文献速递 丨同步化经皮电针联合腹式深呼吸训练治疗难治性胃食管反流病的疗效及对血清 Ach，NO 含量的影响

引用本文 刘志,韦瑞玲,徐家琴,徐朝,余跃.同步化经皮电针联合腹式深呼吸训练治疗难治性胃食管反流病的疗效及对血清Ach,NO含量的影响[J].时珍国医国药,2017,28(08):2032-2035.

难治性胃食管反流病(refractory gastroesophageal reflux disease，rGERD)为采用双倍剂量的PPI治疗8～12周后，患者的胃灼热和(或)反流症状无明显改善［1］，对其治疗缺乏有效手段，其发病机制复杂，可能与抑制胃酸分泌不足、患者依从性差、PPI快代谢等有关。研究表明经皮电针(transcutaneous electroacupunc- ture，TEA)刺激内关，足三里［2］等穴位的治疗可改善功能性消化不良，呃逆等患者的食管动力，促进胃排空。

腹式深呼吸训练(abdominal deep breathing training，ADBT)亦可改变EGJ张力，提升LES张力［3］。近期亦有研究报道通过深吸气训练可以明显改善肠易激综合症相关腹痛症状，以及改善GERD患者的食管痛觉过敏情况［4］。因此，本研究采用同步化TEA联合ADBT治疗难治性GERD，通过观察治疗前后反流症状评分，LESP，24hpH监测参数，以及应用ELASA方法检测血清乙酰胆碱(Ach)，一氧化氮(NO)含量，旨在初步探讨同步化TEA联合ADBT对rGERD疗效及其相关神经机制。

研究与方法

收集2016年8月至2017年2月在安徽医科大学附属省立医院消化科门诊及病房诊治的21例难治性GERD患者被纳入，其中男7例，女14例。病例分组及治疗方案将患者随机分为三组，A组7例，埃索美拉唑Eso(20mg，每天2次)。B组7例，TEA(每天1次)+ADBT+Eso(20mg，每天2次)；C组7例，Sham－TEA(假性TEA，每天1次)+Eso(20mg，每天2次)+ADBT；疗程均为4周。

TEA纳入研究的患者通过腕带式微电刺激器(宁波迈达医疗仪器有限公司，见图1)行TEA。刺激部位为足三里(ST36)和内关(PC6)两个位点，持续刺激30分钟，每个脉冲的频率为25Hz，振幅为2～9.5mA，幅值根据每个患者耐受不同自行调节，以穴位点有“灼热针刺感”但能忍受为度。Sham－TEA组刺激部位为ST36与PC6旁开2cm。

腹式深呼吸训练(ADBT)主要是用来改善膈肌的运动功能，从而能够增强膈肌角张力(crural diaphragm tension，CDT)，增加LES压力，从而增加抗反流屏障作用，减轻反流。其关键点是通过将患者的胸式呼吸或胸腹混合模式呼吸调整腹式深呼吸模式，让患者把他们的手放在腹部充分感受深呼吸对腹部扩张和呼气肌肉松弛的影响。每一个呼吸循环包括15秒的吸气和15秒的呼气。在TEA治疗同时同步化进行ADBT以便取得协同治疗效应。

LESP、24hpH测定使用高分辨率测压系统(宁波迈达医疗仪器有限公司)，测定LES静息压(mmHg)。LESP测定<15mmHg为LES压力低下的标准。使用便携式pH记录仪(宁波迈达医疗仪器有限公司)，记录24h食管pH变化。用综合计分系统算出总计分(DeMeester评分＞14．72分为阳性)。

临床症状评价采用症状等级评分表评价、血浆ACH，NO的含量测定。

研究结果

反流症状评分治疗4周前后比较，如图2所示，A组(单用PPI)治疗前后反流症状评分(6.29±1.80 vs 3.86±2.27，P=0.002)，B组(PPI+ADBT+TEA)反流症状评分(9.14±1.07 vs 1.57±0.53，P＜0.05)，C组(PPI+ADBT+Sham－TEA)反流症状评分(7.28±2.50 vs 2.86±1.21，P＜0.05)，三组差异均有统计学意义。治疗后B组反流症状评分较C组明显降低(1.57±0.53 vs 2.86±1.21，P=0.018)。C组反流症状评分较A组有所降低(2.86±1.21 vs 3.86±2.27，P=0.182)，差异无统计学意义。表明B组的疗效优于A、C组。

LESP治疗4周前后比较如图3所示:治疗前后A组LES压力无明显差异，B组(12.86±5.84 vs 26.14±7.06，P＜0.05)和C组(11.71±5.94 vs 17.57±5.13，P＜0.05)LES压力显著提高，差异均有统计学意义。治疗后B组LES压力较C组升高更显著(26.14±7.06 vs 17.57±5.13，P=0.025)。C组LES压力较A组也明显升高(17.57±5.13 vs 13.29±5.74，P=0.003)，说明B组较A、C组能更好地升高LES压力。

24hpH监测Demeester评分治疗4周前后比较如图4所示:治疗前后A、B、C三组Demeester评分均显著降低，分别为(10.81±5.76，P＜0.05)、(32.49±21.81，P＜0.05)、(19.61±12.81，P＜0.05)，差异有统计学意义。治疗后B组明显低于A组(11.17±3.29 vs 24.92±10.43，P=0.012)，B组也明显低于C组(11.17±3.29 vs 15.19±1.95，P=0.019)，C组明显低于A组(15.19±1.95 vs 24.92±10.43，P=0.032)。提示B组改善酸反流更显著。

血清ACH含量治疗4周前后比较由图5可见，A组治疗前后ACH含量无明显变化(60.97±7.01 vs 64.04±7.48，P＞0.05)、B、C组治疗后ACH含量比较治疗前均明显升高(61.07±8.25 vs 71.27±7.90，P＜0.05)、(62.93±6.39 vs 71.66±4.84，P＜0.05，差异有统计学意义，C组血清神经递质ACH含量较A组明显升高(71.68±4.84 vs 64.04±7.48，P=0.045)；B组血神经递质ACH含量也较A组明显升高(74.13±6.92 vs 64.04±7.48，P=0.022)，说明B、C组均能升高血清ACH含量。

血清NO含量治疗4周前后比较从图6中可知，治疗前后A、B、C组三组血清NO含量显著降低，且差异都有统计学意义。C组NO含量较A组明显降低(81.65±16.40 vs 103.86±16.61，P=0.027)；B组NO含量较A组明显降低(73.33±20.33 vs 103.86±16.61，P=0.01)。治疗后B组较C组NO含量也有所下降，但差异不明显，P=0.417。说明B组更有效地降低血清NO水平。

讨论

本研究采用同步化经皮电针刺激和深呼吸训练治疗GERD，首先观察到4周治疗后，反流症状的改善较单用ESO、Sham-TEA治疗组更加显著；PPI联合深呼吸训练亦可改善患者反流症状，疗效类似于TEA+ADBT治疗组患者，但作用相对较弱。本研究发现B组4周治疗后LES压力明显高于C组和A组，同时B组患者食管24pH检测Demeester评分也较C组和A组明显改善。这进一步佐证了LES在rGERD发病机制中的重要作用。

本研究发现经过TEA+ADBT治疗后，患者血浆NO含量较单用PPI组以及Sham－TEA治疗组均有明显下降，单用PPI组治疗前后无明显变化，Sham－TEA治疗组也有所降低。推测可能与NO抑制食管运动功能相关联。

综上所述，同步化TEA配合腹式深呼吸训练能有效改善rG-ERD患者的反流症状、升高rGERD患者的LESP、改善rGERD患者的Demeester评分；推测其与同步化TEA配合ADBT能有效调控rGERD患者的神经递质Ach、NO的释放有关。当然本研究收集难治性GERD患者病例数较少，有待于我们继续扩大病例数进行进一步的研究。 

参考文献

［1］ 中华医学会消化病学分会．2014 中国胃食管反流病专家共识意见 ［J］． 中华消化杂志，2014，34( 10) : 649 .

［2］  Liu  S，Peng S，Hou X，Ke M，and Chen JDZ．Transcutaneous electroacu- puncture  improves  dyspeptic  symptoms and  increases high frequency  heart rate variability in  patients with functional  dyspepsia［J］．Neuro-

gastroenterol Motil，2008，20: 1204 .

［3］  Sun XH，Ke MY，Wang ZF，et al．Roles of diaphragmaticcrural barrier and esophageal  body  clearance  in  patientswith  gastroesophageal  reflux disease［J］．Zhongguo Yi Xue Ke Xue Yuan Xue Bao，2002，24 (3 ) :

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［4］  Botha C，Farmer AD，Nilsson M，et al．Preliminary report : modulation  of parasympathetic nervous system tone influences oesophageal pain hy- persensitivity［J］．Gut，2015，64(4) : 611 .

世界神经调控学会将神经调控定义为：在神经科学层面，利用植入性或非植入性技术，依靠电或化学手段，来改善人类生命质量的科学、医学以及生物工程技术。TEA 方法是我司开发的一种新颖的无创神经调控方法。它是现代神经调控理论与传统针灸穴位的结合。它将经皮电极放置在靠近或重叠于周围神经的几个针灸穴位上，并通过小型可穿戴刺激器刺激周围神经，合理设计刺激参数和刺激方法以平衡自主神经功能：交感神经活动和副交感神经活动之间的平衡。