icf表格_SUSAR汇总表

序号

发生国家

安全性事件的医学术语

(诊断)

报告类型

受试者姓名缩写或

编号

安全性事件情况

事件转归

相关性判断

其他需要说明的问题

1

芬兰

慢性阻塞性肺疾病

首次

062784

导致住院

痊愈

可能相关

无

2

3

伦理委员会形式审查

主要研究者签名

中山大学附属第一医院临床药品、设备和医疗新技术伦理委员会

SUSAR汇总表

注意事项：请认真阅读并按要求提交文件

1、SUSAR汇总表要求半年递交一次(每六个月一次)；

2、电子版资料应提前发到伦理委员会邮箱gzsums_IEC@163.com

日期

项目名称(方案号)：

主要研究者：                科室：             SUSAR收集时间为：    年   月   日至    年    月    日

(每六个月一次)

方案版本号：                ICF版本号：                         IB版本号：

(填批准最新版)

□ 送审资料不齐全，补充/修改送审资料后递交。具体如下：

接收人签字：                   日期：

□ 送审资料齐全，同意受理，受理号为：

(是否按要求及时递交：□是，□否)

受理人签字：                   日期：

第 1 页