中国成人血脂异常防治指南（2016 年修订版）-学习笔记

2012 年全国调查结果显示 [1] ，成人血清总胆固醇（total cholesterol, TC）平均为 4.50 mmol/L，高胆固醇血症的患病率 4.9%；甘油三酯（triglyceride，TG）平均为 1.38 mmol/L，

高 TG 血症的患病率 13.1%；高密度脂蛋白胆固醇（high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C）平均为 1.19 mmol/L，低 HDL-C 血症的患病率 33.9%。中国成人血脂异常总体患病率高达 40.40%。

血脂是血清中的胆固醇、TG 和类脂（如 磷脂）等的总称，与临床密切相关的血脂主要是胆固醇和 TG。在人体内胆固醇主要以游离胆固醇及胆固醇酯的形 式存在；TG 是甘油分子中的 3 个羟基被脂肪酸酯化而形 成。血脂不溶于水，必须与特殊的蛋白质即载脂蛋白结 合形成脂蛋白才能溶于血液，被运输至组织进行代谢。 脂 蛋 白 分 为 : CM、VLDL、IDL、LDL、HDL 和 Lp(a)。

1.6 非高密度脂蛋白胆固醇（非-HDL-C）

非-HDL-C 是指除 HDL 以外其他脂蛋白中含有的胆固醇总和，计算公式如下：非-HDL-C=TC-HDL-C。非-HDL-C 作为 ASCVD 及其高危人群防治时调脂治疗的次要目标，适用于TG 水平在 2.3~5.6 mmol/L（200~500 mg/dl）时， LDL-C 不高或已达治疗目标的个体。国际上有血脂指南建议将非-HDL-C 列为ASCVD 一级预防和二级预防的首要目标 

2.1 总胆固醇（TC）

TC 是指血液中各种脂蛋白所含胆固醇之总和。影响 TC 水平的主要因素有：

（1）年龄与性别：TC 水平常随年龄而上升，但70 岁后不再上升甚或有所下降，中青年女性低于男性，女性绝经后 TC 水平较同年龄男性高。

（2）饮食习惯：长期高胆固醇、高饱和脂肪酸摄入可使 TC 升高。

（3）遗传因素：与脂蛋白代谢相关酶或受体基因发生突变，是引起 TC 显著升高的主要原因。

调查资料表明，血清 TG 水平轻至中度升高者患冠心病危险性增加 [18] 。当 TG 重度升高时，常可伴发急性胰腺炎。

血清 Apo A1 可以反映 HDL 水平，与HDL-C 水平呈明显正相关，其临床意义也大 体相似。

与大而轻 LDL（A 型 LDL）相比，sLDL 颗粒中 Apo B 含量较多而胆固醇较少， 故可出现 LDL-C 虽然不高，但血清 Apo B 增高的所谓“高 Apo B 血症”，它反映 B 型 LDL 增多。

正常人群中 Lp（a） 水平呈明显偏态分布，虽然个别人可高达 1000 mg/L 以上，但80％的正常人在 200 mg/L 以下。通常以 300 mg/L 为切点，高于此水平者患冠心病的危险性明显增高，提示 Lp（a）可能具有致动脉粥样硬化作用，但尚缺乏临床研究证据 [20] 。此外，Lp（a）增高还可见于各种急性时相反应、肾病综合征、糖尿病肾病、妊娠和服用生长激素等。在排除各种应激性升高的情况下，Lp（a）被认为是 ASCVD 的独立危险因素。

4.1 血脂异常病因分类

4.1.1 继发性高脂血症

继发性高脂血症是指由于其他疾病所引起的血脂异常。 可引起血脂异常的疾病主要有 : 肥胖、糖尿病、肾病综合征、 甲状腺功能减退症、肾功能衰竭、肝脏疾病、系统性红斑狼疮、 糖原累积症、骨髓瘤、脂肪萎缩症、急性卟啉病、多囊卵巢综合征等。此外，某些药物如利尿剂、非心脏选择性 β- 受体阻滞剂、糖皮质激素等也可能引起继发性血脂异常。

4.1.2 原发性高脂血症

除了不良生活方式（如高能量、高脂和高糖饮食、过度饮酒等）与血脂异常有关，大部分原发性高脂血症是由于单一基因或多个基因突变所致。由于基因突变所致的高脂血症多具有家族聚集性，有明显的遗传倾向，特别是单一基因突变者，故临床上通常称为家族性高脂血症。例如编码 LDL 受体基因的功能缺失型突变，或编码与LDL 受体结合的 Apo B 基因突变，或分解 LDL 受体的前蛋白转化酶枯草溶菌素 9（proprotein convertases subtilisin/kexin type 9，PCSK9）基因的功能获得型突变，或调整 LDL 受体到细胞膜血浆表面的 LDL 受体调整蛋白基因突变可引起家族性高胆固醇血症（familial hypercholesterolemia， FH）。80% 以上 FH 患者是单一基因突变所致，但高胆固醇血症具有多个基因突变的特性。LDL 受体基因的功能缺失型突变是 FH 的主要病因。纯合子型家族性高胆固醇血症（homozygous familial hypercholesterolemia，HoFH）发病率约 1/30 万 ~1/16 万， 杂合子型家族性高胆固醇血症（heterozygous familial hypercholesterolemia， HeFH）发病率约 1/500~1/200。 家族性高 TG 血症是单一基因突变所致，通常是参与TG 代谢的脂蛋白脂解酶、或 Apo C2、或 Apo A5 基因突变导致，表现为重度高 TG 血症（TG ＞ 10 mmol/L），其发病率为 1/100 万。轻中度高 TG 血症通常具有多个基因突变特性 [25，26]。

4.2 血脂异常临床分类

从实用角度出发，血脂异常可进行简易的临床分类（表 3）。

在进行危险评估时，已诊断 ASCVD 者直接列为极高危人群；符合如下条件之一者直接列为高危人群：

（1）LDL-C ≥ 4.9mmol/L （190 mg/dl）。

（2）1.8 mmol/L （70 mg/dl） ≤ LDL-C<4.9 mmol/L（190 mg/dl）

且年龄在 40 岁及以上的糖尿病患者。

符合上述条件的极高危和高危人群不需要按危险因素个数进行ASCVD 危险分层。

要点提示：

1. 临床上应根据个体 ASCVD 危险程度，决定是否启动药物调脂治疗。

2. 将降低 LDL-C 水平作为防控 ASCVD 危险的首要干预靶点，非-HDL-C 可作为次要干预靶点。

3. 调脂治疗需设定目标值：极高危者 LDL-C<1.8 mmol/L；高危者 LDL-C<2.6 mmol/L；中危和低危者 LDL-C<3.4 mmol/L。

4. LDL-C 基线值较高不能达目标值者，LDL-C 至少降低 50%。极高危患者 LDL-C 基线在目标值以内者， LDL-C 仍应降低 30% 左右。

5. 临床调脂达标，首选他汀类调脂药物。起始宜应用中等强度他汀，根据个体调脂疗效和耐受情况，适当调整剂量，若胆固醇水平不能达标，与其他调脂药物联合使用。

建议每日摄入碳水化合物占总能量的 50%~65%。选择使 用富含膳食纤维和低升糖指数的碳水化合物替代饱和脂肪酸， 每日饮食应包含 25~40 g 膳食纤维（其中 7~13 g 为水溶性膳食纤维）。碳水化合物摄入以谷类、薯类和全谷物为主，其中添加糖摄入不应超过总能量的 10%（对于肥胖和高 TG 血症者要求比例更低）。食物添加剂如植物固醇 / 烷醇（2~3 g/d），水溶性 / 粘性膳食纤维（10~25 g/d）有利于血脂控制，但应长期监测其安全性。

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atherosclerotic cardiovascular disease, ASCVD:动脉粥样硬化性心血管疾病

total cholesterol, TC:血清总胆固醇

triglyceride，TG:甘油三酯

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总结

"理想值"的定义：无引起心血管风险(不包括"无其他疾病，但心脏总跳动次数耗尽"这种情况）的血脂指标数值

具体数值如下：

LDL<1.8mmol/L

血清总胆固醇<3.1mmol/L

HDL(国内指南中只提示最低值>1mmol/L，国际上要求HDL>1.5516 mmol/L)
Lp(a)<200mg/L(20mg/dL)

甘油三酯<1.7mmol/L(≈150mg/dL)

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2012年国家统计(现在是2022年，各种食物大概率比以前更"好"了)：

血清总胆 固醇（total cholesterol, TC）平均为 4.50 mmol/L，

甘油三酯（triglyceride，TG）平均为 1.38 mmol/L，

高密度脂蛋白胆固醇（high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C）平均为 1.19 mmol/L，

如果比全国人口的血脂平均值还要差，即使医生说正常，也该开始注意了。

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附（单位转化关系）：

国家标准为 mmol/L，

国际 上有些国家用 mg/dl=10mg/L=10mg/l，

其转换系数如下：

TC、HDL-C、LDL-C：1 mg/dl=0.0259 mmol/L；

TG：1 mg/dl=0.0113 mmol/L。