#141 2023年心脏CT的最新进展Radiology综述解读：冠脉粥样硬化_evolving developments in cardiac ct-CSDN博客

本文链接：https://blog.csdn.net/LotusWang0723/article/details/140251681

由于工作原因，需要做一份关于心脏的科研PPT，

瞌睡了就来枕头，正好发现了一篇2023年发表在Radiology上的文章。

解读一下。

引言

在过去 20 年中，心脏 CT 技术的进步使其成为一种强大的临床工具，可对动脉粥样硬化性冠状动脉斑块和狭窄进行准确评估，并对心血管疾病的预后起到作用。

心脏 CT 指导下的医疗管理已被证明能够减少心肌梗死，如通过整合心脏 CT 分数血流储备（fractional flow reserve，FFR）和心脏 CT 灌注（CT perfusion，CTP），帮助优化以往需要进行有创的血管造影（invasive angiographic）才能进行判断的病案。

除此之外，心脏 CT 现在还在结构性心脏病（structural heart disease）和导管瓣膜置换术（catheter-delivered valve replacement）的发展中发挥着核心作用。

不断发展的心脏 CT 应用，如心肌细胞外容积 (myocardial extracellular volume，ECV)，可评估心肌弥漫性间质纤维化和浸润性肌病。

心脏 CT 应变分析（Cardiac CT strain analysis）可对心肌收缩模式进行更深入的评估。

最后，CT 探测器技术的最新进展，即光子计数 CT，提供了更高的空间和对比分辨率。

在这篇综述中，我们将探讨不断发展的冠状动脉和心脏的非冠状动脉 CT 应用的最新证据，包括：

冠状动脉粥样硬化，Coronary Atherosclerosis
非入侵的基于心脏CT的心脏病理，Noninvasive Cardiac Physiology Using Cardiac CT
结构性心脏病，Structural Heart Disease
细胞外容积分数，Cardiac CT Myocardial ECV
心肌应力分析，Cardiac CT Myocardial Strain

今天我们先来开始第一节的冠状动脉粥样硬化（Coronary Atherosclerosis）的相关解读。

冠状动脉粥样硬化

心脏CT是一种无创伤的影像检查技术，能够准确评估冠状动脉粥样硬化的程度和范围。

通过心脏CT检查，医生可以清晰地观察冠状动脉的狭窄程度、斑块的分布情况，以及动脉壁的情况。

大量的研究证明了心脏CT对于冠状动脉粥样硬化的价值，如

早期发现冠状动脉疾病：

心脏CT可以检测到早期的动脉粥样硬化斑块，帮助医生及时干预和治疗，预防心脏病发生。

评估冠心病的严重程度：

心脏CT可以准确评估冠状动脉的狭窄程度和斑块的数量，帮助医生对病人的风险等级进行评估。

指导治疗方案：

通过心脏CT检查，医生可以更好地了解患者的冠状动脉情况，选择最适合的治疗方法，如药物治疗、介入手术或冠脉搭桥术等。

1. 指南文件

心脏CT的作用在大量指南和共识中得到确认，

根据最新的AHA/ACC胸痛评估和诊断临床实践指南（Ref 2），

心脏 CT 在稳定性和急性胸痛环境中的应用获得了 1 级推荐（COR）、A 级质量证据（LOE）的推荐：

心脏CT的指南文件如下表所示。

心脏CT	指南，共识	年	目标患者	CT的获益	推荐等级	Ref
冠脉狭窄评估	AHA/ACC胸痛评估和诊断临床实践指南	2022	1. 中度危险伴急性胸痛，无已知冠心病；2. 中度危险伴急性胸痛，无已知或已知非阻塞性冠心病；3. 中度至高风险，伴有稳定的胸痛，无已知的冠心病	1. 用于排除动脉粥样硬化斑块和阻塞性CAD ；2. 用于确定动脉粥样硬化斑块和阻塞性CAD的进展；3. 对CAD诊断、危险分层、指导治疗决策有效	1A；2A；1A	Ref2
冠脉斑块评估	SCCT/NASCI关于动脉粥样硬化斑块冠状动脉CT成像的专家共识文件	2021	胸痛	鉴定高危斑块	强烈的专家一致性（Strong level）水平	-
分数血流储备（FFR）	AHA/ACC胸痛评估和诊断临床实践指南	2022	1.CT扫描评估为急性胸痛的中度风险，没有已知或已知的冠心病；2. 中近端或中冠状动脉冠状动脉狭窄为40%-90%。冠状动脉CT血管造影下近端或中冠状动脉段稳定胸痛和冠状动脉狭窄40%-90%的中高风险	有助于诊断血管特异性缺血，并指导有关使用冠状动脉血管重建的决策	2A；2A	Ref1
心肌灌注	SCCT专家共识文件	2020	1.缺血性心脏病的可能性很高；2.已知的CAD； 3.先前的冠状动脉干预；4.显著钙化；5.功能意义不确定的狭窄	确定是否存在心肌缺血	强烈的专家一致性（Strong level）水平	Ref 7
结构性心脏病	SCCT专家共识文件	2019	TAVR（transcatheter aortic valve replacement，经导管主动脉瓣膜置换术）出现严重主动脉狭窄	计划TAVR中的CT扫描有助于确定：1.瓣膜形态学特征；2.瓣膜的钙分布; 3.主动脉环形尺寸; 4.从主动脉环（annulus）开始的冠状动脉（coronary ostial）高度；5.主动脉和髂股动脉评估	强烈的专家一致性（Strong level）水平	Ref 8
心肌细胞外容积	还没有相应的指南共识	-	-	-	-	-
心脏应力分析	还没有相应的指南共识	-	-	-	-	-

在上表中，有

ACC = American College of Cardiology/美国心脏病学院
AHA = American Heart Association/美国心脏协会
NASCI = North American Society of Cardiac Imaging/北美心脏成像学会
SCCT = Society of Cardiovascular CT/心血管CT学会

关于AHA/ACC胸痛评估和诊断临床实践指南（Ref 2）的解读可以看一下这3篇文章

2021美国胸痛评估和诊断指南解读(上)
2021美国胸痛评估和诊断指南解读(中)
2021美国胸痛评估和诊断指南解读(下)

2.大规模临床试验

SCOT-HEART，NCT01149590

心脏 CT 可准确检测和描述包括斑块和狭窄在内的冠状动脉粥样硬化（Coronary Atherosclerosis）情况。

在最近的SCOT-HEART（randomized SCOT-HEART trail：NCT01149590）临床试验中，

将 4146 名参与者随机分为单纯标准治疗组和标准治疗+心脏 CT 组，

SCOT-HEART研究表明，与心血管风险评分、冠状动脉钙化或冠状动脉狭窄相比，低衰减斑块是更强的心肌梗死独立预测因子。

如下图一名 51 岁的男性因非典型胸痛而进行的带有斑块软件分析的定量 CT 扫描，

CT图显示了左前降支动脉斑块的自动化程度和亚型。

其中橙色表示非钙化斑块，红色表示定义为衰减小于 30 HU的低密度非钙化斑块。

此外，在SCOT-HEART研究中，

心脏 CT 组每 4 名参与者中就有 1 人（23%）在 6 周后改变了治疗方案，而标准治疗组每 20 人中只有 1 人（5%）改变了治疗方案。

因此，心脏 CT 的阳性或阴性结果会对个别患者的临床治疗产生重大影响。

DISCHARGE，NCT02400229

最近的DISCHARGE（Diagnostic Imaging Strategies for Patients with Stable Chest Pain and Intermediate Risk of Coronary Artery Disease，稳定型胸痛和中度冠状动脉疾病风险患者的诊断成像策略，NCT02400229）临床试验证实，

心脏 CT 与有创冠状动脉造影术 (invasive coronary angiography，ICA) 一样安全，可作为因稳定型胸痛接受检查的中度预检概率患者的初始检查策略。

DISCHARGE试验将 3561 名患者随机分为心脏 CT 或 ICA 作为初始评估医学检查策略，

结果发现，经过中位 3.5 年的随访，心脏CT和ICA两种策略在重大心脏事件方面没有显著差异，

如下一名患有稳定型胸痛的 48 岁女性的图像显示，

心脏 CT 扫描（左图）显示左前降支冠状动脉近端有阻塞性狭窄（箭头），这一处左前降支冠状动脉近端的狭窄在ICA的图像（右图）被证实了。

DISCHARGE试验表明，对于因稳定型胸痛而接受检查的患者，心脏 CT是比ICA更安全的“守门员”。

且受益于心脏 CT无创的特点，心脏CT组的检查并发症有所减少。

CONFIRM，NCT01443637

除了这些实用的临床护理方面，15 年来基于心脏 CT 的对冠状动脉斑块分析的探索也让人们对冠状动脉粥样硬化相关心血管风险的机制有了更深入的了解。

CONFIRM（Coronary CT Angiography Evaluation for Clinical Outcomes: An International Multicenter Registry，冠状动脉 CT 血管造影临床结果评估：国际多中心登记，NCT01443637）研究表明（Ref 6），

心脏 CT 显示的斑块总体积增大会增加心脏事件的风险，而对冠状动脉斑块亚型（如非钙化斑块）的 CT 分析可提供比斑块总体积更大的预后价值。

如下图所示，一名 57 岁的男性患者因非典型胸痛接受心脏 CT 扫描，

结果显示左前降支动脉存在非钙化斑块（箭头）。

CONFIRM临床试验显示，非阻塞性冠状动脉疾病的冠状动脉近端位置可预测不良心脏事件，与斑块范围无关。

此外，这些心脏 CT 测量提供的预后信息与低密度脂蛋白胆固醇等传统临床风险因素无关。

PARADIGM，NCT02803411

大型连续 CT 临床试验PARADIGM（ the Progression of AtheRosclerotic PlAque DetermIned by Computed TomoGraphic Angiography Imaging，通过 CT 血管造影成像检测动脉粥样硬化斑块的进展，NCT02803411）研究表明（Ref 5），

斑块进展可独立预测不良心脏事件.

如下图一名 58 岁自述胸痛的女性的心脏 CT 扫描结果，

左图基线 CT 扫描显示左前降支动脉近端没有斑块（圆圈）。5 年后的 CT 扫描（右图）显示左前降支动脉近端有斑点状钙化的混合斑块（圆圈）。

PARADIGM研究显示显示，

相较于非阻塞性病变而言，斑块的进展程度可能是导致心肌梗死发生的更重要因素。

斑块进展可以作为评估减缓斑块进展的新型药物治疗效果的终点。

3. AI斑块分析软件

迄今为止，冠脉斑块的分析在很大程度上仅限于使用人工轮廓工具测量斑块体积的核心实验室，

这显然很费力，而且限制了在常规临床实践中的应用。

软件名	开发商	FDA认证	核心功能	斑块类型	验证性研究
QAngio	Medis Medical Imaging Systems, Leiden,the Netherlands	510k 2006	狭窄，斑块体积，血管体积，重建指数（remodeling index）,斑块类型	坏死核心（Necrotic core）, 纤维脂肪（fibrofatty）,纤维化（fibrous）, 致密的钙化	Boogers et al. [Ref 9], de Graaf et al. [Ref 10]
SUREplaque	Canon Medical Systems,Otawara, Japan	510k 2004	狭窄，斑块体积，血管体积，斑块类型	低密度非钙化，非钙化，钙化	Fujimoto et al. [Ref 11], Voros et al. [Ref 12]
Cleerly	Cleerly Healthcare,New York, NY, USA	510k 2019	狭窄，斑块体积，血管体积，重建指数，斑块类型	低密度非钙化，非钙化，钙化	Choi et al. [Ref 13]
vascuCAP	Elucid Bioimaging,Wenham, MA, USA	510k 2017	狭窄，斑块体积，血管体积，重建指数，斑块类型	脂质丰富的坏死核心，基质（matrix），钙化斑块	Sheahan et al. [Ref 14]
Autoplaque	Cedars-Sinai MedicalCenter, Los Angeles,CA, USA	510k 2012	狭窄，斑块体积+成分+总量，血管体积，重建指数，对比密度比（contrast density drop），斑块类型	低密度非钙化，非钙化，钙化	Dey et al. [Ref 15]
HeartFlow Plaque Analysis	HeartFlow, MountainView, CA, USA	510k 2022	狭窄，斑块体积，血管体积，斑块类型	低密度非钙化，非钙化，钙化	Tzimas et al. [Ref 16]

4. CAD-RADS 2.0

最近发布的冠状动脉疾病报告和数据系统（CAD-RADS）2.0 指南（更新的心脏 CT 结果标准化报告系统，包括狭窄严重程度和斑块负担的亚基评估）中明确指出，

要确定斑块量化如何增加半定量狭窄量化，还需要在大型、最好是随机、基于结果的临床试验的证据验证。

冠状动脉疾病报告和数据系统(CAD-RADS)是一个标准化的CT结果报告系统，包括对狭窄严重程度和斑块负担的主观评估。

如下表所示，最新的2.0版本CAD-RADS的更新情况，2022年更新的系统包括一个新的斑块分级类别和两个新的修饰因子——缺血和例外情况。

例外情况如冠状动脉夹层或冠状动脉血管炎等。

推荐	定义
血管狭窄程度
0%	没有可见的狭窄（No visible stenosis）
1%-24%	微量狭窄（Minimal stenosis）
25%-49%	轻度狭窄（Mild stenosis）
50%-69%	中度狭窄（Moderate stenosis）
70%-99%	重度狭窄（Severe stenosis）
100%	完全闭塞（Occluded）
斑块评级
P1	少量斑块（Mild amount of plaque）
P2	中等程度斑块（Moderate amount of plaque）
P3	大量斑块（Severe amount of plaque）
P4	巨大量斑块（Extensive amount of plaque）
缺血评级
Modifier I	在CT-FFR或者心肌CT灌注功能性CT成像上显示缺血
I+	在CT-FFR或者心肌CT灌注功能性CT成像上出现病灶特异性缺血，或者可逆的灌注缺损
I-	在CT-FFR或者心肌CT灌注功能性CT成像上没有出现病灶特异性缺血，或者可逆缺血
I±	CT-FFR或者心肌CT灌注的诊断处于模糊的判断区间

值得注意的是，对于缺血评级来说，既往有心肌梗死且有固定灌注缺损，但是CT灌注扫描显示无心肌缺血的患者的缺血评级应该归为I−，同时应将该患者的心肌梗塞的既往史记录在报告中。

关于CAD-RADS 2.0的解读，请见：

冠心病CT检查和诊断中国专家共识（一）
冠心病CT检查和诊断中国专家共识（二）
冠心病CT检查和诊断中国专家共识（三）

此外，与斑块量化相关的个性化治疗建议仍然需要进行探究和补充。

最后，人工智能斑块量化工具需要最佳的图像质量、半定量的纠正编辑产生的额外的时间来生成结果，因此，在常规心脏 CT 实践中使用人工智能斑块量化工具应用仍有待时日。

后续，Lotus将会为大家带来以下内容解读，敬请期待。

参考文献

Dodd JD, Leipsic JA. Evolving Developments in Cardiac CT. Radiology. 2023;307(3):e222827. doi:10.1148/radiol.222827 IF: 12.1 Q1 B1
Writing Committee Members; Gulati M, Levy PD, et al. 2021 AHA/ACC/ASE/CHEST/SAEM/SCCT/ SCMR Guideline for the Evaluation and Diagnosis of Chest Pain: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2021;78(22):2218–2261.
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Voros S, Rinehart S, Qian Z, Vazquez G, Anderson H, Murrieta L, et al. Prospective validation of standardized, 3-dimensional, quantitative coronary computed tomographic plaque measurements using radiofrequency backscatter intravascular ultrasound as reference standard in intermediate coronary arterial lesions: results from the ATLANTA (assessment of tissue characteristics, lesion morphology, and hemodynamics by angiography with fractional flow reserve, intravascular ultrasound and virtual histology, and noninvasive computed tomography in atherosclerotic plaques) I study. JACC Cardiovasc Interv 2011;4:198-208
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