi: 10.1177/1526602819844800. 

[3] Barbato JE, Dillavou E, Horowitz MB, et al. A randomized trial of carotid artery stenting with and without cerebral protection. J Vasc Surg, 2008,47:760–765.

[4] Cho YD, Kim SE, Lim JW, et al. Protected versus unprotected carotid artery stenting: meta-analysis of the current literature. J Korean Neurosurg Soc, 2018,61:458–466.

[5] Montorsi P, Galli S, Ravagnani PM, et al. Carotid artery stenting with proximal embolic protection via a transradial or transbrachial approach: pushing the boundaries of the technique while maintaining safety and efficacy. J Endovasc Ther, 2016,23:549–560.

[6] Texakalidis P, Letsos A, Kokkinidis DG, et al. Proximal embolic protection versus distal filter protection versus combined protection in carotid artery stenting: A systematic review and meta-analysis. Cardiovasc Revasc Med, 2018,19(5 Pt A):545–552.

[7] Patel NJ, Mhatre AU, Heuser RR. Suck-U-Surge: Another alternative for embolic protection. JACC Cardiovasc Interv, 2018,11:2546–2547.

[8] Montorsi P, Galli S, Ravagnani PM, et al. Carotid artery stenting in patients with left ICA stenosis and bovine aortic arch: a single-center experience in 60 consecutive patients treated via the right radial or brachial approach. J Endovasc Ther, 2014,21:127–136.