硼中子俘获疗法的护理实务和今后的展望（2020）

硼中子俘获疗法的护理实务和今后的展望

Nursing in boron neutron capture therapy (BNCT): Future prospects

山本由佳†        铃木实

Yuka YAMAMOTO†       Minoru SUZUKI

京都大学复合原子能科学研究所

Institute for Integrated Radiation and Nuclear Science，Kyoto University

†联系方式：山本由佳（yamamoto.yuka.7x@kyoto-u.ac.jp）

关键词：硼中子俘获疗法（BNCT）、加速器BNCT、放射医学护理

Key words : Boron neutron capture therapy (BNCT), accelerated BNCT, radiological nursing

摘要

硼中子俘获疗法（Boron neutron capture therapy，以下简称BNCT）是通过硼和中子反应产生的2个重粒子线破坏癌细胞的放射治疗。BNCT所需的中子线是从研究用核反应堆中取出的，但近年来，随着能够设置在医疗机构中的加速器BNCT系统的开发，设想BNCT实施场所从研究用核反应堆设施转移到医疗机构。本文的目的是在研究用核反应堆、加速器BNCT系统两个BNCT现场，作为护士以约500例的经验为基础，介绍护士在BNCT中的业务、作用。放射医学护理中，BNCT与其他放射治疗的共同点、不同点的知识，有望在导入加速器BNCT系统的医疗机构中，有助于确立放射医学护理实务的工作流程，有助于开展放射医学护理专业的新的研究。

Boron neutron  capture therapy  (BNCT),  a  category  of radiation therapy,  is used to treat  cancer by  inducing preferential uptake  of a boron  compound by  cancer cells  and then  exposing them to  a neutron beam, which results in the cellsʼ exposure to α particles and recoiling lithium-7 nuclei from the reaction of the neutrons with the boron. The neutron beam is generated by a nuclear reactor. Recently, a compact accelerator BNCT system has been developed for use in medical facilities. This article is aimed at introducing the practices and roles of the nurse in BNCT derived from the authorʼs >500 experiences with BNCT. Awareness of similarities and differences between BNCT and other radiotherapies will help to increase nursesʼ awareness of BNCT and to allow research on radiological nursing at the medical institutes equipped with these new systems.

I. 引言

硼中子俘获疗法（Boron Neutron Capture Therapy，以下简称BNCT）从1990年到2020年1月，在京都大学复合原子能科学研究所（以下简称京大复合研）的研究用核反应堆（Kyoto University Research Reactor，以下简称KUR）中，作为与医疗机构的共同临床研究，实施了超过580例的治疗。2001年12月进行的复发腮腺癌的照射，成为了给世界的BNCT研究者带来冲击的病例[1]。以此为契机，以脑肿瘤、头颈部肿瘤、皮肤肿瘤、躯干部（肺、肝脏）肿瘤、骨软部肿瘤为首的各种病例增加了[2-4]。实施例数的详细内容为：恶性脑肿瘤267例、头颈部肿瘤211例、肺肿瘤（肺癌、恶性胸膜中皮瘤）44例、皮肤肿瘤（恶性黑素瘤、贝切特病、血管肉瘤）34例、肝肿瘤10例、其他18例。笔者于2003年4月作为医疗工作人员最初的护士加入，在17年间，经历了治疗实施总数的大半的约500例BNCT，将在后面的章节中进行介绍，在实务的改善、医疗备品的充实和适当管理、治疗经过记录样式和诊疗记录的制作及导入、制作说明治疗流程等的小册子和DVD，进行照射前定位等，从多方面致力于安心、安全、安乐的BNCT实施。2008年，世界上第一个加速器中子BNCT照射系统在京大复合研究所设置，从2012年10月开始以复发恶性脑肿瘤，2014年4月开始以头颈部肿瘤为对象疾病，在京大复合研究所开始了世界上首次的加速器BNCT照射系统和硼药剂的临床试验，从研究性治疗向临床治疗转变取得了很大的进展[5]。笔者从准备阶段到实施，涉及多个方面，顺利完成了京大复合研究所的临床试验。并且，在KUR进行的BNCT同时，基于加速器的开发，在医疗机关的实施成为了可能，一般财团法人脑神经外科疾病研究所附属南东北BNCT研究中心的加速器导入和临床试验开始，大阪医科大学关西BNCT共同医疗中心的加速器导入和临床试验开始，为了导入和临床试验开始也进行了合作。

在BNCT护理的实践中，放射医学护理的经验和知识是有用且必要的，而且，关于BNCT的专业知识、预防、缓和不良事件、建立对出现的症状进行适当护理的体制等，基于BNCT的特征的护理是必须的。另外，根据西泽[6]、大石[7]等人的说法，护理人员有受到照射的危险和不安，抱着过度的不安，在护理患者等专业知识不足的情况下，无法提供适当的护理。在因原子弹爆炸国、东日本大地震中的福岛第一核电站事故等，而对“放射线辐射”高度关切的日本，使用中子的BNCT，即使是熟悉放射线的护士，如果没有正确的信息和学习的机会，也有可能抱着受到辐射的恐惧和不安进行患者护理。但是，BNCT的原理、实务、不良事件和护理等，因为没有可以作为参考的放射线护理文献，所以以从事KUR、加速器BNCT的经验为基础，对此进行介绍。京大复合研根据其特性，负责BNCT（照射），治疗前后的跟踪由共同研究医疗机构（主治医生）负责，在这样的角色分担下，执行着安全、安心的治疗，京大复合研的护士，不能在治疗前、治疗后介入。由于这些原因，京大复合研只进行了治疗计划来所时和治疗当天的护理干预。在京大复合研究所进行的BNCT的护理是放射医学护理的一部分，虽然不认为可以直接反映在医疗机构的BNCT上，但如果能帮助建立BNCT实务的图像，成为参与BNCT的护士的参考的话就太好了。

II. BNCT原理

当作为低能量中子的热中子被由5个中子和5个质子构成的硼原子核（10B）吸收时，这是一种应用核反应（硼中子俘获反应）的治疗方法（图1（a）），即立即分裂产生阿尔法线（氦原子核）和锂原子核两条重粒子线。在该反应中，产生的2个重粒子移动1个细胞核10 µm（10/1000毫米）的距离而停止。当硼原子核选择性地聚集在癌细胞中时，到达癌细胞的热中子在1个癌细胞中发生图1a所示的核反应，该癌细胞被破坏细胞的力强的2个重粒子线所破坏。此时，重粒子不会到达与癌细胞相接的正常细胞，因此正常细胞避免损伤（图1b）[8]。在BNCT中，体外照射使用从研究用核反应堆、近年来小型加速器中取出的中子射线，但破坏癌细胞的是在癌细胞场所产生的2条重粒子射线，因此BNCT是被分类为重粒子射线治疗的放射线治疗。

图1 a）硼中子俘获反应，b）硼中子俘获疗法的模式

BNCT成功的关键是用于选择性地使10B到达癌细胞的硼药剂。目前，在临床研究中使用的药剂是一种叫做硼基苯丙氨酸（Boronophenylalanine，以下简称BPA）的药剂。BPA是在必需的氨基酸苯丙氨酸上添加10B的药剂。癌细胞中，由于蛋白质合成与正常细胞相比亢进，因此在细胞表面吸收蛋白质合成所需氨基酸的转运体比正常细胞多。BPA通过该氨基酸转运体选择性地摄入癌细胞[9]。

III. BNCT与其他放射治疗的不同点

BNCT与其他放射治疗的最大不同点有以下3点。

1）在放射线（中子）照射前，需要给予硼药剂。

该特征是，BNCT不是用中子射线治疗癌症，而是基于BNCT的原理，即，由预先聚积在癌细胞中的硼（10B）的反应产生的重粒子射线破坏癌细胞。硼药剂BPA在中子照射2小时前开始点滴，之后一边进行点滴一边照射中子。如上述所示，BPA、中子的分离不能单独破坏癌细胞。作为化学放射线治疗，抗癌剂有时组合放射线照射而给药，但在这种情况下，即使单独放射线也可以破坏癌细胞，抗癌剂为了增强其效果而给药。这一点是硼药剂和抗癌剂的很大不同。

2）治疗原则上1次（1天）照射。

这个特征是基于通常的放射线治疗与BNCT中的癌细胞和其周围的正常细胞接受的放射剂量的差异。在通常的放射线治疗中，对癌细胞周围的正常细胞照射相同的放射剂量。在每天1次2 Gy的分割照射的情况下，在照射间隔的24小时内，正常细胞从放射线受到的损伤中恢复的能力比癌细胞高。如果利用该恢复能力差，分割照射破坏癌症放射线的剂量，则通过从分割照射间隔发生的正常细胞对放射线损伤的恢复，不会引起严重的不良事件，仅破坏容易蓄积放射线损伤的癌细胞[10]。另一方面，在BNCT中，由于在细胞水平上癌细胞和正常细胞所接受的放射线的剂量有很大的差异，所以分割照射在原理上不需要，可以通过1天1次的治疗来完成。

3）必须使患部紧贴放射线（中子）照射孔。

该特征是基于在BNCT中使用的中子射线和在通常的放射线中使用的X射线的物理性质的差异。中子射线与其他放射线不同，没有准直性，从照射孔向360度的所有方向前进，因此，当照射孔与患部分离时，到达患部的中子的量显著减少。因此，需要使患部与照射孔紧贴。在研究用核反应堆中是理所当然的，但在加速器中，也没有机架机构，而是固定的垂直或水平中子束。图2表示到目前为止京大复合研究所用于说明患者的治疗体位图。

IV. BNCT不良事件

一般认为BNCT的不良事件很少，但与以往的放射线治疗在发生的时期和症状的呈现方式上有若干差异，但从轻度到严重的不良事件也会发生[11-16]。BNCT照射部位的不良事件与常规放疗中的不良事件相同，按原来的方法处理没有问题。

与通常的放射治疗相比，BNCT后的照射部位发生发红、肿胀、热感、疼痛等的放射线皮肤炎被认为很轻。但是，在照射部位中包含皮肤薄的部位（眼睑等）的情况，以及处于化学疗法等最近治疗的状况下，也有皮肤症状强烈出现的可能性。另外，照射部位的脱毛是必然的，根据密接的状况，有时在中子泄漏通过的部位也会引起脱毛。根据放射线治疗史的不同，有时也会导致永久性脱毛，因此需要充分的治疗前说明等。

对手术及手术前后的放射线治疗（根据过去的剂量决定是否实施BNCT等）留下损伤的部位的照射，皮肤症状有可能比预想的强。以下，按照射部位记载有害事件。

图2 BNCT的各治疗部位照射体位（一例）

1）头颈部区域

• 以假设发生与初次X射线放射治疗相同程度的Grade2至3的口腔粘膜反应的剂量设定进行照射。因此，会发生与放射线治疗同等的急性期症状（口腔炎、味觉障碍、唾液分泌下降等）。
• 照射1～2天后出现照射部位的肿胀、发红的情况较多，但照射野含有声带、喉盖时，需要特别注意照射后不久喉浮肿的严重有害现象。
• 照射区含有脑（颅骨）时，有可能出现脑浮肿引起的头痛、头晕等症状。另外，在照射场中包含的脑中有时会发生脑坏死。

2）头部（脑）

• 在有痉挛病史的情况下需要特别注意，但与病史的有无无关，在照射中、照射后、照射后有可能引起痉挛。其症状有僵硬性痉挛、间代性痉挛、一侧脸颊和眼睑的粘连、一时性的失语等各种各样，轻微的东西乍一看很难注意到，也有可能会忽略，所以在照射中也定期进行打招呼等继续观察，能够迅速应对状态的变化。痉挛时，医生给予具有抑制痉挛效果的药剂，护士继续进行生命周期测定等状态观察。也有从口中吹泡泡，流涎的时候需要吸引的情况。
• 头痛、头晕等症状也需要注意
• 照射后的脑浮肿、脑坏死（与通常的放射线治疗相同）

V. BNCT的流程和护理实务

一般认为在今后设置加速器BNCT系统的医疗机关，按照各自的体制的流程来实施，不过，实务没有大的差异。另外，今后，由于设想一天实施多个病例的BNCT，因此关于护士的配置数和作用（分担）也需要研究。在此基础上，介绍京大复合研中BNCT的程序和相应的护理实务等。BNCT与其他放射治疗一样，在治疗前1周至10天进行用于治疗计划的CT摄影。在本项中，以KUR及加速器BNCT实施为例，将照射日前治疗体位设定时的护理实务及BNCT治疗当天的护理实务的流程总结为图3，将照射日实施多个病例时的时间日程总结为图4。

特别需要注意的是，BNCT的照射时间长为1小时左右，在此期间需要保持相同姿势。在模拟过程中的短时间内感受到的痛苦在长时间照射时可能是无法忍受的痛苦。在照射台和照射室中，根据椅子和床的硬度、冷度、倾斜、保持同一体位所带来的痛苦、照射部位的不同，也需要考虑羞耻心、寒冷、炎热。相当于照射体位设定的医生、诊疗放射线技师、医学物理师，由于过于倾向于如何使患部接近照射孔，有时对患者的意识了解变得不充分，因此护士要注意这些，进行患者的观察和打招呼，努力感知患者的痛苦、不适感有助于设定安乐且有效的体位的作用。另外，在照射中，由于照射时间长，所以也要注意伴随孤独感、恐怖感、闭塞感，为了不中断照射、中途结束就能够完成治疗，护士的搭话、援助、帮助是重要的，对于实现安全、安乐的照射的作用很大。另外，京大复合研究所在KUR、加速器系统中实施BNCT时，制作并使用兼有流程表的经过记录样式，医生及护士负责实务。

图3 BNCT治疗和对应的护理工作

VI. BNCT中护士的作用

在京大复合研中，除了前一章介绍的BNCT实务以外，还担负着以下作用致力于BNCT护理。

1. 为患者提供安全、舒适、有效的治疗环境。
2. 建立与患者的信任关系，贴近、鼓励，成为患者的代言人。
3. 对患者进行治疗方法说明等事前的康复训练，提供正确的信息，减轻不安，帮助患者主动接受治疗。
4. 将患者信息与多工种医护人员共享，谋求合作，努力缓解治疗带来的痛苦。
5. 根据BNCT的特点，了解每个患者的治疗计划，进行治疗计划时及治疗当天的合理的照射体位设定，以及支持再现性提高、引导治疗完成的护理。
6. 进行包括BNCT实施时的放射线防护措施在内的安全管理。

图4 护理工作示例

作为上述所示护士的作用的一例，如在I章中所述，BNCT是使用在通常的放射线治疗中不使用的对人有可能产生恐惧心理的中子射线的治疗，在KUR的治疗中，在与医疗机构完全不同的环境下接受治疗等，患者对于治疗有很多很大不安的要素。另外，如III的章节所述，BNCT原则上是一次结束的治疗，但其照射时间长为1小时左右，为了保持该照射体位，需要患者的协助，因此，患者对BNCT的理解是不可缺少的。特别是从几乎没有BNCT经验的医疗机构介绍的患者，京大复合研的医生的说明对患者来说是第一次的BNCT详细说明。在京都大学复合研究所，在医生的说明后，从护士的立场对患者进行治疗的准备、按照日程表实施定位，因此笔者制作了图5所示的BNCT说明用DVD、小册子、临床路径等资料，进行了事前的定位（详细情况，参照VII章）。

作为在放射线治疗中护士的作用，关于日本护理协会“癌放射线疗法护理”认定护士所期待的能力，规定了以下项目[17]。

1. 全面了解接受癌症放疗的患者的身体、心理、社会、精神状况，可以计划实施个别护理。
2. 了解放射线的特点及癌症放射线疗法的治疗计划，可以实践提高治疗再现性、遵守计划期间的护理。
3. 对癌症放疗的不良事件进行评估，可有效预防和缓解症状。
4. 在癌症放疗中可以实践切实的辐射防护措施、安全管理。
5. 维持接受癌症放疗的患者和家属的自我护理能力，实践提高QOL的有效护理。
6. 维护接受癌症放疗的患者和家属的权利，可以实践尊重自己决定的护理。
7. 为了推动更高质量的医疗，可以与多工种协同工作，作为团队的一员发挥作用。
8. 展示癌症放疗护理的作用模式，可以指导和咨询护理人员。

图5 为患者定位制作的资料

护士在BNCT中的作用也没有特别的变化，在京大复合研究所可实施的范围内，包括上述8个作用。

久米[18]护士与患者接触的机会很多，对患者来说是身边的存在，容易捕捉到患者的需求，承担着支撑患者生活的作用，因此护士适合作为协调人。另外，根本[19]从放射线肿瘤医生的立场出发，作为要求护士的作用，在取得同意时和说明治疗内容时，医生的说明时间不充分的现场也很多，如果有护士的辅助说明和生活上的注意点等说明，安心的患者非常多。在BNCT中，也捕捉到患者的不安和需求，理解和共鸣患者的想法等，重视帮助患者主动接受治疗，进行了定向教育。另外，上野等人[20]作为“成为了继续放射线治疗的支柱”之一，列举了护士的对应和医生的语言等医疗者的支柱，认为贴近患者、鼓励等护士的应对，在BNCT中，也成为引导长时间照射完成的支柱。

VII. 患者培训内容

使用DVD视频（面向BNCT患者的介绍：模拟录像）及小册子进行治疗流程和治疗方法、注意事项等的说明。以下表示注意事项等的主要说明内容。

              

1）治疗日当天之前的日常生活的度过方法

①充足的水分和营养补给

• 饮食和水分摄取不足引起的脱水倾向，可能成为妨碍照射后的顺畅排泄（硼药剂的排出）的原因，因此说明从治疗前开始的饮食和水分摄取是很重要的。

②关于药

• 说明继续服用常用药。
• 在服用疼痛缓和药的情况下，除了平时的服用之外，为了控制照射中的（癌性）疼痛，说明在照射体位设置之前也有服用的情况。
• 考虑到照射中的便意和失禁，说明要中止前一天服用缓冲剂。

③关于排泄练习

• 希望穿着纸质内裤（尿布）照射的场合，建议进行排泄练习。

④其他

• 说明基本上没有饮食和运动等日常生活上的限制。

2）BNCT的体位设置时的注意事项

由于照射时间长为1小时左右，在此期间，保持相同姿势等，需要患者的协助，因此，充分说明在模拟时的短时间内感受到的痛苦，在长时间的照射时可能成为无法忍耐的痛苦，让患者充分理解。

3）照射当天、照射结束后的流程和注意事项的说明

• 关于照射当天（来所前）的饮食，按照医疗机构主治医生的指示进行说明（京大复合研内禁止饮食）。
• 没有水分摄取（从照射设置开始到照射中除外）的限制。为了促进照射结束后的顺畅的排泄，说明要注意定期的水分摄取。照射后，特别要充分摄取（500 ml以上）水分。
• 关于照射结束后的日常生活的注意点等，按照医疗机构主治医师的指示进行说明。

VIII. BNCT护理经验举例

伴随脑肿瘤和听觉障碍（助听器因中子照射而发生故障，不能使用）的患者，由于在不能充分理解事前说明的情况下实施治疗的情况，以及照射中隔着扬声器的声音难以听懂，无法进行沟通等原因，在照射中陷入恐慌（自制不起作用、强行想要站起来等）到中途结束的情况有2例，这一经验成为了导入患者培训的契机。另外，在BNCT中，生物测定、排泄与点滴管理、血液采集等实务是必须的，但在患者观察中，通过BNCT总时间的对话也很重要。特别是在脑病患者中，从BNCT开始前和BNCT结束后的语言数量的差异和回答的变化，早期注意到副作用（痉挛等），有着迅速对应的经验。从患者那里也能听到“和护士的对话，缓和了治疗的不安，希望能放松治疗，一转眼就4个小时了，谢谢”等话语，可以说是在有限的短时间内，与患者建立了良好的人际关系、信赖关系的成功例子之一。

IX. 对今后BNCT护理的展望

今后，医疗机构将实施多项BNCT，因此以下两项体制的完善至关重要。

1. 培养具有BNCT专业知识的护士

作为从事BNCT的护士，具备以下两点技能是非常重要的。

1）了解BNCT的特性、治疗计划和治疗程序，并进行护理实践以完成治疗。

在BNCT护理业务中，除了减轻患者的不安等精神援助之外，还有硼药剂的点滴、复杂的照射体位设定的帮助、多次采血、生命体征检查、用于一边进行点滴一边照射的输液管理、照射结束后的移动和护理实务较多等，了解并实践与常规放疗护理实务有很大不同，这一点很重要。

2）BNCT认为，由于采用中子治疗，理解传统的放射线防护措施存在难以应对的部分，实践安全管理。

与敏捷的行动联合缩短作业时间，照射后要尽快与放射活化的照射床周围保持距离，在穿着铅围裙等防护服时，不能进行中子射线的防护，照射床等的放射活化对伽马射线的防护，在围裙程度的铅的厚度下也很难进行等，正确理解BNCT中的辐射防护是必要的。

今后，在日本中子俘获疗法学会、拥有加速器BNCT系统的医疗机构等主办的BNCT讲习会上，提供BNCT护理的教育场所是很重要的。

2. 建立预防不良事件、缓解症状的体制

因为目前能实施BNCT的医疗机构很少，所以必须设想患者不仅来自日本全国，也来自海外接受治疗。另外，根据BNCT的特征，要求以短住院期间、1次（1天）的照射完成等，以通常的放射线治疗中的不良事件的对策、体制[21]为基本，建立能够应对BNCT的体制。今后以下的体制需要由从事BNCT的医生、护士进行完善。

1. 森本[22]在X射线等放射线治疗中，在应对伴随治疗的各种症状的同时，在达到靶区照射量之前，必须连续接受治疗。通过在治疗计划时对治疗期间可能发生的副作用症状进行说明，患者可以进行自我护理。因为BNCT只进行一次（1天）照射就完成了，所以没有必要像每天来接受照射一样，一边苦于副作用一边继续治疗。另一方面，在出现副作用症状之前或开始出现轻微症状时，也有不能直接观察或指导的情况，因此对设想的不良事件的事前说明、指导等，对患者、家属的自我护理支援变得更重要。
2. 与原介绍医疗机构合作，建立患者能够轻松咨询、就诊的体制（包括加强护士间的合作）是必要的，患者在任何时候、任何地方都能轻松地咨询治疗后的状况和不安的想法等，理想的体制是接受护士的专业护理。（建立利用SNS等的远程护理、电话系统[23]、医疗保险制度和诊疗报酬体系）等。

X. 结束语

以KUR开始的BNCT，通过医生等研究者的努力和钻研，与BNCT专业的医生、研究者一起经历了从研究性治疗（核反应堆BNCT）向临床治疗（加速器BNCT）发生很大变化的过程。作为从事BNCT的国内外唯一的护士，致力于解决面临的问题，与研究治疗、临床治疗的定位无关，将目光投向需要它的患者、人，17年间彻底贴近护理。

京大复合研究所的BNCT即将结束，同时也是医疗BNCT的开始。现在，拥有加速器BNCT照射系统的医疗机构只有财团法人脑神经外科疾病研究所附属南东北BNCT研究中心、大阪医科大学关西BNCT共同医疗中心、国立癌症研究中心这3个设施，今后，不仅是日本，在世界上进行BNCT的医疗机构也会增加，专门从事放射医学护理的护士活跃的机会也会增加吧。2012年、2014年在复合研开始的BNCT的临床试验，第II阶段结束，正在向批准方向进行。与此同时，在医学、物理、药学等各个领域成立了工作组等，在相互的协助下，制定了医疗器械的评价、开发、实用化的指南、BPA-BNCT治疗指南、BNCT用硼药剂评价法、国际共同的BNCT指南等，正在向医疗BNCT迈进。

荒尾[24]认为，放疗的高精度化将进一步发展，在护理中理解治疗内容并根据治疗计划的护理实践，不能用广泛肤浅的知识来应对，与放疗相关的很多护士学习并理解BNCT，希望具有深厚知识的护士能广泛支持今后的BNCT。

致谢

对在护理业务、护理活动中给予了很多指导和帮助，在各个方面给予了协助的京都大学复合原子能科学研究所的医生、研究者、技术职员们表示深深的感谢。

研究资助

本研究没有接受资助。

利益冲突

本研究不存在利益冲突。

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