#151 2023年心脏CT的最新进展Radiology综述解读：心肌应变基础

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由于工作原因，需要做一份关于心脏的科研PPT，

正好发现了一篇2023年发表在Radiology上的文章

我们今天来接着看第五部分：心肌应变分析，Cardiac CT Myocardial Strain

由于这个概念至少对于Lotus来说还很新，所以依旧分为上下两期，今天先来讲心肌应变分析基础。

心肌应变分析的临床场景

及早发现心血管疾病有助于及时启动适当的治疗，并防止出现不可逆转的并发症。

虽然射血分数是心肌收缩功能最常见的影像生物标志物，但它并不是一个灵敏的指标。

40% 的心衰患者，即射血分数保留型心衰（heart failure with preserved ejection fraction ，HFpEF）射血分数正常。

在缺血性心脏病和心肌炎等区域性疾病中，射血分数也可能正常。

相反，射血分数异常通常意味着潜在的心血管疾病已到了不可逆转的晚期。

如何使用CT进行射血分数的分析：

GE的心功能分析后处理软件的操作方法，详见这篇推文
飞利浦的心功能分析软件的操作方法，详见这篇推文
西门子的心功能分析软件操作方法，详见这篇推文

应变是指结构在受到应力后发生的变形。

心脏应变（cardiac strain）或心肌应变（myocardial strain）描述的是心壁或心腔从松弛状态到收缩状态的变形。

心肌应变成像是利用不同参数量化心脏功能的一种方法，应变评估可用于以下临床场景：

检测收缩功能障碍

左心室射血分数保留或正常的患者
评估可疑的心肌病

肥厚型心肌病

疾病早期纵向应变降低，而射血分数正常
运动员心脏的肥厚型心肌病的分型

缺血性心脏病

无法明确是否存在缺血病例的辅助工具
心肌应变与危险面积和梗死面积成反比
收缩期峰值应变、收缩期延长和收缩期后缩短减少

扩张型心肌病

扩张型心肌病的圆周应变通常远小于正常人，是正常人的 1/3左右

心脏不同步

可识别有心律失常风险的患者
有可能指导心脏再同步化疗法（CRT）的导联安置

其他

急性移植排斥反应
高血压性心脏病
通过检测亚临床左心室功能障碍来判断是否出现化疗引起的心脏毒性

三种类型的心肌应变

具体来说，

心肌应变（cardiac strain）衡量了心肌在心动周期中的以下运动过程中发生的形变：

缩短/延长
变薄/增厚
顺/逆时针旋转

通常来说，也就是衡量心肌在舒展末期和收缩末期的形变程度。

在心脏运动过程中，绝大多数使用拉格朗日应变（Lagrangian strain） 来对心肌应变进行计算：

其中 为初始组织测量值（通常为舒张末期），为最终组织测量值（通常为收缩末期）.

以最为常见的纵向应变计算举例如下图所示：

通常来说从舒张末期到收缩末期，心肌被压缩，在纵向会发生缩短的形变（图像左侧）。

纵向应变值可以以心肌被压缩的距离比上舒张态心肌的原始长度得到。

除了拉格朗日应变，还可以使用欧拉应变假设来对瞬时心肌应变进行计算：

其中分母Ln为每时的心肌的瞬时长度，而分子表示下一时刻与当前时刻的瞬时长度差。

在应变的正负值规定上，

按照惯例，

加长、加厚和顺时针旋转（右旋）的应变值为正值，而缩短、变薄和逆时针旋转（左旋）的应变值为负值。

由于不同心肌层的心肌纤维方向不同，心肌收缩运动非常复杂。

总的来说，会发生以下三种应变：

纵向应变，LS：

纵向应变（longitudinal strain，LS）沿心脏纵轴发生，在收缩过程中，心肌从基底到心尖缩短（箭头缩短）。

纵向应变的要点：

测量心腔在心壁切线 Z 方向（基底到心尖）的变形
描述正常情况下收缩期 心室腔长度的缩短
收缩期应变值为负值
可按心内膜应变、心外膜应变、心肌/中线应变或平均值计算

径向应变，RS：

径向应变（radial strain，RS）沿短轴发生，在收缩过程中，心肌沿径向向心室腔中心增厚（黄色的径线变长）。

径向应变的要点为：

测量沿心室壁径向或垂直于心室壁方向的变形
描述收缩期 心室壁的增厚情况
需要 同时采集心内膜和心外膜边界点进行应变计算
可在所有中心平面进行测量
收缩期应变值为正值
只有一个特征，没有单独的心内膜或心外膜应变值

圆周应变，CS

圆周应变（circumferential strain，CS）：沿短轴圆周发生，在收缩过程中，心内膜心肌沿平行于心外膜表面的弯曲线周径缩短。

圆周应变的要点为：

沿心壁切线 xy 方向测量心腔变形
描述正常情况下收缩期 心室腔周径缩短的情况
收缩期应变值为负值
可计算为心内膜应变、心外膜应变、心肌/中线应变或平均值

值得注意的是，

当心脏由舒张到收缩的过程中，

中壁（midwall ）肌纤维【下面的图红色部分，向内收缩】呈圆周定向运动

心外膜（subepicardial）【下图的绿色部分，发生逆时针旋转/右旋】下肌纤维呈左旋（-60° 螺旋角）运动，

心内膜（subendocardial）【下图的黄色部分，发生顺时针旋转/左旋】下肌纤维呈右旋（+60° 螺旋角）运动。

心肌的扭转

在上文提到的在心脏收缩过程中，

心外膜（subepicardial）和心内膜（subendocardial）的旋转式由于相对于赤道面的

心脏的基底（basal）段顺时针旋转
心尖段（apical）逆时针旋转

造成的。

心脏的基底（basal）段顺时针旋转，心尖段（apical）逆时针旋转带来的，

心外膜下和心内膜下纤维的对立收缩被称为心肌的扭转（Myocardial torsion）

可以看到以舒张期为起点（内膜和外膜的心肌纤维重合），到达收缩期时，心肌外膜（黑色实线）和心肌内膜（黑色虚线）从基底段（上）到心尖段（下）发生的相对位移情况

心脏的基底（basal）段逆时针旋转，心尖段（apical）顺时针旋转带来的，心外膜下和心内膜下纤维的对立松弛被称为心肌的解旋（Myocardial untwisting）

在目前的研究中，心肌的扭转（Myocardial torsion）扭转 可以用以下几种方式来描述：

扭转角

扭转角（Twist angle）：基底(basal )旋转和心尖(apical)旋转之间的角度差值。

扭转

扭转（Torsion）：两个部位的扭转角度差除以两个部位之间的距离。

最常用的扭转会使用心尖和心底之间的距离或左心室长度对扭转角进行归一化处理，

即：

心尖和心底之间的距离的全局扭转：

左心室（left ventricle，LV）长度的扭转

周向-纵向剪切角

周向-纵向剪切角（circumferential-longitudinal shear angle）：两个短轴切面之间的周向-纵向剪切角。

如下图的T所示：

心脏的收缩

如下图所示，如果将心脏简化为一个圆柱模型的话，

在心室收缩过程中伴随着以下的过程：

纵向（longitudinal）变小：红色的箭头代表的心肌长度缩短
径向（Radial）变大：蓝色代表的肌肉层厚度变厚。
周向（Circumferential）变小：绿色的圆环直径变小，压缩心室空间
相对于赤道面的心脏的 基底（basal）段顺时针旋转：粉色箭头方向
相对于赤道面的心脏心 尖段（apical）逆时针旋转：黄色箭头方向

心肌应变分析参数

在应变的方向上，规定加长、加厚和顺时针旋转（右旋）的应变值为正值，

而缩短、变薄和逆时针旋转（左旋）的应变值为负值。

可以知道，

在常见的对心室收缩过程中的心肌应变研究中，

纵向应变（longitudinal strain）和周向应变（Circumferential strain）为负值，而径向应变（Radial strain）为正值。

心脏基底层的心肌扭转（torsion）为正值，心脏心尖层的心肌扭转（torsion）为负值。

不同的应变值可在心动周期中的每个时间点计算，也可沿定义的心肌线计算每个点的应变值，

但通常在收缩期峰值和舒张早期确定长度值完成心肌应力的计算，

长度的计算通常会在整体和/或节段水平上完成测量。

节段应变值由节段的平均值计算得出。

全局（global）应变参数可通过使用整个心肌线长度进行计算或对同一帧的几个点取平均值来确定。

在一些研究中会使用应变率（strain rate） 来进行研究，

应变率（strain rate）是指特定方向或尺寸在一定时间内的应变量，单位为 %/s。

其他参数包括

心肌位移 [mm]
速度 [cm/s]
旋转率 [°/s]。

心脏应变参数可用于评估或描述整体（global）或节段（segement）层面/区域（regional）的心肌收缩力。

关于CT相关的心肌应变研究的解读Lotus会在下期为大家带来详细的解读。

心肌应变的计算流程

心肌应变可通过超声心动图和心肌核磁共振图像进行评估，

其一般工作流程相似，但每种成像模式都有特定的分析算法。

大多数应变成像技术的共同原理是：

在图像中识别出特定的模式或特征，并通过搜索连续图像帧中最可能的对应关系，在序列的后续图像中追踪这些模式或特征。

典型工作流程如下图所示：

第一步：识别关键的心脏事件：舒张末期（end-diastole，ED）和收缩末期（end-systole，ES）
第二步：通过对心内膜和心外膜边界（ED 或 ES 或两者）进行半自动轮廓划分，定义包含心肌壁的感兴趣区。
第三步：分割——确定要跟踪的点或片段

值得注意的是，分割是一个关键步骤，在这一步根据用户和分割算法的不同会产生不同的结果。

第四步： 组织跟踪

在组织跟踪中，超声心动图和心脏核磁共振应变成像软件，会根据成像模式的特点，采用不同的算法处理图像，以估计局部心肌运动。

不同成像模式下的组织追踪技术原理如下图所示：

心肌斑点模式（speckled pattern）：适用于二维和三维超声心动图

特征追踪（Feature tracking）：适用于电影序列或核磁共振图像（Lotus：目前见到的CT分析心肌应变软件的技术原理为Feature tracking）

组织信息标记（Tissue tagging）：适用于核磁共振标记技术（cMR tagging）

一些算法，如核磁共振标记技术（cMR tagging）使用的tagging information算法，由于利用了成像模式的特殊性，无法延伸到其他成像方式上。

而另外存在一些适用于多模态成像方法的心肌应变计算算法，如block-matching算法能够适用于斑点追踪超声心动图（STE）和心脏核磁共振的特征追踪（cMR-FT）。

不管使用什么组织追踪技术，

在上一步中分割得到的需要被追踪的点或片段在图像中被识别，

并通过搜索最有可能的模式对应关系，在序列的后续图像中随着时间的推移被追踪。

第五步：数据标准化和计算相应的应变曲线

心肌应变成像方式

为了克服射血分数（EF）的局限性，心肌组织跟踪成像技术在更准确地评估心肌变形上被寄予厚望。

虽然大多数形变成像技术都基于在图像中检测和跟踪特定模式的相似原理，即使用组织追踪策略，但成像模式内部和成像模式之间的不一致性限制了心肌应变参数在临床上的广泛应用。

目前广泛被临床使用组织追踪策略的心肌应变成像方式有以下三种：

磁共振标记

由于CMR的内容超出Lotus认知太多了，想要详细了解CMR应用于心肌应变的技术的建议看一下懋式百科全书的《心脏磁共振成像之心肌标记电影成像》

磁共振标记（cMR tagging），通过在图像采集前用选择性射频饱和平面产生局部诱导磁化扰动，从而形成暗线，对心肌的不同区域进行磁标记。

当饱和脉冲应用于两个正交平面时，所产生的标记模式会形成称为标记的固有组织标记网格。

由于磁化是组织的一种特性，标签线会随着所在组织的移动而移动，并在收缩过程中变形。

使用谐波相位成像（harmonic phase imaging，HARP）技术的标签将为匹配标签采集的多个 "通道 "找到最佳光流，每个标签方向对应一个通道。

因此，跟踪标记变形可直接评估心肌变形或应变。

cMR tagging技术包括基于其的衍生技术，

如

应变编码磁共振成像（Strain Encoding magnetic resonance imaging ， SENC）
激励回声位移编码（Displacement Encoding with Stimulated Echos， DEMSE）

等等

这些技术的编码是通过平面进行的，像素强度与组织变形量直接相关。

斑点追踪超声心动图，STE

由于STE的内容超出Lotus认知太多了，想要详细了解STE的建议看一下《二维斑点追踪超声心动图心肌纵向应变规范化检查中国专家共识 (2023版)》

因为可以在常规B-Mode图像上进行，斑点追踪超声心动图（speckle tracking echocardiography，STE ）是目前最广泛的量化心肌应变的技术。

STE 通过从图像强度追踪心脏运动来分析左心室应变。

STE 跟踪的特征可包括

图像轮廓
图像纹理

更具体地说，是超声成像时心肌自然形成的斑点纹理。

STE能自动识别感兴趣区域或区块内的图案，将其与搜索区域内所有可能的匹配区域进行比较，并找出与原始区块相比最佳匹配区块的位置。

STE 可应用于二维心动图图像（2DSTE）和三维超声心动图图像（3DSTE）。

STE 具有较高的空间和时间分辨率，但根据算法的不同，通常主要评估左心室心内膜边界的斑点运动，

由于心肌内的斑点运动相对较少，STE鲜用于心肌应变的分析。

磁共振特征追踪，CMR-FT

由于CMR的内容超出Lotus认知太多了，想要详细了解CMR应用于心肌应变的技术的建议看一下懋式百科全书的《心脏磁共振成像之心肌标记电影成像》

磁共振特征追踪（cMR feature tracking，cMR-FT） 是一种相对较新的二维成像技术，可应用于标准 cMR电影SSFP 序列，无需专门的采集和复杂的后处理即可测量心肌变形，因而广受欢迎。

cMR-FT 主要基于block-matching方法。

block-matching首先沿心肌边界识别 cMR 图像中的解剖特征，

接着，在这些位置周围定义感兴趣区，

然后，通过在下一幅图像中寻找最相似的区域，沿心动周期跟踪这些特征。

特征追踪（feature tracking，FT）的优点是可以使用多个商业软件在传统的 SSFP电影图像上计算应变。

与 STE 和 cMR tagging不同的是，因为 SSFP电影图像的灰度分布相对单一，FT似乎无法区分心内膜特征。

此外，与cMR tagging类似，电影 cMR 图像的空间和时间分辨率也比 STE 低得多。

不同的技术对比

不同成像模式的优缺点以及时间分辨率和空间分辨率对比如下：

方法	2DSTE	3DSTE	cMR-FT	cMR Tagging	cMR SENC	cMR DENSE
空间分辨率	0.2-0.3mm	0.4-0.5mm	1-2mm(平面内)；6-10mm(跨平面)	>1mm(平面内)；5-7mm(跨平面)	1.5-2mm	1.5-2mm
时间分辨率	40-60 frames/s	20-50 frames/s	25-35期相/心跳	20-30期相/心跳	20-30期相/心跳	20-30期相/心跳
优点	简单易用；高时间和空间分辨率	可重复性良好；更少的投影收缩（foreshortening）；更适用于圆周应变（CS）	简单（标准SSFP电影序列上分析）；可重复性良好；多个商业化软件；更适用于纵向应变（LS），圆周应变（CS）和径向应变（RS）	真实的组织标记；大量研究验证；更高的可重复性；2D和3D的3个方向的应变分析	高空间分辨率；采集时间短（单个心跳）；快速的后处理过程；能够进行实时应变分析	高空间分辨率；快速的后处理过程；2D的3个方向的应变分析
缺点	投影收缩（foreshortening）；可重复性差，尤其是对圆周应应变（CS）和心肌扭转的分析；跨平面的运动带来的影响很严重；圆周应变（CS）和径向应变（RS）以及区域性应变的计算效果差	相比2DSTE更低的时间和空间分辨率；不如2DSTE简便；由于多个心跳采集带来的空间分辨率受限，尤其体现在房颤患者上	基于边界的追踪技术，不支持进行斑点或者组织标记的追踪；区域性的应变计算较差；低时间空间分辨率；较少被验证；只支持2D应变；分析中无法纳入扭转和旋转的影响	需要特殊的序列和分析软件；较少的商业软件；扫描和后处理耗时；受到tag跨层面运动的影响；在收缩期tag显影不明显；低时间空间分辨率；由于tag分解的延迟会造成应变的低估	仅适用于科研；需要特殊的序列和分析软件；不支持3D；低时间分辨率；仅支持在平面内分析；无法计算径向应变（RS）	仅适用于科研；需要特殊的序列和分析软件；低时间分辨率；假3D

心肌应变值

不同成像模式、采集方法和后处理算法的正常值仍有很大差异，如下图所示：

具体来说，

使用block matching算法进行模式识别的技术，如斑点追踪超声心动图（STE）和磁共振特征追踪（cMR-FT），在评估区域应变值（regional strain）时可靠性较低。

其他影响因素包括患者年龄对周向和径向应变和纵向应变值的影响。

不同成像技术的正常人心肌应变值

应用心肌应变来量化病理状态下的心肌应变需要定义一个正常范围。

不同的心肌应变成像模式所报告的正常范围存在很大差异，如下图所示：

可以发现，全局径向应变（GRS）的异质性显著大于全局纵向应变（GLS）和全局圆周应变（GCS）。

除上述技术因素外，患者相关因素（年龄、性别和种族）和血流动力学因素（心率和血压）也是潜在的影响因素。

参考值

由于上述困难和影响，正常参考范围与模式和采集方法有关。此外，不同软件版本的正常参考值似乎也不尽相同，因此建议使用特定软件的给出的截断值。

目前来说，通过现有的研究观察可以发现，

基于cMR技术，

全局纵向应变GLS<12%被认为提示严重的收缩功能障碍，而GLS<15-16%似乎对射血分数保留的患者构成风险。

目前尚无大样本、多中心临床研究的中国正常人心脏各腔室纵向应变LS正常值范围。

《二维斑点追踪超声心动图心肌纵向应变规范化检查中国专家共识 (2023版)》提供了心肌纵向应变的中国人正常参考值。

对于STE来说，世界超声心动图联盟 (World Alliance Societies of Echocardiography, WASE) 的研究结果中有单列的中国人左心室心肌纵向应变（LVGLS）正常参考值。

若男性LVGLS低于-17%，女性LVGLS低于-18%，则表明左心室收缩功能受损。

参考文献

Rajiah PS, Kalisz K, Broncano J, et al. Myocardial Strain Evaluation with Cardiovascular MRI: Physics, Principles, and Clinical Applications. Radiographics. 2022;42(4):968-990. doi:10.1148/rg.210174
Amzulescu MS, De Craene M, Langet H, et al. Myocardial strain imaging: review of general principles, validation, and sources of discrepancies. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2019;20(6):605-619. doi:10.1093/ehjci/jez041

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