24、移动医疗：现状、趋势与挑战

移动医疗：现状、趋势与挑战

1. 移动医疗的发展现状

尽管一些智能手机和平板电脑具备与计算机相当的性能，但它们的维护和安全性可能欠佳。若缺乏适当的安全保障措施，个人使用移动设备以及与他人（如家人和朋友）共享设备，可能会危及任何健康数据的质量、安全性和保密性。

不过，移动医疗（m - Health）解决方案的应用已迅速普及。2000 年，移动医疗订阅用户不足 10 亿，而到 2011 年，世界卫生组织官员宣称移动医疗技术有潜力改变全球医疗服务的面貌。移动医疗的功能涵盖了医疗系统的多个方面：
- 客户教育与行为改变沟通
- 传感器与即时诊断
- 登记/生命事件跟踪
- 数据收集与报告
- 电子健康记录
- 电子决策支持
- 医疗服务提供者之间的沟通
- 医疗服务提供者的工作规划与调度
- 医疗服务提供者的培训与教育
- 人力资源管理
- 供应链管理
- 金融交易与激励

这些功能产生的数据有助于国家医疗信息系统（HIS）的建设。目前，有四种手机解决方案已用于 HIS 的有效运行：交互式语音响应（IVR）、纯文本短信（SMS）、手机和 SIM 卡（数据存储卡）上的本地安装应用程序以及基于浏览器的应用程序。许多国家和组织正在探索如何将基于互联网的 HIS 扩展到移动设备上。

医疗系统正从纸质系统向卫生工作者实时报告常规健康数据的方向转变。这涉及使用手机或个人数字助理（PDA）等移动设备收集数据，然后将其传输到服务器，服务器会在多个站点和层面进行数据汇总。汇总后的数据可通过计算机程序或基于网络的应用程序访问，以增强对多个变量的数据分析。例如，超过 40 个国家使用的开源健康管理信息系统 DHIS 就提供了移动扩展选项，使当地卫生工作者能够向系统报告数据。

2. 移动医疗在远程医疗中的应用

移动医疗解决方案在远程医疗服务中得到了广泛应用，显著提高了医疗护理过程的质量。远程医疗可定义为通过各种电信工具（包括电话、智能手机和移动无线设备，有无视频连接均可）远程提供医疗服务。远程医疗的应用正在迅速扩展，有可能彻底改变数百万人获得医疗服务的方式和质量。

目前，有三个相互关联的趋势正在影响远程医疗的发展：
1. 从增加医疗可及性到提高便利性和降低成本 ：过去主要关注增加医疗服务的可及性，现在更注重提高便利性，并理想地降低成本。
2. 从治疗急性疾病到涵盖急性、发作性和慢性疾病 ：远程医疗的扩展不仅针对急性疾病，还包括发作性和慢性疾病的管理和治疗。
3. 医疗服务地点从医院和诊所向家庭转移 ：借助移动设备的支持，医疗服务正从医院和诊所转移到患者家中。

从患者的角度来看，远程医疗的主要目标是提高获得医疗服务的水平。在这方面，它已经取得了显著成功，将医疗服务扩展到了以前无法获得治疗的人群和特定疾病领域。例如，为军人、监狱人员和农村地区的人们提供远程医疗服务。

此外，远程医疗不仅要增加医疗可及性，还要改变医疗服务的性质和效果。互联网正在像改变旅游、零售和金融服务行业一样，彻底改变医疗服务的提供方式。许多医疗保健组织，从著名的公共机构到新成立的小企业，现在都提供低成本的虚拟检查服务，全天候可用，对于常见和棘手的疾病，每次预约费用通常低于 50 美元。相比之下，患者通常需要等待很长时间才能预约到普通或专科医生，平均等待时间估计为 20 天，包括旅行和等待时间在内，每次预约的平均时长为 2 小时。考虑到降低成本的重要性，远程医疗被认为是一项至关重要的发展，预计在不久的将来，它有能力为占医疗支出 80%的 20%的人群提供密集服务。

2.1 远程医疗在疾病管理中的应用

远程医疗在急性和慢性疾病的管理和治疗中也发挥着重要作用。先进的无线和移动技术，结合具有存储大量信息能力的移动设备、无线电手表和人体传感器网络，可用于健康促进和维护、疾病检测和预防。这些解决方案设想将患者的所有相关医疗信息（如血型、过敏史、心率和现有疾病状况）存储在移动设备上，并根据需要进行更新，从而便于提供个性化的医疗监测和管理，并在任何医疗紧急情况下提供关键数据，以确保正确的医疗护理。

实际上，远程医疗应用最初是针对急性疾病（如创伤和中风）的治疗而引入的。1999 年成立的 Telestroke 是一个重要的例子，它通过纤溶疗法（组织纤溶酶原激活剂），在远程神经科医生的协助下，为急诊科的中风患者提供急性中风护理。在短短 15 年内，Telestroke 已成为一家成熟的远程医疗公司，是中风患者的主要医疗服务提供商。近年来，远程医疗通过应用不同的护理模式（包括医疗助理的学校访问、视频通话、电话通话和在线算法），扩展到了发作性疾病（如鼻窦炎）的治疗。对于占医疗支出 80%的许多慢性疾病，人们对远程医疗的兴趣也在迅速增加。预计未来，远程医疗将从目前以对话为主的模式向包括通过可穿戴传感器和移动诊断系统（如心电图）进行远程监测的丰富数据传输的高级版本转变。这些模式将包括对患者的教育和监测，并得到医生、护士、治疗师和社会工作者的频繁虚拟和面对面访问的支持。

2.2 医疗服务地点的转变

远程医疗的另一个重要趋势是医疗服务提供地点从医院或其他医疗机构向家庭转移。最初的远程医疗应用主要在医院和日间手术诊所等场所为患者提供服务，这些场所通常需要昂贵的技术系统和现场临床或技术支持。随着宽带和便携式诊断技术的普及，远程医疗现在正进入家庭。对于患有慢性疾病的人（包括基本上只能居家的老年患者）来说，患者的家正迅速成为以患者为中心的医疗环境，通过家中或救护车上的视频检查，甚至可以为急性疾病（如中风和肺炎）提供治疗。在诊所、家中或通过电话为患者提供医疗服务，与银行业的趋势类似，互联网和自动取款机已将金融服务从银行大厅转移到了客户的移动设备上。

3. 移动医疗应用的需求分析

实现移动医疗应用的一个关键方面是对其需求进行分析。为了实现这一目标，我们通过对一个通用移动医疗应用的概述，研究了移动医疗应用必须提供的功能。

一个移动医疗应用通常由一系列传感器组成，患者佩戴这些传感器以监测其生命体征，包括心脏的电活动（通过心电图）、血压、呼吸频率和体温。每个设备可以只设计用于测量一种特定的生命体征（如体温），也可以测量多种生命体征。这些设备有两种不同的传输方式：推式和拉式。在推式传输中，生命体征被持续监测，监测数据在给定的采样周期结束时由设备传输。相反，在拉式传输中，设备只有在接收到监测应用程序用户的明确命令后才测量生命体征，因此监测数据只有在明确请求后才会发送。除了监测传感器外，还有一个监测应用程序，它可以在台式机上运行，现在也可以在平板电脑或智能手机等移动设备上运行。

一个通用移动医疗应用的组成部分如下：
- 设备通信接口（DCI） ：负责收集来自特定监测传感器的监测数据。由于监测传感器在通信协议和数据格式上各不相同，患者身上部署的每个传感器可能都有一个 DCI。或者，可以采用更复杂的设计，使用适配器设计模式，将与给定传感器交互的通信细节封装在适配器中，并通过适当的接口对应用程序的其他部分进行屏蔽。这样，应用程序可以透明地管理与传感器的通信，并且可以在不更改应用程序代码的情况下插入新传感器，只需添加新的适配器即可。
- 信号采集与处理（SAP）单元 ：对从 DCI 组件接收到的数据进行额外的处理操作，如归一化或去除尖峰。
- 远程通信接口（RCI） ：用于提供远程通信。移动医疗应用可以是独立的，但在大多数情况下，出于多种原因，它会连接到互联网。例如，监测数据可能需要发送给远程医生进行远程医疗，或发送给远程医院管理系统以提供远程患者协助。或者，可以通过网络门户远程控制移动医疗应用。在所有这些情况下，移动医疗应用都需要提供远程通信功能。

处理后的数据可以提供给以下组件：
- 数据可视化（DV）组件 ：有助于向用户准确呈现数据，例如心电图信号的图表。
- 持久内存（PM） ：存储和重用处理后的数据，以便进行未来的操作。为了整合来自多个患者的数据，需要根据适当的格式标准存储这些数据。电子健康记录（EHR）是一个有组织的健康数据集合，通过使用适当的标准来促进这种整合。
- 中央处理单元（CPU） ：对数据进行进一步处理，以实现移动医疗应用的功能。在其运行阶段，CPU 可以从 PM 中检索存储的数据，并使用 DV 向用户呈现其处理结果。例如，对于一个心脏患者的监测应用程序，CPU 持续接收心电图信号，通过验证当前心率是否低于给定阈值或比较当前心电图与以前的心电图以检查是否有恶化情况，来检测任何可能的异常心脏行为。
- 用户交互界面（UII） ：移动医疗应用必须允许用户参与其逻辑，因此会有一个 UII，它可以是也可以不是图形用户界面（GUI），用于收集用户的输入和选择，并将这些信息传递给 CPU，CPU 会根据这些信息调整其行为。

4. 移动医疗与电子健康记录

移动医疗解决方案为医疗保健专业人员提供了即时访问广泛临床信息来源（如患者的用药历史或检查结果）的机会。电子健康记录（EHR）是医疗信息系统的基石，它以电子方式组织和系统地收集患者的健康信息。EHR 与移动医疗解决方案的连接是移动医疗发展的一个重要进展。

一方面，移动医疗应用可以利用更多的能力和资源，从而提高系统的效率。另一方面，随着用于收集患者健康数据的新设备和应用程序的大量涌现，医生和医疗专业人员面临着海量的数据，却没有足够的时间来分析和将其纳入治疗计划。医生通常认为花在行政任务上的时间会减少与患者接触的时间。医院和其他医疗设施内的技术基础设施尚未标准化，因此工作人员发现很难整合来自不同部门关于单个患者的数据，更不用说整合来自其特定医疗保健组织外部健康设备的新数据了。EHR 旨在满足前者的需求，而一些初创公司则开始满足后者的需求。

通过将服务与信息管理中心（IMC）的 EHR 连接，可以提高服务质量，以便为患者提供更高水平的综合护理。例如，在患者知情同意的情况下，EHR 可以存储和共享患者的联系记录。医疗人员也可以在患者知情同意的情况下，根据健康级别 7（HL7）v3.0 标准或新兴的快速医疗互操作性资源（FIHR）标准访问患者的历史记录。这样的设施无疑将加强对患者的持续护理管理，并除了传统的面对面接触外，还为患者和医疗人员之间提供了另一种沟通途径。还可以集成其他服务，如前面提到的远程监测。这一发展与一般移动行业的演变类似，在移动行业中，最初的语音和短信服务基础上逐渐增加了其他服务，如电子邮件发送、相机和大量基于应用程序的服务。移动应用程序与 EHR 之间的一种可能连接方式如图所示。

如果患者有个人健康记录（PHR），可以与临床专家共享。它将包含来自不同医院和其他临床预约的 EHR 信息的汇总摘要，以及在相关情况下来自个人系统（如健康、 wellness 或健身应用程序）的统计信息。即使在目前的配置下，这也是一项不可或缺的服务，因为它可以以统一的格式提供医疗信息访问，当用户无法进行面对面预约或在非紧急情况下寻求医疗建议时非常方便。在社区中大部分人只能有限地获得医疗服务的地区，任何时间和地点都能获取数据显然尤为重要。

医院信息系统和 EHR 系统之间的交互肯定有助于实现数字健康解决方案所设想的许多好处。然而，设计和实施一个完全可互操作和集成的医院信息服务 - EHR 连接，包括与单个医院内外位置的语义信息交换，是一项复杂而艰巨的任务。实现这样的服务需要评估并在某些情况下重新设计临床工作流程，用适当定义的不同系统接口功能来取代现有的纸质或电子孤立的工作流程，以实现它们的有效集成。

这种集成的目标是确保医院临床医生得到最先进的信息系统的支持，而不是在提供主要责任 - 提供护理时受到阻碍。假设当地法规允许，在该系统的开发中应用标准提供了将区域和国家 HIS 中包含的数据连接起来以增强和扩展服务的可能性，从而提供更广泛的覆盖范围。这一发展还可以允许患者通过网络门户访问自己的健康信息，而不必依赖更传统的访问方式，即与训练有素的呼叫中心操作员或当地卫生服务中心的工作人员进行电话联系。目前越来越广泛使用的 FHIR 标准可能更适合通过网络门户提供访问，因为该标准是为基于网络的应用程序设计的。

5. 安全与隐私

无线通信和生物传感器技术的发展为移动医疗带来了诸多好处。然而，正如前面所指出的，在安全方面存在许多担忧。移动设备的个人使用和共享可能会危及健康数据的安全和隐私。缺乏适当的安全保障措施可能导致数据泄露、滥用或未经授权的访问。因此，确保移动医疗系统的安全性和隐私性至关重要。这可能涉及采用加密技术、访问控制、安全协议等措施来保护患者的健康数据。同时，还需要制定相关的法规和政策，以规范移动医疗数据的收集、存储和使用，保障患者的合法权益。

总之，移动医疗在远程医疗、应用需求、与电子健康记录的结合等方面都取得了显著进展，但也面临着安全与隐私等方面的挑战。未来，随着技术的不断发展和完善，移动医疗有望为全球医疗服务带来更大的变革和提升。

下面用 mermaid 格式的流程图展示移动医疗应用的数据处理流程：

graph LR
    A[传感器] --> B[设备通信接口（DCI）]
    B --> C[信号采集与处理（SAP）单元]
    C --> D[远程通信接口（RCI）]
    D --> E1[数据可视化（DV）组件]
    D --> E2[持久内存（PM）]
    D --> E3[中央处理单元（CPU）]
    E2 --> E3
    E3 --> E1
    F[用户交互界面（UII）] --> E3

再用表格总结移动医疗应用的主要组成部分及其功能：
| 组成部分 | 功能 |
| ---- | ---- |
| 设备通信接口（DCI） | 收集监测传感器的数据，可采用适配器模式管理不同传感器通信 |
| 信号采集与处理（SAP）单元 | 对数据进行归一化、去除尖峰等处理 |
| 远程通信接口（RCI） | 实现移动医疗应用的远程通信 |
| 数据可视化（DV）组件 | 准确呈现数据给用户 |
| 持久内存（PM） | 存储和重用处理后数据，遵循标准整合多患者数据 |
| 中央处理单元（CPU） | 进一步处理数据，实现应用功能，检测异常情况 |
| 用户交互界面（UII） | 收集用户输入和选择，传递给 CPU 调整行为 |

6. 移动医疗的未来展望

移动医疗在当前已经展现出了巨大的潜力和发展势头，未来它有望在多个方面实现进一步的突破和拓展。

6.1 技术创新驱动发展

随着科技的不断进步，移动医疗领域将迎来更多的技术创新。例如，传感器技术会更加精准和多样化，能够实时、准确地监测更多种类的生命体征和健康指标。除了现有的心电图、血压、呼吸频率和体温监测，未来可能会出现能够监测血液中各种生化物质含量、睡眠质量、运动姿态等更细致信息的传感器。

人工智能和机器学习技术也将深度融入移动医疗。通过对大量患者数据的学习和分析，人工智能可以为医生提供更精准的诊断建议、治疗方案推荐以及疾病预测。例如，在疾病早期，人工智能可以根据患者的症状、病史和监测数据，提前预警可能出现的疾病风险，帮助患者采取预防措施。

6.2 服务模式的转变

移动医疗将推动医疗服务模式从传统的以医院为中心向以患者为中心转变。患者将拥有更多的自主选择权和控制权，能够更加便捷地获取医疗服务。例如，患者可以通过移动医疗应用随时随地预约医生、查询检查结果、与医生进行沟通，减少了在医院排队等待的时间。

同时，远程医疗服务将进一步普及和深化。除了现有的视频问诊、远程监测等服务，未来可能会出现更多基于虚拟现实（VR）和增强现实（AR）技术的远程医疗应用。例如，医生可以通过 VR 技术远程指导手术操作，或者利用 AR 技术为患者提供更加直观的康复训练指导。

6.3 跨领域合作加强

移动医疗的发展需要多个领域的合作，包括医疗行业、科技行业、通信行业等。未来，这些领域之间的合作将更加紧密。例如，医疗设备制造商将与科技公司合作，开发更加智能化、集成化的移动医疗设备；通信运营商将提供更加稳定、高速的网络支持，确保移动医疗数据的实时传输。

此外，移动医疗还将与金融、保险等行业进行深度融合。例如，保险公司可以根据患者的移动医疗数据评估其健康风险，为患者提供更加个性化的保险方案；金融机构可以为移动医疗企业提供融资支持，促进移动医疗产业的发展。

7. 移动医疗面临的挑战及应对策略

虽然移动医疗前景广阔，但也面临着一些挑战，需要采取相应的应对策略。

7.1 技术标准不统一

目前，移动医疗领域的技术标准还不够统一，不同的设备和应用之间可能存在兼容性问题。这导致医疗数据难以在不同系统之间共享和整合，影响了移动医疗的整体效能。

应对策略：加强行业标准的制定和推广，促进不同设备和应用之间的互操作性。政府和行业协会可以发挥主导作用，组织相关企业和机构共同制定统一的技术标准和数据格式。

7.2 数据安全与隐私保护

如前文所述，移动医疗涉及大量患者的敏感健康数据，数据安全和隐私保护至关重要。一旦数据泄露，可能会给患者带来严重的伤害。

应对策略：采用先进的加密技术、访问控制和安全协议，保障数据在传输和存储过程中的安全性。同时，建立健全的数据管理制度和法律法规，规范数据的收集、使用和共享，加强对违规行为的监管和处罚。

7.3 医疗人员的接受度和培训

部分医疗人员可能对移动医疗技术的接受度不高，缺乏相关的操作技能和知识。这可能会影响移动医疗的推广和应用效果。

应对策略：加强对医疗人员的培训，提高他们对移动医疗技术的认识和应用能力。可以通过举办培训班、学术研讨会等形式，让医疗人员了解移动医疗的最新进展和优势，掌握相关的操作技能。

下面用表格展示移动医疗面临的挑战及应对策略：
| 挑战 | 应对策略 |
| ---- | ---- |
| 技术标准不统一 | 加强行业标准制定和推广，促进互操作性 |
| 数据安全与隐私保护 | 采用加密技术、访问控制，建立健全法规制度 |
| 医疗人员接受度和培训 | 加强医疗人员培训，提高应用能力 |

再用 mermaid 格式的流程图展示移动医疗未来发展路径：

graph LR
    A[技术创新] --> B[服务模式转变]
    A --> C[跨领域合作加强]
    B --> D[以患者为中心的医疗服务]
    C --> D
    E[挑战] --> F[应对策略]
    F --> D

总之，移动医疗作为医疗领域的新兴力量，已经取得了显著的进展，但也面临着诸多挑战。通过不断的技术创新、加强合作以及采取有效的应对策略，移动医疗有望克服这些挑战，为全球医疗服务带来更加深远的变革，提高人们的健康水平和生活质量。