DRGs系统开发 解密“分解住院”猫腻

　“分解住院”是指医院在住院患者尚未痊愈的前提下，为病人办理多次出院、住院手续以规避医疗保险的最高限额。医保部门对医院治疗一般会有最高限额规定，病人住院支出超过最高限额的部分医保部门不予报销，这部分费用需要医院来承担。这种做法很大程度上防止了定点医疗机构滥用药、用贵药等状况，但部分医院不愿意承担这笔费用，于是就想出“分解住院”的办法来规避这笔额外费用带给医院的压力。 利用“分解住院”手法，恶意套取医保基金，不但造成国家医保基金损失，更会加重患者负担，恶化医患关系。

　　“分解住院”一般有两个特征：一是病人有连续多次住院记录，二是病人多次住院之间的间隔时间短，根据以上特征采取以下计算机审计方法对数据进行检索、以查找判断“分解住院”行为。 

　　一是在医院住院信息系统中提取《住院病人信息表》，其中包括住院号、病人姓名、身份证号、工作单位、费用类别（包括自费、各级医保等）、入院日期、出院日期、入院科室等字段 

　　二是生成医保病人的住院信息表，筛时将自费病人数据剔除，同时剔除重复数据，命名为“医保患者住院信息表”。  

　　Sql语句如下：select distinct 住院号,病人姓名,身份证号,入院日期 into 医保患者住院信息表 from dbo.住院病人信息 where 费用类别 not like '自费'。 

　　是通过《医保患者住院信息表》筛重复住院病人信息。利用字段“住院号”或“身份证号”进行分组汇总筛,将重复5次以上的数据出（根据实际审计情况，我们可以择重复n次以上的数据，命名为”重复住院病人信息表“。 

　　Sql语句如下：select distinct 住院号,病人姓名,count(*) 住院次数 into 重复住院病人信息表 from dbo.医保患者住院信息表 group by 住院号,病人姓名having count(*)>=5  

　　四是将筛出来的数据与原表格进行关联，得出重复住院病人的住院明细信息，并照病人姓名、入院日期进行排序，命名为“重复住院信息表”。 

　　Sql语句如下：select b.* into 重复住院信息表 from 重复住院病人信息表 a join  dbo.住院病人信息 b on a.住院号=b.住院号  order by b.住院号,b.病人姓名,b.入院日期   

　　五是对《重复住院信息表》产生的数据进行分析，判断是否符合“分解住院”特征，并延伸医院核实，查阅患者档案等资料最终发现该医院存在“分解住院”的问题。