【中医学】4 病因

【第四章    病因】    

    病因，泛指引起疾病的原因，或称致病因素。中医学认为，人体是一个有机的整体，机体内各脏腑组织之间，以及人体与外界环境之间，既对立又统一，始终处于矛盾斗争之中，以保持相对的动态平衡，即所谓“阴平阳秘”或“阴阳协调”状态，从而维持人体正常的生理活动。病因即为发生疾病的原因和条件。

    致病因素是多种多样的。主要有六淫、疠气、七情、饮食失宜、劳逸不当以及外伤和虫兽伤等。一般“六淫”及疫疠邪毒所致的疾病称为“外感”，七情、饮食、劳逸所致疾病称为“内伤”，而虫兽咬伤、金刃创伤、水火烫伤等则属于外伤范围。

    此外，在疾病发展过程中，原因和结果又是相互作用的，并在一定条件下可发生变化。如痰饮、瘀血、结石等，既是在病因作用下脏腑气血功能失调所形成的病理产物，同时这些病理产物停留体内又可作为新的致病因素，导致其他病证的发生。所以也属病因范畴。

    病因学是研究病因的性质和致病特点的学说，除了解可能作为致病因素的客观条件外，同时也探讨各种疾病的临床表现，皆以指导临床诊断和治疗。这种以疾病的临床表现为依据，通过分析疾病的症状、体征来推求病因，为治疗用药提供依据的方法，称为“辨证求因”“审因论治”。因此，中医病因学说对临床辨证和治疗有着重要的意义。

【1-六淫】

    六淫，即风、寒、暑、湿、燥、火六种外感病邪的统称。风、寒、暑、湿、燥、火，在正常情况下，称为“六气”，是自然界六种不同的气候变化。“六气”是万物生长的条件，对于人体是无害的，故《素问·宝命全形论》说：“人以天地之气生，四时之法成。”即是说人依靠天地之间的大气和水谷之气而生存，亦循四时生长收藏的规律而成长发育。同时，人们在生活实践中逐步认识了它们的变化特点，产生了一定的适应能力，所以正常的六气不易使人致病。当气候变化异常，六气发生太过或不及，或非其时而有其气（如春天应温而反寒，秋天应凉而反热等），以及气候变化过于急骤，在人体的正气不足、抵抗力下降时，六气才能成为致病因素，侵犯人体而发生疾病。另外气候变化基本正常，也会有人因其适应能力低下而得病。这些情况下的六气，对患病机体来说便称为“六淫”。淫，有太过和浸淫之意。由于六淫是不正之气，所以又称其为“六邪”，属于外感病的一类致病因素。六淫与六气相比较，区别的关键就在于其致病与否。

    六淫致病，一般具有下列共同特点：

    1、六淫为病与季节气候有关    如春季多风病，夏季多暑病，长夏多湿病，秋季多燥病，冬季多寒病。

    2、六淫为病常与居住地区和环境密切相关    如西北高原地区多寒病、燥病；东南沿海地区多湿病、温病。久居潮湿环境易患湿病，高温环境作业易致燥热和火邪为患等。

    3、六淫邪气可单独致病，也可兼夹发病    如中暑、风寒感冒、湿热泄泻、风寒湿痹等。

    4、六淫邪气致病在一定条件下，其证候可发生转化    如寒邪入里可以化热；暑湿久羁，可以化燥伤阴。

    5、六淫之邪多从肌表或口鼻而入    例如风寒多伤于肌表，温邪自口鼻而入，其所引起的疾病则总称为“外感病”。

    六淫致病从现代科学角度而言，除气候因素外，还包括生物（病毒、细菌等）、物理、化学等多种致病因素作用于机体所引起的病理反映在内。

    此外，临床上还有些并非是外感六淫所引起的疾病，也会出现类似风、寒、湿、燥、火的证候，这是由于脏腑功能失调所产生的病理反映，不属于外感致病因素范畴。由于邪由内生，一般以内风、内寒、内湿、内燥、内火名之，即所谓“内生五邪”。为了便于掌握和鉴别，本节以“【附】”的形式一并述之。

    【一、风】

    风为春季的主气，但终岁常在，四时皆有。故风邪引起的疾病随以春季为多，但不限于春季，其他季节亦均可发生。风邪侵犯人体多由皮毛而入，是六淫中最常见、最主要的致病因素。

    风邪的性质和疾病特点：

    1、风为阳邪，其性开泻，易袭阳位    风为春季的主气，具有升发、向上、向外的特性，故属阳邪。其性开泻，是指风邪犯人易使腠（còu）理开张而疏泄。正因其具有向上、向外和升发、透泄的特性，所以风邪侵袭，最易伤及人体上部（头面、背）、肌表等阳位，使皮毛腠理开泄，而出现发热、恶风、汗出、头痛、流涕、脉浮等症状。故《素问·太阴阳明论》说：“伤于风者，上先受之。”

    2、风为百病之长，善合它邪    风为六淫之首，致病极为广泛。寒湿燥热诸邪多依附于风而侵犯人体，如外感风寒、风热、风湿等，所以风邪常为外邪致病的先导。古代医家甚至把风邪作为外感致病因素的总称。如《素问·风论》说：“风为百病之长也。”《素问·骨空论》又曰：“风者，百病之始也。”

    3、风性善行而数变    风邪致病，其有病位游移、发无定处的特点。故曰“善行”。如风寒湿三气杂合而至的“痹症”，若见四肢关节疼痛，交替发作，游走不定，便属风气偏盛的表现，故又称为“行痹”。“数变”，则是指风邪致病，具有发病迅速，变化快，症状变幻无常的特性。如荨麻疹的皮疹，皮肤瘙痒，发无定处，此起彼伏，故又名为风疹块。另外，以风邪为先导的外感疾病，一般也具有发病急、变化多、传变快的特点。故《素问·风论》说：“风者，善行而数变。”

    4、风性主动    “动”，即动摇、抽动之意。凡临床上表现为眩晕、震颤、四肢抽搐、颈项强直、角弓反张等动摇不定的症状，都属风的病变。如《素问·阴阳应象大论》说：“风胜则动。”《素问·至真要大论》说：“诸暴强直，皆属于风。”

    【附】内风

    内风指风由内生，是脏腑功能失调，气血逆乱，筋脉失养所致。其中主要是肝的功能失常所引起，常称为“肝风内动”，简称“肝风”。故《素问·至真要大论》说：“诸风掉眩，皆属于肝。”临床证候常见眩晕、昏仆、抽搐、震颤、口眼歪斜等。

    【二、寒】

    寒为冬季的主气，故冬季多寒病，其他季节，因气温骤降也可发病。此外，淋雨涉水、贪凉饮冷或汗出当风，亦常为寒邪之重要原因。寒邪由皮毛、口鼻侵犯机体伤于肌表的，称为“伤寒”；寒邪直中脏腑的，称为“中寒”或“寒邪直中”。

    寒邪的性质和致病特点：

    1、寒为阴邪，易伤阳气    寒为阴气盛的表现，故其性属阴。“阴盛则阳病”，所以感受寒邪，最易损伤人体阳气。阳气受损，温煦无力，就会造成脏腑组织器官机能衰减的寒证。如寒袭肌表，卫阳被遏，肌肤失于温煦，会出现恶寒症状；寒邪直中脾胃，中阳受损，可见脘腹冷痛等症。若寒伤阳气，温运无力，水湿不化，则临床常见较清稀的分泌物或排泄物。如外感寒邪的感冒初期，鼻流清涕；寒邪直中脏腑，可见呕吐清水痰涎，大便澄澈清冷等。故《素问·至真要大论》说：“诸病水液，澄澈清冷，皆属于寒。”

    2、寒性凝滞，主痛    “凝滞”即凝结、阻滞不通之意。寒邪入侵机体，阳气受损，使其温煦推动之力，易使经脉气血凝结阻滞不通，不通则痛。正如《素问·举痛论》所说：“寒气入经而稽（jī）迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故猝然而痛。”如寒邪侵袭肌表，营卫凝滞不通，可见头痛、身痛之症；寒邪直中胃肠，使胃肠脉络凝滞，则见脘腹冷痛或绞痛。其疼痛特点是得温则减，遇寒加剧。寒邪引起的痹症，关节疼痛剧烈，故又称为痛痹。

    3、寒性收引    “收引”，是收缩牵引的意思。寒邪伤人，可使气机收敛，腠理闭塞，筋脉收缩而挛急。《素问·举痛论》说：“寒则气收”，就是此意。如寒邪客于肌表，毛窍腠理闭塞，卫阳郁闭不得宣泄，可见恶寒发热、无汗、脉紧等；若寒袭经络关节，筋脉拘急，可使肢体屈伸不利，或冷厥不仁。

    【附】内寒

    内寒是寒从内生，是由于人体机能衰退，阳气虚弱而致。临床证候以面色㿠白，畏寒喜暖，四肢不温，小便清长，大便溏薄，舌质淡，苔白润，脉沉迟无力等一系列虚寒现象为特征。由于病变脏腑不同，还可出现其他不同的症状。临床可根据各个脏腑不同的生理、病理特点加以辨别。

    外寒与内寒虽有区别，但又相互关联，相互影响。如阳虚内涵之人，外界寒邪易乘虚而入；外寒侵入机体，积久不散，又易损伤体内阳气，导致内寒发生。

    【三、暑】

    暑为夏季的主气，乃火热所化。暑邪致病有明显的季节性，即独见于夏令。暑病主要发生在夏至以后，立秋之前。如《素问·热论》说：“先夏至日者为病温，后夏至日者为病暑。”暑纯属外邪，无内暑之说。

    暑邪的性质和致病特点：

    1、暑为阳邪，其性炎热    暑邪为盛夏炎热之气所化，火热暑阳，故为阳邪。正因为属性酷热，所以暑邪伤人，易致机体阳气偏盛，出现一系列阳热症状，如高热面赤、汗大出、口渴喜冷、肌肤灼热、脉洪大等。暑热上炎，又易扰动心神，故暑病还常见心烦不宁，甚至神智昏迷等症。

    2、暑性升散，易伤津耗气    暑为阳邪，具升散开泻之性，故暑邪伤人，易使腠理疏松，汗孔开泄而多汗。汗出过多则耗伤津液，可见口渴喜饮，小便短赤等症状。在大量出汗的同时，往往气随津耗而致气耗，故伤于暑者，亦常出现体倦乏力，气短懒言等气虚之象。

    3、暑多挟湿    暑生于夏季炎热多雨之时，热蒸湿动，湿热弥漫，故暑邪为病，多兼夹湿邪侵犯人体。其临床特点，除发热、烦渴等暑热症状外，常伴有四肢倦怠、胸闷呕恶、大便溏泻不爽，苔腻等湿阻症状。

    【四、湿】

    湿为长夏的主气，长夏之时正当夏秋之交，此时暑热余气未消，雨水较多，湿热熏蒸，气候潮湿，为一年中湿气最盛的季节。但其他季节若雨雪多亦可出现潮湿气候。此外，涉水淋雨，久居湿地，或生活、工作环境潮湿等，亦常为感受湿邪之重要原因。

    湿邪的性质和致病特点：

    1、湿为阴邪，易阻遏（è）气机，损伤阳气    湿性类水，故为阴邪。湿邪侵及人体于脏腑经络，最易阻遏气机。湿阻胸膈（gé）则胸闷；湿困脾胃则脘痞腹胀，便溏不爽；湿停下焦则，小便短赤。由于湿为阴邪，阴盛则阳病，故其侵犯人体，最易损伤阳气。脾为阴土，主运化水湿，性喜燥而恶湿，故湿邪外感，留滞体内，常先困脾，损伤脾气与脾阳，运化无权，水湿停聚，常出现纳谷不香、腹泻、水肿、腹水等。

    2、湿性黏滞    “黏滞”即黏腻、留滞不易去除之意。湿邪的这一特性表现在两个方面：一是病程的缠绵性，湿性黏滞，胶着难解，致病后多起病缓慢，反复发作，缠绵难愈，病程较长，如湿温、湿痹、湿疹等；二是症状的黏滞性，如大便黏滞不爽，小便滞涩不畅等分泌物黏浊和舌苔垢腻。

    3、湿性重浊、趋下    “重”即重着，沉重。指湿邪致病留滞体内，常出现以头重如裹、肢体酸困沉重为特征的症状。如湿留关节滞着不移，沉重难举，所以风寒湿痹，以肢体沉重、肿胀为主证的又称“湿痹”或“着痹”。“浊”即污垢秽浊。指感受湿邪以产生秽浊不清的排泄物、分泌物，如大肠溏泻或下痢黏液脓血，妇女带下良多，疮疡浸淫流水等。“趋下”是说湿邪有下注趋势，易伤人体下部，如淋浊、带下、泻痢，以及下肢水肿较甚等，多因湿邪下注而致。《素问·太阴阳明论》说：“伤于湿者，下先受之。”

    【附】内湿

    内湿指湿从内生，常责之于脾。多因饮食不节，过食肥甘油腻或生冷寒凉，使脾失健运，水湿不化所致。临床常见食欲不振，口腻不渴，胸闷脘痞，呕恶，头身困重，大便溏泻，小便混浊，女子带下等。严重时水湿外溢肌肤而为水肿。《素问·至真要大论》说：“诸湿肿满，皆属于脾。”

    在发病过程中，内湿和外湿又常相互影响。伤于外湿，湿邪易于困脾，脾失健运，水湿停聚，则湿从内生；而脾阳虚损，水湿不化，亦易招致外湿的侵袭。

    【五、燥】

    燥为秋季的主气，秋季气候干燥，水分亏乏，燥邪易从口鼻皮毛而入，侵犯肺卫形成外燥证。燥邪为病又有温燥、凉燥之分；初秋有夏热之余气，燥与温热结合而侵犯人体，则多见温燥病证；深秋有近冬之寒气，燥与寒邪结合侵犯人体，多见凉燥病证。其他时节若久晴不雨，气候干燥也可发病，临床一般以温燥多见。由于燥邪多见于秋令，故又称“秋燥”。

    燥邪的性质和致病特点：

    1、燥性干涩，易伤津液，燥邪其性干涩枯涸（hé），最易耗伤人体津液    机体组织失去津液的濡润，便会出现各种干燥不润、涩滞不利的症状。如皮肤干涩皲（jūn）裂，毛发干枯不容，鼻咽干燥，口唇燥裂，大便干燥，小便短小等。《素问·阴阳应象大论》说：“燥升则干。”

    2、燥易伤肺    肺为娇脏，喜润而恶燥，主司呼吸，开窍于鼻。燥邪外袭，多自口鼻而入，故最易伤肺。肺为燥邪所伤，使其津润，宣降失常，甚则损伤肺络，可出现气逆咳呛，干咳少痰，或痰黏难咳，或痰中带血、喘息胸痛等一系列肺燥津伤症状。

    【附】内燥

    内燥是由热盛伤津、或过用温燥攻伐之品、或失血过多、或久病重病等多种原因导致机体津液耗损，精血不足而出现的种种干燥证候。临床以咽干舌燥，肌肤毛发不荣，窍道失润，便干尿少，脉细等症为主，又常称之为“津亏”或“血燥”。

    【六、火（热）】

    火为阳盛之气，虽旺于夏季，但其他季节中，因火邪所致的病证也很常见。火与温热同属一气，“温为热之渐，火为热之极”，三者只是程度上有差别。习惯上也常将外感火热之邪称之为“温热邪气”。此外，风、寒、暑、湿、燥邪入里皆可化火，故又有“五气化火”之说。

    1、火为阳邪，其性炎上    火为热之极，燔（fán）灼升腾上炎，故为阳邪。因此，火热伤人多见高热、恶寒、小便短赤、脉洪数等阳热亢盛征象。因其性炎上，故病变多表现在人体上部，如临床常见的目赤肿痛，牙龈、咽喉肿痛，口舌生疮等，多属火热为患。若火热上炎，易扰乱神明，轻者可出现心烦、失眠，重者可出现狂躁妄动，神昏谵（zhān）语等症。故《素问·至真要大论》说：“诸躁狂越，皆属于火。”

    2、火易伤津耗气    火热炽盛，燔灼蒸腾，最易消灼阴液和迫津外泄，使人体阴津耗伤。故火邪致病，除见热象外，往往伴有口渴多饮，唇焦舌干，大便干结，小便短赤等津伤液耗的症状。此外，气生于水，水可化气，津伤则化气之源亏乏；或热直接损伤人体正气，或因迫津外泄，气随津泄可出现少气懒言，肢体乏力等气虚见症。

    3、火易生风动血    火热之邪侵袭人体，往往燔灼肝经，耗其阴液，使津失所养，而致肝风内动，又称之“热极生风”，主要表现为高热抽搐。火热之邪，迫血妄行，灼伤脉络，可导致各种出血证，如吐血、衄血、便血、尿血、皮肤发斑及妇女月经过多等。

    4、火易致肿疡（yáng）    火毒、热毒是引起疮疡的主要原因。火热之邪侵袭人体，入于血分，壅于局部，气滞血瘀，血肉腐败，可导致痈肿疮疡，局部具有红、肿、热、痛的特点。如《灵枢·痈疽（jū）》说：“大热不止，热胜则肉腐，肉腐则为脓，故名曰痈。”

    【附】内火

    内火，是脏腑阴阳失调和情志过激变化而生，即所谓“五志皆能化火”。临床上遇到的肝火、胆火、心火等，常是因情志变化，气机壅塞不通，郁而化火所致。内火又有实火和虚火之分。实火多为脏腑阳热偏盛，病变多涉心、肝、肺、胃，而以心、肝为主。主要症状为口舌生疮，目赤口苦，心烦易怒，龈肿牙痛，乳蛾肿大，便干溺赤等。虚火则因阴液亏虚而发，病变多涉及肺、肾、肝，而以肺、肾为主。其症见五心烦热，颧红盗汗，咽干目涩，头晕耳鸣，舌红少津等。

【2-疫（yì）疠（lì）之气】

    疫疠，又称瘟疫、疫气、疠气、异气、疫毒，是一种传染性很强的外感致病因素。以其为病长幼相似，一方俱病，如差役之不可免，故名疫气；又以其为病颇重，“如有鬼厉之气”，故名之为疫气。《温疫论》说：“瘟疫之为病，非风、非寒，非暑、非湿，乃天地间别有一种异气所感。”指出疫疠是外来的致病因素之一，而又不同于六淫。疫疠致病，具有发病急剧、病情危重、症状相似、传染性强的特点。

    疫气致病的种类很多，如大头瘟、疫痢、白喉、烂喉丹痧、天花、霍乱、鼠疫等。它实际上包括了现代医学的许多传染病和烈性传染病。2002年冬至2003年春广东、北京等地暴发的传染性非典型性肺炎，即属于中医学疫气所致瘟疫的范畴。

    疠气的致病特点：

    1、起病急骤，传染性强    疠气致病常突发或爆发，不以人体抗病能力为发病条件，具有强烈的传染性，易引起流行。《诸病源候论》说：“人感乖戾之气而生病，则病气转相染易，乃至灭门。”

    2、病情重笃，症状相似    疫疠之气不同于一般外感六淫，所致病情极其险恶，死亡率极高，同一疫气且不论老幼感之则症状病情大致相同。《素问·刺法论》说：“五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似。”

    3、疫气不同，发病各异    疫疠非单纯一种，所致疾病也不尽相同。不同疫疠，以其特异的亲和力，传入脏腑、经络也不相同，故可发多种疾病，如大头瘟、疫痧、霍乱、疫毒痢、天花、白喉等。有的疫疠致病可终生免疫。

    4、传染途径，可以预防    疫疠是外来的致病因素之一，如《温疫论》明确提出疫疠的传染途径是“自口鼻而入”。因此，在疫疠可能发生时，就可采取预防措施以“避其毒气”。

【3-七情内伤】

    七情是指喜、怒、忧、思、悲、恐、惊七种不同的情志变化。七情与脏腑的功能活动有着密切的联系，七情分属五脏，以喜、怒、思、悲、恐为代表，称为五志，分属心、肝、脾、肺、肾。通常情况下，七情本是人体对客观事物所做出的反映，是精神活动的外在表现，属于正常的生理活动，并不会引起疾病。但是，当情志刺激过于突然、强烈或持续日久，超过了人体生理活动所能调节的范围，引起脏腑气血功能紊乱，就会导致疾病的发生。这时，“七情”就成为一种致病因素。七情致病与六淫的外感不同，它直接影响脏腑气血，病由内生，故又称“内伤七情”，是造成内伤病的主要因素之一。

    【（一）七情致病的特点】

    中医学认为，人的精神活动与脏腑气血有着密切的关系。《素问·阴阳应象大论》说：“人有五脏化五气，以生喜怒悲忧恐。”指出了情志活动是以五脏精气作为物质基础，并通过脏腑的功能活动而相应的表露出来。所以脏腑气血的变动，会影响情志的变化，而强烈的精神刺激，剧烈的情志变化，也必然会损伤相应脏腑的功能活动，使气血不和，阴阳失调而发病。概括起来，七情致病具有以下特点：

    1、直接损及内脏    七情致病不同于六淫之邪从口鼻或皮毛入侵人体，七情是直接影响内脏的活动而发病。《灵枢·百病始生》说：“喜怒不节则伤脏”就是此意。不同的情志刺激，对相应之脏有不同的影响，一般规律是“怒伤肝”“喜伤心”“思伤脾”“忧伤肺”“恐伤肾”（《素问·阴阳应象大论》）。情志因素虽然可以影响不同的脏器，但首当其冲的还是心脏。因为心主神明，为五脏六腑之大主。心神受损，又常引起其他脏腑的功能失调，所以《灵枢·口问》说：“悲哀愁忧则心动，心动则五脏六腑皆摇。”

    2、影响脏腑气机    七情致病伤及内脏，主要是影响脏腑的气机，使气机升降失常，气血运行紊乱，从而导致各种病变的发生。而不同的情志变动，对人体气机的影响和损害也有所不同。《素问·举痛论》说：“怒则气上”“喜则气缓”“悲则气消”“恐则气下”“惊则气乱”“思则气结”，就是对七情为病干扰脏腑气机的很好说明。

    怒则气上，是指过度愤怒可使肝之疏泄失常，肝气横逆上冲，血随气逆，并走于上，可见面红目赤，头晕胀痛，甚至发生吐血或猝然昏倒。

    喜则气缓，包括缓和紧张情绪和心气涣散两方面。一般情况下，喜能缓解精神紧张，使营卫气血畅通。但喜笑过度，可使心气涣散，神不守舍，而表现为懈怠，精神恍惚不能集中，甚则失神狂乱等。

    悲则气消，是说悲哀忧伤太过，容易耗伤肺气，气失鼓动振奋，则神气消沉。临床可见少气懒言，胸闷气短，意志消沉，情绪低落等症。

    恐则气下，是指过度恐惧，可使肾气不固，气陷于下。临床可见二便失禁，遗精滑泄。

    惊则气乱，是说突然受惊，易使心无所依，神无所附，虑无所定，慌乱失措。

    思则气结，是指思虑过度，可使气机郁结阻滞不畅，以致脾不健运，而出现纳呆，脘腹胀满，腹泻等症。

    3、影响病情变化    七情不仅对疾病的发生起重要作用，而且对疾病的发展、演变也有重要影响。临床上常因患者情志的异常波动，而使病情加重或迅速恶化。如胸痹病人，可因暴喜或暴怒而引起怔忡，心暴痛欲绝，大汗淋漓，四肢厥冷，面色青紫等心阳暴脱之危证候。反之，乐观豁达，情志舒畅，往往可使“气和志达，营卫通利”（《素问·举痛论》），有助于病情减轻，甚至可因精神刺激的解除而使疾病获愈。所以中医十分重视精神情志因素在疾病引发和治疗中的作用，强调对病人采用精神安慰和心理疗法，以促使疾病向好的方面转化。

    【（二）常见的七情病证】

    七情致病虽可伤及五脏，但临床以心肝脾三脏的病证最为多见。

    心主神志，过度惊喜可使心气弛缓，血气涣散，不能上奉于心，使神不守舍，而出现心悸，失眠多梦，注意力不能集中，甚至精神恍惚，神志错乱等；肝主疏泄，郁怒不解常使肝之疏泄失常，而见胁肋胀痛，易怒太息，头晕胀痛，目赤耳鸣，甚则肝气上冲，血随气涌，直冲犯脑，或吐血，或中风；脾主运化，思虑过度可致胃纳呆滞，脾不健运，而见食欲不振，胃脘痞满，腹胀便溏，四肢乏力，久则肌肉消瘦等。另外，七情致病还会出现一种情志损及数脏，如思伤脾，也可伤心；惊可伤心，也可伤肾。或者几种情志同伤一脏，如七情均能伤心，思、悲、忧均能伤脾等。临床必须以症状和体征为依据进行辨证施治。

    【（三）社会心理因素与疾病的关系】

    在临床实际工作中，我们要注意患者当时的心理状态、个性特征、行为习惯以及病人所处的具体社会地位、生活环境和个人境遇、得失荣辱、人际关系等，因为这些复杂多变的社会心理因素常会引起患者心理活动的变异和矛盾冲突，从而激起强烈的情绪变动，干扰机体的生理活动，造成机体内部环境平衡失调，从而出现疾病或加重病情。《素问·疏五过论》说：“尝贵后贱，虽不中邪，病从内生”“故贵脱势，虽不中邪，精舍内伤，身必败亡。”这是病人不能适应社会地位的变动和钱财权势的丧失，造成心理上的创伤，虽无外邪所中，也难免致病伤身。《医宗必读》强调指出：“境缘不偶，营求未遂，深情牵挂，良药难医”。说明社会心理因素不但对疾病的发生和发展有一定影响，而且与疾病的治疗、预防及保健措施的制定也有重要的联系。

【4-饮食劳逸】

    饮食，给人类提供了赖以生存的营养物质。劳动和休息是人类生存和生活的基本需要。但饮食要有节制，劳动和休息需要合理安排，否则也会影响人体的生理活动，降低机体的抗病能力。这类病因直接损伤内脏，影响脏腑的生理功能，从而成为内伤致病因素。

    【一、饮食】

    脾主运化水谷精微，胃主受纳腐熟水谷，故饮食所伤，首先伤及脾胃，导致脾胃纳运失健，升降失常，或食积，或聚湿、生痰、化热，进而累及其他脏腑而变生他病。另外，大病初愈，余邪未尽，也常因伤食而复发。饮食所伤，一般包括以下三个方面：

    1、饮食不节    饮食当以适量为宜。过饥过饱，食无规律，皆非所宜，均可使人发生疾病。过饱，指饮食摄入过量，或暴食暴饮，超过了脾胃正常的承受能力，以致不能及时消化吸收，便会导致饮食停积，肠胃损伤脾失健运，出现脘腹胀满疼痛，嗳腐吞酸噪杂，厌食，吐泻等。《素问·痹论》说：“饮食自倍，脾胃乃伤。”就是指此而言。当然，人的体质不同，活动量的大小不一，对饮食的需求量也不一样，但无论食量大小，都必须节量按时，“乳贵有时，食贵有节”才能保持脾胃的正常功能。过饥，指摄食不足而言。人体赖后天水谷精微以化生气血，若饥而不得食，渴而不得饮，则气血生化之源缺乏，日久就会气血衰减而为病。气血不足，抗病力下降，又易继发其他病证。

    2、饮食不洁    饮食不清洁，最易损伤胃肠，引起呕吐、泄泻、痢疾和肠道寄生虫等病证。特别是误食毒物或腐败变质的食物，可引起中毒，轻则恶心呕吐，腹痛腹泻，重则神智昏迷，乃至死亡。

    3、饮食偏嗜    饮食品种要适当调配，才能营养丰富而全面。若偏食某些食物，一方面容易引起部分营养物质的吸收不足，另一方面也会造成某些物质的吸收太过，天长日久就会导致机体阴阳失调而发病。饮食物各有不同的偏性，或寒或热，或辛或甘，且五味与五脏各有亲和性。若寒热太过，五味偏嗜，势必损伤脏腑，造成阴阳的偏盛偏衰，便会引起疾病的发生。若过食生冷，最易损伤脾胃阳气，导致寒湿内生，而发生腹痛、泄泻等；偏食辛辣，易使肠胃积热，而见口臭、口渴、腹满胀痛、便秘、痔漏等症；偏爱肥甘厚味之品，又易聚湿生痰，阻滞气血，宜致胸痹、肥胖病或化热酿成疖（jiē）肿疮疡，正如《素问·生气通天论》所说：“高粱之变，足生大疔（dīng）。”

    【二、劳逸】

    劳逸，指过度劳累和过度安逸而言。正常的劳作和锻炼，能使人体气血流畅，体质增强，必要的休息，可以解除疲劳，恢复体力和脑力，有利健康。但劳累过度不得休息，或贪图安逸不愿劳作，就会导致脏腑气血、筋骨肌肉等失其生理常态而发病。

    【（一）过劳】

    过劳，包括三个方面：劳力、劳神、房劳过度。

    1、劳力过度    长期从事繁重或超负荷的体力劳动，超过了人体所能承受的限度，一者会出现《素问·举痛论》所说的“劳则气耗”的病理表现，临床可见少气懒言，精神疲惫，形体消瘦，自汗心悸等症；二者会外损形体，内伤脏腑。体力劳作，主要是筋肉骨节运动，劳力太过易损及肌肉筋骨。脾主肌肉四肢，肝主筋，肾主骨，故劳力太过，自然会伤及脾、肝、肾等脏腑，临床多见形体消瘦、精神疲惫、气短懒言、倦怠乏力等积劳成疾之候。

    2、劳神过度    由于心主血而藏神，脾生血而主思，思虑太过，劳心伤脾，心血暗耗，脾气受损，易出现心脾两虚的见症，如心悸、失眠、健忘多梦、食少纳呆、脘腹胀满、四肢乏力等。

    3、房劳过度    指性生活不知节制。肾藏精，肾精不宜耗泄，若房事过频，则可耗伤肾中精气，表现为腰膝酸软、精神萎靡、头晕耳鸣，性机能减退，或遗精、早泄、阳痿，或月经不调，或不孕不育等。

    【（二）过逸】

    过逸即过度安逸，指贪图享受休闲，不愿参加劳动，不从事体育锻炼。若长期如此，可以造成气血运行迟缓不畅，脾胃功能减弱，从而出现记忆力减退，反应迟钝，食少倦怠，精神不振，肢体软弱，或虚胖臃肿，动则自汗心悸，或体质下降，易感外邪，并易继发他病。如《素问·宣明五气》说：“久卧伤气，久坐伤肉。”

【5-寄生虫、外伤】

    【一、寄生虫】

    寄生虫，是指因进食被寄生虫虫卵污染的食物或接触疫水、疫土而引起的疾病。常见的寄生虫有蛔虫、蛲（náo）虫、钩虫、绦虫、血吸虫等。其致病特点如下：

    1、传染性    寄生于人体内的诸虫，其卵常随粪便排除污染食物或水土，并通过口腔或皮肤传染他人。

    2、营养不良    各种寄生虫均吮吸人体营养，日久则致气血虚弱。临床常见的共同症状有噪杂腹痛，时发时止，久则面黄肌瘦，或嗜食泥土、生米等异物，亦称“虫积”。

    不同的寄生虫致病又各有特点，如蛔虫病常见脐（qí）腹疼痛，或导致胆道蛔虫症，或肠梗阻；蛲虫病常见肛门瘙痒；血吸虫病则因寄生于肠外的脉络中，导致血液运行不畅，久则水液停聚于腹，形成“蛊胀”。

    【二、外伤】

    外伤包括枪弹伤、金刃伤、跌打损伤、持重努伤、烧烫伤、冻伤和虫兽伤等。其致病特点如下：

    1、枪弹伤、金刃伤、跌打损伤、持重努伤    可引起皮肤肌肉瘀血肿痛、出血，或筋伤骨折、脱臼。重则损伤内脏或出血过多，可导致昏迷、抽搐，甚至死亡。

    2、烧烫伤    多由高温物品、沸水（或油），或水、电等作用于人体所引起。烧烫伤总以火热之毒为患，轻者损伤肌肤，创面红、肿、热、痛，或起水疱（pào），剧痛；重者，可损伤肌肉筋骨，使痛觉消失，创面如皮革样，或蜡白，或焦黄，或炭化；更甚者，火毒内攻，体液蒸发或渗出，出现烦躁不安、发热、口干渴、尿少等症，有的可因亡阴亡阳而死亡。

    3、冻伤    是指人体遭受低温侵袭所引起的局部性或全身性损伤。温度越低，受冻时间越长，则冻伤程度越重。局部性冻伤，多发生在手、足、耳廓（kuò）、鼻尖和面颊部位，发病初期，受冻部位可见皮肤苍白，冷麻，继则肿胀青紫，痒痛灼热，或出现大小不等的水疱，破后易形成溃疡。全身性冻伤，由于阳气受损，失去温煦和推动血行作用，则寒战，体温逐渐下降，面色苍白，唇舌指甲青紫，神疲乏力，或昏睡、呼吸减弱，如不及时救治，易致死亡。

    4、虫兽伤    包括毒蛇、猛兽、疯狗咬伤，或蝎、蜂蜇伤等。轻则局部损伤，出现肿痛、出血；重则损伤内脏，或出血过多而死亡。毒蛇咬伤则出现全身中毒症状，如不及时救治，往往会危机生命。疯狗咬伤，初起仅见局部疼痛、出血，伤口愈合后，经一段潜伏期，然后可出现烦躁、惶恐不安、牙关紧闭、抽搐、恐水、恐风等症状。

【6-痰饮、淤血】

    痰饮和瘀血，均属疾病过程中脏腑功能失调所形成的病理产物。这些病理产物形成之后，若未及时排出体外或被机体组织吸收，滞留体内，就能直接或间接地作用于人体，引起脏腑组织新的病理改变，从而产生新的病证。所以痰饮和瘀血，也是致病因素之一，又称继发性致病因素。

    【一、痰饮】

    痰和饮都是机体水液代谢障碍所形成的病理产物。一般认为湿聚为水，积水成饮，饮凝成痰。就形质而言，将质较稠浊的称为“痰”，质清稀的叫做“饮”，合称为“痰饮”。痰不单指明显可见的咳嗽咯（kǎ）吐之痰浊，还包括瘰（luǒ）疬（lì）、痰核以及积存在病变组织器官内的黏性分泌物，虽无明显可见的痰液排出，但可通过其临床症状和体征来辨证论治，往往能收到较好的疗效。饮即水液停留于人体局部者，因其所停留的部位及症状的不同而有不同的名称。

    【（一）痰饮的形成】

    痰饮的形成，多由外感六淫，或七情内伤，或饮食不节等，导致脏腑功能失调，气化不利，水液代谢障碍，水津停滞、凝聚而成。由于肺主宣降通调水道，脾主运化水液，肾主蒸化水液，三焦为水液通调之道路，故痰饮的生成，多与肺、脾、肾及三焦的功能失常密切相关。痰饮形成后，饮多留于胃肠，停于胸胁或溢于肌肤。痰则随气流窜，内达脏腑，外至筋骨，全身上下无处不至，从而造成许多复杂的证候，所以前人有“百病多由痰作祟”的说法。

    【（二）痰饮的致病特点】

    1、阻滞气机、阻碍气血    水湿痰饮为有形的病理产物，一旦形成，既可阻滞气机影响脏腑气机的升降；又可以流注经络，阻碍气血的运行。例如痰饮停留于肺，使肺失宣肃，可见胸闷气喘、咳嗽咳痰；痰饮困阻中焦脾胃，升降失和，可见脘腹胀满，恶心呕吐；痰饮流注经络，易使经络阻滞，气血运行不畅，出现肢体麻木，屈伸不利，甚至半身不遂；痰结聚于局部，则形成痰核瘰疬，或阴疽（jū）流注等。

    2、影响水液代谢    痰饮本为水液代谢失常的病理产物，一旦形成之后，可作为一种继发性致病因素反过来作用于人体，进一步影响肺、脾、肾等脏腑的功能活动，影响水液代谢。如痰湿困脾，可致水湿不运；痰饮阻肺，可致宣降失职，水道不利；痰饮停滞下焦，可影响肾、膀胱的气化功能，以致蒸化无力，水液停蓄。因此，痰饮致病能影响人体水液的输布与排泄，使水液进一步停留于体内，加重水液代谢障碍。

    3、易于蒙蔽心神    痰饮为阴浊之物，而心神宜清净而恶浊扰，故痰浊为病，随气上逆，尤易蒙蔽清窍，干扰心神活动，使心神活动失常，出现头昏头重，胸闷心悸，精神不振等症；或者痰浊上犯，与风、火相合，蒙蔽心窍，扰乱神明，以致出现神昏谵（zhān）妄，或引起癫、狂、痫等精神疾病。

    4、致病广泛、变幻多端    痰饮可随气机升降，内而五脏六腑，外而四肢百骸、肌肤腠理，无所不至而致病。由于其致病面广，发病部位不一，且又易于兼邪致病，因而在临床上形成的病证繁多，症状表现十分复杂，如咳、喘、悸、眩、呕、积、癫、痫（xián）、痛、瘰、疽、瘿（yǐng）等，故有“怪病多痰”之说。痰饮停滞于体内，具有重浊黏滞之性，因而其病变的发展，可以伤阳化寒，可以郁而化火，可以夹风、夹热，可以化燥伤阴，而且反复发作，缠绵难愈，治疗困难，常称之为“顽痰”。因此说，痰饮为病，具有变幻多端、病证错综复杂的特点。

    5、常见滑腻舌苔    水湿痰饮内停，变化多端，可见到各种各样的症状，但也有一些共同的证候特点，如舌象的典型变化为腻苔或滑苔。脉象也常见为滑脉或弦脉。因此，舌象与脉象，在痰饮的诊断中具有重要的意义。

    【（三）痰饮的病证特点】

    1、痰的病证特点    痰滞于肺，肺失宣降，可见咳喘咳痰；痰阻于心，心血不畅，可见胸闷心悸；痰迷心窍，可见神昏；痰火扰心，则发为癫狂；痰停于胃，胃失和降，可见恶心呕吐，胃脘痞满；痰滞皮肤筋骨脉络，可发为痰核瘰疬，或阴疽流注，或见肢体麻木，甚至半身不遂；痰浊上犯于清窍，可见眩晕；痰气凝结于咽喉，则可出现咽中梗阻，吞之不下，吐之不出之“梅核气”。

    2、饮的病证特点    饮之为害，也因停聚部位的不同，而有不同的表现。如饮聚胸胁，谓之悬饮，表现为胸胁胀满，咳唾引痛；饮溢肌肤，谓之溢饮，表现为肢体浮肿，身重而痛；饮停胸膈，谓之支饮，可见胸闷气喘，气短不得平卧，面目肢体浮肿；饮留胃肠，谓之痰饮，表现为肠鸣沥沥有声，食少腹满而下利。

    总之，痰饮病证，症状复杂，变幻多端，临症之时，应根据其致病及病证特点，综合分析，详细识别，才能辨证无误。

    【二、瘀血】

    瘀血，指体内血行障碍，血液停滞，包括离经之血积存体内；或血运不畅，阻滞于经脉及脏腑内的血液，均称为瘀血。瘀血既是疾病过程中的病理产物，也是一种重要的致病因素。

    【（一）瘀血的形成】

    瘀血主要是由于气虚、气滞、血寒、血热等原因，使血行不畅而凝滞，或因外伤和出血后，脉外之血不能消散排出所形成。“气为血之帅”“气行则血行”，若气虚鼓动无力，则血液运行迟缓；气虚失于统摄，则血液溢于脉外；气滞不行，血运艰涩而流通不畅。所以气虚和气滞，是导致瘀血产生的重要因素。另外，气虚血少，血脉不充，也可致脉道涩滞，血行不畅，这种情况为因虚致瘀。血得温则行，得寒则凝，寒邪客入血脉，使血液凝滞，经脉蜷缩拘急而阻塞不通；热入营血，蒸耗津液，使血液黏滞而运行不畅，或血热互结，灼伤脉络，迫血妄行，血溢脏腑组织之间而不得消散，故寒热均是伤及血脉，造成瘀血的重要原因。至于各种外伤和出血，注入跌打损伤、金刃所伤、负重过度、手术创伤等，致使脉络破损，更易造成血离经脉；或脾不统血，肝不藏血而致出血；或妇女经血不畅，所出之血不能及时排出或消散，留积体内而形成瘀血。

    【（二）瘀血的致病特点】

    瘀血一经形成，不仅失去正常的濡养作用，还每日阻滞气机，愈使全身或局部血液运行不畅，形成恶性循环，终致脉道阻塞，气血不通，从而引发多种新的疾病。此外还会产生“瘀血不去，新血不生”的不良后果。瘀血的病证虽然繁多，但其临床表现具有如下共同特征：

    1、疼痛    瘀血阻塞经脉，不通则痛。疼痛的性质多为刺痛，且痛处固定不移，拒按，昼轻夜重，往往经久不愈。

    2、肿块    瘀血阻滞，凝聚不散，会形成肿块。在体表则局部青紫肿，在体内脏腑组织则多为痞块或积块，触之痞硬，固定难移，且有压痛。

    3、出血    瘀阻脉络，血不循经而妄行，可导致出血其血色多紫暗，或夹有瘀块。大便出血则色黑如漆。

    4、发绀（gàn）    唇色及面色黧黑或紫暗，伴肌肤甲错，口唇爪甲青紫。

    5、舌象    舌质紫暗，或有瘀点，瘀斑，或舌下脉络青紫曲张。

    6、脉象    常见脉沉弦、细涩或结代。

    临床上判断是否有瘀血存在，除掌握上述临床表现特点外，凡发病前有外伤、出血、分娩（miǎn）史和病程已久，屡治无效者，均可考虑瘀血的存在，即所谓“久病多瘀”。

    【三、结石】

    凡体内湿热浊邪，蕴结不散，久经煎熬，形成沙石样的病理产物，即为结石。常见的结石有胆结石、胃结石、肾结石、膀胱结石等。结石、痰饮、瘀血三者，均是在疾病过程中形成的病理产物，但又反过来作用于人体而成为致病因素。

    【（一）结石的形成】

    结石主要是由于脏腑本虚，湿热浊邪乘虚而入，蕴郁积聚不散，湿热煎熬日久而成。胆结石则常因外感湿热，饮食不节，情志失调，蛔虫上扰等因素，致肝胆失于疏泄，气机郁滞化热，胆汁壅滞，湿热与胆汁互结，日久煎熬而成。肾与膀胱结石，常因嗜食肥甘厚味，影响脾胃运化，湿热内生，或长期饮用含有易形成结石之水，湿热浊邪流注下焦。羁留肾与膀胱，日久则湿热水浊瘀结而为肾与膀胱结石。

    【（二）结石的致病特点】

    1、病位不同，病证不一    结石阻滞部位不同，可影响不同的脏腑气机，导致病证亦不相同。如胆结石，则多见胁痛、黄疸（dǎn）、呕恶、胃脘不适等症；肾和膀胱结石，可见腰痛、排尿不适或疼痛、尿血等表现。

    2、阻滞气机，引起疼痛    结石为有形之邪，停留脏腑经络，多易阻滞气机，使经气不利，气血不通，不通则痛。故结石所致病证，常有局部按压疼痛，胀痛或绞痛。

    3、病程较长，时起时伏    结石形成后，如不及时治疗，可长期滞留于脏腑组织之内，若邪正相持，脏腑气机尚通畅，则病情轻微，或无任何症状；但又常因外感、饮食失宜、精神刺激或劳累等因素影响，使湿热内蕴，气机不利，梗阻转甚，而病情加剧。故其临床表现常有时发时止，休作无定时的特点。

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