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右位心样心电图改变及意义
右位心是指心脏位于胸腔右侧,多为胚胎期心
脏大血管发育障碍和扭转异常所产生的一种先天性
心血管位置转位畸形,通常包括镜像右位心、右旋心
和右移心,是心脏异位中比较常见的一种,因为在12
导联心电图上有一定的特征,已被心电图工作者所
熟悉,心电图是检出和诊断右位心的主要、简便、必
不可少的辅助检查。
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本文总结在我科心电图检查
发现的右位心样心电图改变患者的心电图特点结合
临床及心脏超声、X 线检查、心导管检查进行分析并
探讨其临床意义。
资料与方法
1. 一般资料
选择2008 年1 月至2011 年8 月在我院心电图
室常规检查发现的右位心样心电图特征的患者35
例,其中男19 例,女16 例,年龄7 个月~76 岁(平均
15.3±16.6)岁,其中15 岁以下25 例。
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病史特点:先
天性心脏病27 例,多数为复杂型先心病(如右室双
出口、单心室、大动脉错位、肺动脉闭锁等);2 例为健
康体检;6 例因其他疾病常规检查发现的。
所选病例
均有完整病史,并经心电图、超声心动图、胸片检查
诊断明确。
其中20 例已接受外科手术的复杂先心病
患者还接受了心导管、冠状动脉CTA 检查。
2. 研究方法
采用心电图检
查仪, 记录常规 12 导联体表心电图,疑右位心者加
做V3R、V4R、V5R、V6R 导联和左、右手反接,心电图诊断标
准采用黄宛主编的《临床心电图学》中的相关标准。
Ⅰ、Ⅱ、aVF、V5、V6 导联P 波直立,aVR 导联P 波倒置
为窦性心律。
Ⅰ、aVL 导联P 波倒置。Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1 导
联P 波直立,V5、V6 导联P 波平坦或者倒置为左房心
律。
Ⅰ及aVL 导联中P、QRS 及T 波均向下,呈正常
者的倒像。
Ⅱ、Ⅲ导联图形互换,aVL 及aVR 导联的
图形互换,aVF 导联图形同正常者,胸导联的波形恰
与正常顺序相反,自V1~V6 导联,R 波逐渐降低而S
波则逐渐相对变深为镜像右位心;P 波如符合窦性表
现,支持右旋心或右移心的诊断。
3. 统计学分析
采用SPSS10.0 统计分析软件。计数资料以均数±
标准差表示,应用卡方检验,p<0.05 有显著性差异。
结果
1. 心电图主要特征
(1)P 波极性的特征:
P 波极性:aVR 倒置、Ⅰ、
aVL、Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1~V6 导联直立12 例;
aVR 直立、
Ⅰ、aVL 倒置、Ⅱ、Ⅲ、aVF 直立、V1~V6 导联直立21
例;
aVR、aVL 倒置、Ⅰ平坦、Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4~V6 导联
全部直立2 例;
对照组P 波极性:aVR 直立,Ⅰ、aVL
倒置,Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1 导联P 波直立,V5、V6 导联P
波平坦或者倒置2 例;
aVR 直立,Ⅰ、aVL、Ⅱ、Ⅲ、
aVF 倒置,V1 导联直立1 例;
aVR 导联倒置,Ⅰ、Ⅱ、
aVF、V5、V6 导联直立37 例。
两组P 波极性明显不同
(p<0.01)。
(2)QRS 波特征:
35 例中无一例外,所有病例胸
导联呈主波方向向下及R/S 逐渐变小的变化;
对照
组胸导联主波方向均向上的22 例;
V1 主波向上,
V2~V6 主波向下的2 例;
V1~V3 导联主波向上,V4~
V6 导联主波向下的5 例;
V1~V3 导联主波向下,V4~
V6 导联主波向上的11 例。
两组胸导联QRS 主波方
向明显不同(p<0.01)。
注:主波向上指R/S>1;主波向
下指R/S<1。
2. 超声心动图及临床
35 例中有心脏结构畸形的患者27 例、占77%。
其中合并单心室14 例、占40%,其他有右室双出口、
肺动脉狭窄/ 肺动脉闭锁、室间隔缺损、心房反位、房
室连接不一致、纠正性大动脉畸形等。
35 例中右位心
的26 例、占74%,其中伴有内脏反位12 例,伴心房
反位8 例,伴房室连接关系顺列不一致的9 例。
26 例
中镜像右位心6 例、占23%,5 例为体检或其他疾病
内畸形、无脾症;
孤立性右位心(右旋心)12 例、占
46%,心脏在右位合并单心室、右室双出口、完全性
大动脉错位、大动脉转位、室间隔缺损等,而其他器
官在身体正常位置;
混合性右位心5 例、占19%,合
并右室双出口、肺动脉闭锁伴房室连接顺列不一致;
继发性右位心(右移心)3 例、占12%,分别为右肺发
育不全2 例、左侧液气胸例1 例;
左位心4 例、占
11%,均伴心房反位、房室连接顺列不一致;
中位心5
例、占14%,其中心房反位3 例、心房正位2 例,均伴
房室连接顺列不一致。
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讨论
右位心即心脏位于心脏右侧,是最常见心脏异
位。
镜像型右位心(心房反位+ 心室反位):是指心脏
大部分位于右胸心尖指向右前方但各心腔间的左右
关系基本维持正常常伴有其他内脏转位(也可不伴有
内脏转位)
心脏和大血管的位置如正常心脏的镜中像
即左右心腔倒置右旋型右位心(心房正位+ 心室反
位):是指心脏位于右胸心尖指向右侧但各心腔的关
系仍与正常心脏相同也称假性右位心常合并右室双
出口、大血管转位心房或心室间隔缺损肺动脉狭窄等
畸形右移型右位心(心房正位+ 心室正位):心脏因肺
胸膜或膈肌的病变使心脏向右侧移位但心腔与血管
的位置关系仍正常,又称继发性右位心。
正常情况下心房除极开始于窦房结,并很快向
外扩展,首先经过右心房到达左心房,除极方向是从
上向下,从右向左,从前向后。镜像右位心因为心房、
心室位置与正常相反,右心房、右心室从右侧移至左
侧,所以,心房激动变成从左向右进行,与正常人相
反。
P 向量环移至右前,平均电轴右偏,投影于Ⅰ、
aVL 导联上为负向波;因心室同时发生转位,镜像右
位心QRS 在Ⅰ、aVL 主波均向下,胸导联的波形恰与
正常者相反,自V1~V6 导联,R 波逐渐降低而S 波则
逐渐相对变深。
从本文29 例右位心心电图中发现,
心脏位于右侧胸腔时胸导联QRS 主波方向及R/S 呈
逐渐变小的变化趋势,其中镜像右位心P 波极性不
符合窦性表现,而右旋心、右移心P 波极性符合窦性
表现。
所以通常,我们根据胸导联主波方向及R/S 逐
渐变小的变化趋势初步诊断右位心,再结合肢体导
联P 波的极性考虑镜像右位、右旋心、右移心。
通过
和心超、心导管等影像学检查发现,心电图表现酷似
右位心样心电图改变的还见于左位心(内脏转位但
心脏仍然在左胸腔),比较少见、本文4 例均见于复
杂的先心病和内脏异位征伴有心房反位和房室连接
顺列不一致。
右位心样心电图改变的也见于中位心
(心脏位置位于中线上),本文5 例也见于复杂严重
的先心病,伴有心房反位和房室连接顺列不一致。
分
析左位心、中位心心电图表现的原因:心房反位时因
为左右心房位置与镜像右位心一样与正常相反,所
以P 波在aVR 导联直立、Ⅰ、aVL 导联倒置、Ⅱ、Ⅲ、
aVF 导联直立、V1~V6 导联直立;房室连接顺列不一
致时心室的位置与镜像右位心一样与正常相反,所
以自V1~V6 导联,R 波逐渐降低而S 波则逐渐相对
变深如同右位心。
心脏异位者由于心脏解剖位置异常改变了电极
位置与心脏各部位的对应关系,心电图表现为不正
常。不管左位心、中位心还是右位心都可以表现类似
右位心的心电图。
常规的描记方法可根据V1~V6 导
联R 波逐渐降低而S 波则逐渐相对变深的特点做出
异常心脏的初步判断,再结合临床特点,心超等检查
做出符合临床的诊断。需要注意以下几点。
① P 波在
Ⅰ、aVL 导联倒置、aVR 导联直立,V4~V6 导联直立,可
能是镜像右位心、或中位心、左位心伴心房反位;P 波
在Ⅰ、aVL 导联倒置、aVR 导联直立,V4~V6 导联倒置
提示左房心律,要注意鉴别。
② V1~V6 导联,R 波逐渐
降低而S 波则逐渐相对变深,可能是右位心(包括镜
像右位心、右旋心、右移心),还可能是中位心、左位心
伴房室连接顺列不一致。
③ P 波如符合窦性P 波的表
现、胸导联符合右位心表现,可能是心房正位伴房室
连接顺列不一致或伴心室右旋,如中位心、左位心伴
房室连接顺列不一致。
④ 右位心样心电图改变常见于
复杂的先先天性心脏病,心房、心室可有不同程度扩
大、肥厚,常伴异常Q 波和P 波、R 波、S 波低压明显
增高;
也可合并各种心律失常和ST-T 异常。
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