前牙正常覆盖是多少_个性化舌侧矫治器的前牙转矩控制技巧——赵志河教授

正畸治疗过程中前牙转矩的控制具有重要意义，不仅影响前牙区美观，也会影响后牙咬合关系，前牙转矩控制的方案设计是许多正畸医生临床操作的疑难和困惑所在。使用个性化舌侧矫治器时，由于受力点位于牙体阻抗中心的舌侧，更容易发生前牙舌倾。在2020年西部国际口腔展学术会议上，四川大学华西口腔医院赵志河教授针对正畸操作中的两个关键技术——个性化舌侧矫治器和无托槽隐形矫治器，探讨了前牙转矩的控制设计技巧，本期《今日口腔》将与大家共同分享学习其中关于“个性化舌侧矫治器”的重点内容。

作者：赵志河 四川大学华西口腔医院 前牙转矩控制的意义  转矩    所有牙齿都有生理的唇(颊)舌向倾斜，沿牙冠唇(颊)侧最突部位做一条切线，与?平面(切牙咬合中点和磨牙咬合中点三个点确定的平面)垂线之间的夹角，即牙齿转矩的角度。不同牙齿的转矩角度存在差异，上颌中切牙、侧切牙、尖牙、第一前磨牙、第二前磨牙、第一磨牙、第二磨牙的转矩角度分别约为＋7°、＋3°、－7°、－7°、－7°、－9°、－9°，下颌中切牙、侧切牙、尖牙、第一前磨牙、第二前磨牙、第一磨牙、第二磨牙的转矩角度分别约为－1°、－1°、－11°、－17°、－22°、－30°、－35°。除上颌切牙外，多数牙齿的正常生理状态是内倾的。  上下切牙冠转矩    即牙冠唇面切线与?平面垂线的夹角，上切牙牙冠为正转矩7°~9°，下切牙牙冠为负转矩－1°。见图1。 图1  上下切牙冠转矩角度示意图  转矩控制失败的后果    当转矩控制失败，上颌切牙过分直立，拔牙间隙难以关闭，强行关闭拔牙间隙则会造成后牙前移，形成Ⅱ类磨牙关系。由此可见，前牙转矩控制不仅会影响前牙的美观，也会影响后牙的咬合关系。大量锥形束CT图像证据表明，切牙牙根并非位于牙槽骨的中心，而是多数位于偏唇侧，在关闭间隙、压低前牙的过程中，牙根转矩失控易造成骨开裂、骨开窗。如果切牙已经发生内倾，再通过控根移动使牙齿恢复正常转矩的过程中，易发生牙根吸收等系列问题。所以，正畸医生应当提前意识到转矩控制失败的风险，重视以预防为主，对患者负责。 目前，数字化正畸的发展为转矩控制提供了保障，个性化舌侧矫治器和无托槽隐形矫治器都属于以目标为导向的数字化正畸技术，其特点是“以终为始”，在目标位设计时可以预先添加前牙转矩补偿，做出过矫治设计以达到预防目的。以下本文将重点论述个性化舌侧矫治器的前牙转矩控制要点和设计技巧。 舌侧矫治系统易发生转矩丢失的原因 在正畸移动前牙的过程中，作用于牙齿的合力由内收前牙的力(水平方向)和压低前牙、打开咬合的力(垂直方向)组成。与位于唇侧时相比，托槽位于舌侧时的合力与牙体阻抗中心的距离更大，更容易发生前牙舌倾，转矩丢失。见图2。 图2  前牙转矩受力示意图 个性化舌侧隐形矫治器的特点包括：①0.018×0.025 槽沟；②个性化底板；③使用间接粘接；④蘑菇状弓丝；⑤按牙齿的表面形态取托槽的底面，面积大、贴合固位更牢，更薄、舒适性更高；⑥对于深覆?患者可设计前牙平面导板；⑦后牙区水平槽沟，开口方向为舌向，便于托槽和钢丝之间的滑动，更好地实现Tip控制和扩弓；⑧前牙区垂直槽沟，开口方向为?向，弓丝垂直置入前牙区，可以达到更好的内收、压低、旋转和转矩控制。见图3。

图3  个性化舌侧隐形矫治器的特点

如何加强个性化舌侧隐形矫治器转矩控制  内收前牙的策略    ①在个性化排牙目标位中增加前牙转矩，使前牙更加唇倾，上颌前牙可以过矫治＋10°~＋15°，下颌前牙可以过矫治＋5°~＋7°；②前牙使用垂直槽沟设计，更有利于转矩控制；③使用较粗的主弓丝，可配合摇椅弓；④ 使用长牵引钩，使作用力通过或接近前牙的阻抗中心；⑤使用前牙对折结扎；⑥使用轻力内收。  前牙转矩过矫治设计方式    ①目标位排牙时中切牙按照正常设计转矩7°~9°，过矫治转矩增加在托槽上；②过矫治全部增加在目标位排牙，托槽上不加转矩；③过矫治部分增加在目标位排牙，部分增加在托槽上。 病例分享与设计技巧详解

患者资料

 基本情况   患者女，34岁，主诉“牙列不齐，要求矫治”，既往曾接受正畸治疗，拔除14，行邻面减径(IPR)。

 治疗前面像   正面像分析显示，患者面下1/3偏短，面部基本对称，无露龈微笑，上中线右偏2 mm，下中线居中。侧面像分析显示，患者为凸面型，鼻唇角及颏唇沟正常，下颌角偏大，上唇在E线后约2 mm，下唇在E线上。见图4。

图4  患者治疗前的面像  口内检查    口腔卫生状况一般，21、22龋坏，上下颌牙列轻度拥挤，覆?3 mm，覆盖2 mm，上颌拥挤量1.5 mm，下颌拥挤量3 mm；由于患者外院初次正畸治疗时上下颌IPR不协调，导致Bolton指数偏小，前牙比为73.83%(78.8%±1.72%)，全牙比为86.96% (91.5% ±1.51%)。见图5。 图5  患者治疗前的口内像  影像学检查    曲面体层片显示38、48阻生，18、28过度萌出，14缺失。锥形束CT可见上颌前牙唇侧骨板薄，下颌前牙唇舌侧骨板均薄，对于这种情况的转矩控制要尤其注意适度；左侧髁突形态不规则，但没有颞下颌关节症状。头颅侧位片显示患者为骨性Ⅱ类，均角，上前牙稍唇倾(＋8.6°)但不前突，提示治疗中注意控制转矩丢失。见图6。 图6  患者治疗前的影像学检查  诊断    凸面型；骨性Ⅱ类，均角，下颌后缩；安氏Ⅱ类，轻度拥挤，14 缺失，Bolton比不调。

矫治方案设计

选用个性化舌侧矫治器。由于Bolton指数偏小，如果不做IPR可能达不到最好的咬合关系，但因上次正畸治疗IPR后已经出现21和22之间的邻面龋，所以最终选择不做IPR，拔除24、35、45，腭部左侧使用微种植体支抗。  上颌目标位设计    上颌中切牙冠转矩为15°(过矫治15°－7°＝8°)；下颌中切牙冠转矩为6°［过矫治6°－(－1°)＝7°］。选择前文所述的第三种“前牙转矩过矫治设计方式”，上颌目标位＋托槽设计为：过矫治8°＋上颌中切牙2-2托槽转矩增加7°＝15°；下颌目标位＋托槽设计为：过矫治7°＋下颌中切牙2-2 托槽转矩增加-1°＝6°。  个性化弓丝使用依次顺序    依次为：0.014镍钛超弹圆丝(0.014 cuNiTi)；0.016 镍钛超弹圆丝(0.016 cuNiTi)；0.017 ×0.025 镍钛超弹方丝(0.017 × 0.025 cuNiTi)；0.017×0.025 不锈钢方丝(0.017×0.025 SS)；0.018×0.025 TMA丝。

矫治过程及矫治结果

治疗2个月，粘接全口舌侧托槽，上下颌使用个性化0.014 cuNiTi(图7)。 治疗3个月，上下颌更换0.016 cuNiTi。 治疗4个月，上下颌更换0.017×0.025 cuNiTi，上颌左侧腭部植入微种植体支抗。 治疗5个月，上颌继续使用个性化0.017 ×0.025 cuNiTi，下颌更换个性化0.017×0.025 SS，下颌4-7使用链状橡皮圈牵引。 治疗9个月，上颌更换0.017×0.025 SS，下颌3远中加长牵引钩，继续颌内牵引。 治疗10个月，上下颌继续使用0.017 × 0.025SS，上颌左侧腭部67间重新植入种植钉，上颌23远中加长牵引钩，橡皮圈牵引，下颌继续橡皮圈颌内牵引。 治疗13个月，上下颌继续使用0.017×0.025 SS，加摇椅弓，前牙段结扎丝对折结扎，颊侧粘接牵引钩，双侧颌内牵引。 治疗20个月，上下颌更换0.018×0.025 TMA，前牙区结扎丝对折结扎，下颌双轨颌内牵引。 治疗22个月，上下更换0.017×0.025 SS，加摇椅弓，前牙区结扎丝对折结扎，上颌继续颌内牵引，下前牙使用链状橡皮圈关闭前牙散在间隙，准备结束。 治疗26个月，拔牙间隙关闭，剩余上颌中切牙0.2 mm间隙，去除22近中树脂悬突，经修复科会诊，增加22牙冠近中轴倾度，将间隙留在远中，上下颌继续使用0.017×0.025 SS，链状橡皮圈关闭前牙散在缝隙(图8)。 图7  患者治疗2个月时的口内像 图8  患者治疗26个月时的口内像 治疗后患者颜面、口内、影像学检查情况见图9~11。 图9  患者治疗后的曲面体层片 图10  患者治疗后的面像和头颅侧位片 图11  患者治疗后的口内像

矫治体会

赵志河教授对该例患者临床总结如下： ①该患者属于骨性Ⅱ类低角，患者因美观方便而选择舌侧矫治器。由于舌侧矫治中，下颌磨牙近中移动相对困难，下颌磨牙容易形成骨皮质支抗，故拔牙模式的选择上4下5。②内收前牙时，舌侧矫治系统中的合力更偏向阻抗中心的舌侧，更容易发生前牙舌倾；同时后牙容易发生近中倾斜。采用目标位设计前牙更唇倾、托槽增加转矩、使用较粗的主弓丝、长牵引钩、前牙对折结扎、轻力牵引、配合摇椅弓、增加转矩等方法控制前牙转矩。③舌侧矫治系统在关闭间隙过程中，容易出现后牙远中扭转，弓丝在双尖牙区出现膨隆，上颌尤其明显。通过纳入第二磨牙、颊侧舌侧双轨关闭拔牙间隙、弓丝横向摇椅弓形等方法避免出现此不良效应。

专家简介

赵志河教授

赵志河，博士，教授，博士生导师，四川大学华西口腔医学院副院长，国家卫生健康委有突出贡献中青年专家，四川省学术和技术带头人，国际牙医师学院(ICD)院士(Fellow)。曾任中华口腔医学会第五届口腔正畸专业委员会主任委员，现任中国医师协会口腔医师分会副会长，中华口腔医学会理事、口腔正畸专委会常委。《中华口腔正畸学杂志》副总编，《中华口腔医学杂志》、《华西口腔医学杂志》等核心期刊编委，SCI收录期刊《国际口腔科学杂志》(Int J Oral Sci)编委。“国家级精品课程”及“国家级精品资源共享课”《口腔正畸学》负责人。主编《口腔正畸学》(教育部、国家卫生计生委全国高等学校五年制本科口腔医学专业“十三五”国家级规划教材)等著作8部，参编9部，主译1部。主持了8项国家自然科学基金研究项目，其中1项重点项目。发表专业论文230余篇，其中被SCI收录110余篇。主持研究获教育部进步奖一等奖、四川省科技进步一等奖共2项，获省部级科技进步二等奖共2项。现为四川大学华西口腔医院口腔正畸“首席专家”，入选“量力健康城杯·寻找成都的世界高度——打造城市医学名片”大型公益活动“成都世界级名医”榜。

(本文由李佳静根据赵志河教授讲课内容整理，赵志河教授审阅并供图)

来自《中国医学论坛报·今日口腔》

第318期03~05版

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