导语
自从2017年美国FDA批准诺华公司用于治疗B细胞前体急性淋巴性白血病的CAR-T（嵌合抗原受体T细胞免疫）疗法上市后，细胞免疫疗法打开了治疗肿瘤的新路径，将CAR-T相关研究推上新的高峰。CAR-T疗法的全称是chimeric antigen receptor T cell therapy，即嵌合抗原受体T细胞疗法，原理是应用患者自身的T淋巴细胞，经过实验室重新改造，装载上具有识别肿瘤抗原的受体及共刺激分子，体外扩增后再次回输入患者体内，从而识别并攻击自身的肿瘤细胞。CAR-T治疗技术的不断优化和发展，逐渐成为治疗血液系统肿瘤的新趋势。
研究背景
急性髓性白血病 (AML) 是一种起始于骨髓的血液系统恶性肿瘤，也是成年人中最常见的急性白血病。其特征在于成髓细胞的快速生长，其在骨髓中生长并干扰正常血细胞的产生。由于AML细胞缺乏高度特异性抗原(部分靶点会在正常造血干细胞上表达，治疗时会产生骨髓毒性)，CAR-T细胞疗法的开发受到了限制。
针对这一问题，最近德国弗赖堡大学Robert Zeiser和Agnes S. M. Yong团队在Nature Communications发表了题为Demethylating therapy increases anti-CD123 CAR T cell cytotoxicity against acute myeloid leukemia的研究性论文，研究表明，通过DNA甲基转移酶 (DNMT) 抑制剂5'-阿扎胞苷(AZA)预处理AML细胞，然后输注新研发的第三代抗CD123 CAR-T细胞可以增加AML 细胞免疫原性，从而阻止CTLA-4在CAR-T细胞表面的诱导，增强高效 CTLA-4 阴性抗CD123 CAR-T细胞对恶性细胞的识别和消除。这一发现为 CAR-T细胞和AZA 联合治疗 AML铺平了道路。
研究发现
1. AML骨髓标本上CD123的表达显著高于健康供体骨髓标本，因此设计了第三代抗CD123 CAR构建体，体内体外实验表明，第三代抗CD123 CAR-T 细胞表现出抗AML活性（图1）。
图1 CD123 CAR-T 细胞在 AML异种移植小鼠中表现出抗白血病作用。
2. 尽管抗CD123 CAR-T细胞具有抗白血病活性，但未观察到对该疾病的完全根除，表明需要联合治疗方法。研究发现， AZA增加了AML细胞上CD123的表达并增强了体内CD123 CAR-T细胞的抗白血病活性（图2）。
图2. AZA预处理可增强抗CD123 CAR-T 细胞介导的 AML消除。
3. AZA/抗CD123 CAR-T细胞治疗组合不会引起炎症器官损伤或造血功能不全。
4. 在AZA治疗的AML小鼠中分离的CAR-T 细胞在抗 CD123 CAR-T细胞输注后28天的骨髓中表现出显著的 CTLA-4 阴性 CD4+ 抗 CD123 CAR-T细胞残留数量，在AZA/CAR-T细胞治疗组合组的骨髓中发现了更多的 CTLA-4 阴性 CD8+ T 细胞（图3）。
图3. AZA预处理在异种移植小鼠中诱导细胞毒性CTLA-4阴性抗CD123CAR-T细胞群。
5.CTLA-4阴性抗 CD123 CAR-T 细胞在体内具有强大的抗白血病功效以及CTLA-4阴性抗 CD123 CAR-T细胞表现出回忆免疫性，同时CTLA-4阳性抗 CD123CAR-T细胞不会对 CTLA-4 阴性抗 CD123 CAR T 细胞产生负面影响。
6. AZA引发的白血病细胞支持CD4+ 抗CD123 CAR-T细胞中 CTLA-4 的细胞内滞留并增强近端信号传导， CTLA-4 阴性 CD4+ 抗 CD123 CAR-T 细胞能延长白血病控制和存活时间（图4）。
图4. AZA预处理白血病细胞，可促进 CTLA-4 的细胞内滞留，同时增强抗 CD123 CAR-T细胞中的 Lck 和 ZAP70 信号传导。
研究总结
本研究使用的第三代抗 CD123 CAR-T细胞在体外和体内均具有抗白血病功效，但小鼠的疾病根除是不完全的。因此，研究者用了AZA 预处理 AML 细胞或携带白血病的小鼠来增强目标抗原 CD123 表达的方法，结果表明，低甲基化剂通过增加肿瘤细胞的免疫原性从而增强 T 细胞介导的反应，在骨髓增生异常综合征和复发/难治性 AML 患者的延长生存期中可发挥作用。
讨论
CAR-T细胞疗法在 AML 中的临床转化进一步受到免疫抑制微环境的发展以及靶向肿瘤外毒性的阻碍。在这项研究中，研究者使用 AZA来测试这是否与增加的CAR-T细胞功效有关。研究发现与仅用CAR-T细胞的组相比，用 AZA 预处理 AML 细胞导致 CD4+ CTLA-4 阴性 CAR-T 细胞的绝对数量更高。CTLA-4 阴性 CAR-T 细胞能够在继发性 AML 小鼠中表现出持续的免疫反应，且联合治疗不会因为加入AZA 带来任何额外的毒性，也没有观察到靶器官中的任何重大组织损伤。
展望
CAR-T细胞治疗已发展了三十余年，临床上也取得了较好的治疗效果。但风险与机遇并存，CAR-T细胞治疗中也表现出了潜在的毒性和耐药性问题。未来在CAR分子设计、转导方法和选择最佳细胞类型方面仍然是一条任重而漫长的道路，但我们相信随着CAR-T细胞疗法的研究与应用，未来有望将CAR-T细胞疗法应用到更多的血液肿瘤和实体肿瘤的治疗中，细胞治疗未来可期。
文章链接
El Khawanky, N., Hughes, A., Yu, W. et al. Demethylating therapy increases anti-CD123 CAR T cell cytotoxicity against acute myeloid leukemia. Nat Commun 12, 6436 (2021). https://doi.org/10.1038/s41467-021-26683-0
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