【中医学】5 诊法

【第五章    诊法】

    诊法，是中医诊察和收集病情资料的基本方法，它包括望、闻、问、切、四方面内容，故又称“四诊”。

    通过“四诊”所收集到的临床资料，尤其是各种症状，是判断病种、辨别证候的主要依据。《难经·六十一难》说：“望而知之谓之神，闻而知之谓之圣，问而知之谓之工，切而知之谓之巧。”因此，临床医生首先要熟练掌握诊察病情的神、圣、工、巧的方法，以发现和认识各种症状、体征的特点，准确全面地收集病情资料，从而为辨证论治提供可靠的依据。

    中医学认为，人体是一个有机的整体，以脏腑为中心，以经络联通内外。当人体机能发生某些异常改变时，必有某些异常征象表现于外，临证则依据这些外在表现来推断探求内在的病变本质。故《丹溪心法·能合色脉可以万全》言：“欲知其内者，当以观乎外，诊于外者，斯以知其内，盖有诸内者形诸外。”四诊望、闻、问、切乃是从不同侧面、不同角度诊察疾病反映，从而为识别病证提供依据。尽管四诊之间相互联系、互为补充，但四诊又各有其独特作用，不能互为取代。如望诊可以察神辨色，但不能闻声别味；切诊可以了解脉象及局部形态变化，但不能替代问诊对发病经过、病苦所在、治疗经过等的了解。因此，临床察病必须四诊合参，全面而系统地了解病情，方可对病证做出恰当的诊断。

    【1-望诊】

    望诊，是医生运用视觉，对病人全身和局部可见征象以及分泌、排泄物等进行有目的地观察，以获得与疾病有关的辨证资料的一种诊察方法。望诊在四诊中占有重要地位，被列为四诊之首。因为，人们在对客观事物认识过程中，视觉与其他感官相比较，其获取信息较早，占有信息量也较多，它是人们认识客观世界的一个重要感官。人的精神状态、形体强弱、面部色泽、舌象变化等重要的生命信息，只有通过视觉观察才能获取，是其他方法无法取代的。

    望诊的主要内容包括：望神、望色、望形态、望头颈五官、望舌、望分泌物及排泄物、望小儿食指络脉等。

    【一、望神】

    神有广义、狭义之分。广义之神是指人体生命活动总的外在表现，即所谓的“精神”“神气”；狭义之神是指人的精神、意识和思维活动，隶属于广义之神的范畴。望神就是指医生通过观察人体生命活动整体的外在表现以判断病情的方法。神以精气为物质基础，精气盛则神旺，精气衰则神疲，故通过察神的存亡，对判断脏腑精气的盛衰、病情的轻重和预后有重要的意义。《素问·移精变气论》说：“得神者昌，失神者亡”。

    神作为生命活动现象的高度概括，可以通过精神状态、意识思维、面目表情、言语气息、形体动态等多方面反映出来，尤以眼神最为重要，因“五脏六腑之精气皆上注于目”，目系向上连属于脑，目为肝之窍、心之使，所以望目是望神的重点。

    神的表现可概括为五种：

    1、得神    又称“有神”。主要表现为神志清楚，思维敏捷，面色荣润，表情自然，目光明亮，反应灵敏，动作灵活，体态自如，语言清晰，呼吸顺畅等。得神表示精气充足，体健神旺，或虽病而精气未衰，脏腑功能未伤，病较轻浅，预后良好。

    2、少神    又称“神气不足”。主要表现为精神不振，面色少华，少气懒言，动作迟缓等，它介于得神和失神之间，也可认为是轻度失神的表现。少神表明精气不足，正气已伤，脏腑功能减退，多见于虚证患者或疾病恢复期病人。

    3、失神    又称“无神”。主要表现为精神萎靡，面色晦暗，表情淡漠，目无光彩或瞳神呆滞，反应迟钝，动作失灵或强迫体位，言语不清，呼吸气微，肌肉瘦削；或神昏谵语，循衣摸床，撮（cuō）空理线等。失神多是精气大伤，脏腑功能虚衰，病情严重，预后较差。

    4、假神    指垂危病人突然出现某些精神暂时“好转”的假象，是临终的预兆。如久病、重病之人，原本目光晦滞，突然目似有光，但却浮光外露；原本面色晦暗，突然面似有华，但仅为两颧（quán）泛红如妆；本已神昏，或精神极度萎靡，突然神志似清，欲见亲人，言语不休，但精神烦躁不安；或本来毫无食欲，久不能食，突然索食，甚则暴食等。假神表明病情恶化，脏腑精气将绝，预后不良。古人将此比喻为“残灯复明”“回光返照”，临床应特别注意。

    假神与病情好转应加以区别。一般假神见于垂危病人，病人局部症状的突然“好转”，与整体病情的恶化不相符合，且为时短暂，病情很快进展。重病好转时，其精神转佳是逐渐的，并与整体状况好转相一致，如饮食渐增，面色渐润，多脏器功能渐复等。

    5、神乱    又称“神志错乱”。常见于癫、狂、痫、脏躁等病人。

    癫病多表现神志痴呆，举止失常，淡漠寡言，郁闷不乐，喃喃自语，哭笑无常等，多由痰气郁结，阻闭神明所致；狂病表现为狂躁不宁，胡言乱语，打人毁物，不视亲疏，或登高而歌，弃衣而走，多属痰火扰心，神不守舍；痫病多表现突然昏倒，神志不清，口吐涎沫，两目上视，四肢抽搐，但醒后如常人，常见原因为肝风夹痰，阻闭清窍；脏躁表现为时时恐惧，焦虑不安，心悸气促，不敢独居一室，多属心胆气虚，心神失养为患。

    应当指出，神志错乱失常与邪盛神乱而失神的临床意义不同。前述邪盛所致神昏谵语、循衣摸床等，虽属神乱，但主要是言神志昏迷，一般出现于全身性疾病的严重阶段，病重而失神；此处所说的神乱，主要是言神志错乱，其特点是大多反复发作而缓解期常无“神乱”表现，神乱症状主要是作为诊病的依据。

    【二、望色】

    望色，是指医生通过观察皮肤的色泽变化以了解病情的方法。皮肤的颜色分为青、赤、黄、白、黑五种，简称五色，其变化可以反映气血的盛衰和运行情况，并在一定程度上反映疾病的不同性质和不同脏腑的病变；而皮肤的光泽，即皮肤的荣润或枯槁，可以反映脏腑精气的盛衰，对判断病情的轻重和预后有着重要的意义。临床诊病时，须将色与泽两者综合起来，才能作出正气的判断。

    由于人体“十二经脉、三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍”（《灵枢·邪气脏腑病形》），又加之面部皮肤薄嫩，色泽变化易显露于外，因而望色是以望面部色泽为主。通过观察面部色泽变化，便可测候经脉、脏腑及全身气血之盛衰和病证变化。

    【（一）常色】

    指人在正常生理状态下的面部色泽。人类因种族不同而肤色各有差异，我国正常人的面色应为微黄红润而有光泽，即红黄隐隐、明润含蓄。但由于体质、环境等的不同，亦可出现偏红、偏白、偏黑的差异，然只要是荣润光泽即为正常。表示人体精气充足，脏腑功能正常。这种常色，有时随着季节、气候变化也略有改变，如春季稍青，夏季稍赤，长夏稍黄等。

    【（二）病色】

    指人体在疾病状态时的面部颜色和光泽。根据病人面部五色变化进行诊察疾病的方法，称为“五色诊”或“五色主病”。

    1、青色    主寒证，痛证，瘀血，惊风。   

    青色属木，其气为风，是足厥阴肝经之本色。青为气血运行不畅、经脉瘀阻之色。面色苍白淡青，多属寒邪外袭，或阴寒内盛；面色青灰，口唇青紫，伴心胸闷痛或刺痛，为心阳不振，心血瘀阻；小儿高热，眉间、鼻梁及口唇四周青紫，多是惊风或惊风先兆。

    2、赤色    主热证。   

    赤色属火，其气为属，是手少阴心经之本色。赤色为邪热亢盛，血行加速，面部络脉扩张所致。热有虚实之分：满面通红，为外感发热或脏腑阳实之实热证；两颧潮红娇嫩，为阴虚火旺之虚热证。久病重病患者，面色苍白，却时而泛红如妆，嫩红带白，游移不定，为虚阳外浮的“戴阳证”，属真寒假热之危重证候。

    3、黄色    主虚证，湿证。   

    黄色属土，其气为湿，是足太阴脾经本色。黄色为脾虚、湿蕴之征象。脾失健运，化源不足，不能上荣，或脾虚湿蕴泛溢肌肤，故面色发黄。如面色淡黄，枯槁无泽，称为“萎黄”，为脾胃虚弱、气血不足的表现；面黄而虚浮，称为“黄胖”，多由脾虚湿阻所致。面目一身尽黄称为“黄疸”，黄而鲜明如橘子色，为湿热熏蒸的“阳黄”；黄而晦暗如烟熏，为寒湿郁阻的“阴黄”。

    4、白色    主虚证，寒证，失血证。   

    白色属金，其气为燥，是手太阴肺经之本色。白色为气血不荣之候。凡阳气虚衰，气血运行无力；或寒凝经脉，气血运行不畅；或耗气失血，气血不能上荣于面，皆可导致面呈白色。如面色白而虚浮，多为阳气不足；面淡白瘦削，为气血亏虚；面色突见苍白，伴冷汗淋漓，多为阳气暴脱；面色苍白，腹痛剧烈或战栗，多为阴寒内盛，寒凝经脉拘急所致。

    5、黑色    主肾虚证，寒证，水引证，血瘀证。   

    黑色属水，其气为寒，是足少阴肾经之本色。黑色为肾阳虚衰、阴寒水盛或气血凝滞所致。临证见面黑暗淡，不论病之新久，多属肾虚为患；面色黧黑，为肾阳虚衰、阴寒凝滞之虚寒证；面黑而干焦，为肾阴亏虚，虚火上炎；色黑而肌肤甲错，为内有瘀血；眼眶周围发黑为肾虚或有水饮，或为寒湿下注的带下病。

    色诊时既要注意颜色的变化，又要注意光泽的变化。一般而言，观察面部颜色变化重在了解病邪、病性和病位所在；观察面部光泽变化重在了解正气强弱、气血盛衰。无论其色青、赤、黄、白、黑，凡气色鲜明容光，含蓄润泽，说明病变轻浅，精气未衰，其病易治，预后良好；凡晦暗不泽，显露枯槁，说明病势较重，精气已衰，其病难治，预后较差。

    【三、望形态】

    望形态，是观察病人的形体及活动的状态来诊察疾病的方法。中医学认为，形体的强弱胖瘦与内脏的坚脆盛衰是统一的，一般“内盛则外强，内衰则外弱”，人体的动静姿态，与机体的阴阳盛衰和病性的寒热虚实关系密切。所以望形态可以测知脏腑气血的盛衰，判断疾病的属性，也有助于疾病的诊断。

    【（一）望形体】

    主要观察病人形体的强弱、胖瘦等情况。

    1、形体强弱    一般皮肤润泽，肌肉充实，骨骼粗大，胸廓宽厚，是形体强壮的征象，说明内脏坚实，气血旺盛，虽病亦预后良好；若皮肤枯槁，肌肉瘦削，骨骼细小，胸廓狭窄，是形体衰弱的征象，说明内脏虚弱，气血衰少，其抗病力弱，患病则预后较差。

    2、形体胖瘦    体胖能食，肌肉坚实，神旺有力者，是形气有余，属精力充沛，身体健康；若形体肥胖，肌肉松软，面白无华，倦怠食少，是形盛气虚之征，多属阳气不足，痰湿积聚，故有“肥人多痰”“肥人多湿”之说；形瘦颧红，皮肤干燥者，多属阴血不足，内有虚火之征，故有“瘦人多火”之说；若骨瘦如柴，肌肉干瘪，即所谓“大骨枯槁，大肉馅下”者，是脏腑精气衰竭之危象。

    【（二）望姿态】

    是观察病人的动静姿态、体位变化及肢体的异常动作，来诊察病情的方法。

    1、姿态体位    可反映人体阴阳的偏盛偏衰。一般来讲，“阳主动，阴主静”。凡卧时面常向外或仰面伸足，躁动不安，掀衣揭被，身轻自转者，多属邪热内盛，正气未衰的阳证、热证、实证；反之面常向里或蜷（quán）卧缩足，喜静少动，喜加衣被，身重难转，多属正气不足，阴寒内盛的阴证、寒证、虚证。此可作为望动静姿态的要点。

    患者所处姿势体位也常可反映病势轻重及病变所属。身体活动自如，多见于病之初起，或病势轻浅阶段。患者身体活动受限或被迫处于强制体位，多表示病势较重，甚至对某些病证具有特殊诊断价值；如坐而仰首，咳喘痰多者，多为痰涎壅盛之肺实证；坐而俯首，气短懒言者，多属肺气虚或肾不纳气证。但卧不得坐，坐则眩晕，多为气血亏损；但坐不得卧，卧则气逆，多为咳喘肺胀，或水气凌心所致。某些痛证也常使患者被迫采取某些体位、姿势以期减轻病痛，如弓腰蜷卧，以手护腹，多有腹痛；以手护腰，腰背屈曲转动艰难，多有腰痛；突然活动中止，以手护胸，面唇青紫，可见于真心痛等。

    2、异常动作    形体动态异常每可作为某些病症的诊断依据。如眼睑、颜面或唇口、指趾不时颤动，见于外感热病多是发痉先兆，见于内伤杂病多是筋脉失养的动风之象；症见四肢抽搐，角弓反张，或牙关紧闭，多为痉病，可见于破伤风、狂犬病、小儿惊风或痫病；猝然昏倒，不省人事，口眼歪斜，半身不遂，又多属中风等等。

    【四、望头颈和五官】

    【（一）望头颈】

    主要是望头的外形、动态和头发的色泽变化。

    头为诸阳之会，精明之府，中藏脑髓，为元神所居之处。脑为髓海，为肾所主，肾之华在发，发为血之余。故望头与发的情况，可以了解肾、脑的病变和气血的盛衰。

    1、头    小儿头形过大或过小，伴有智力发育不全者，多为先天禀赋不足或肾精亏虚所致；囟门凹陷，多属津液损伤，髓海不足之虚证；囟门高突，多属痰热内蕴或温病或毒上攻之实热证；囟门迟闭，骨缝不合，属肾精不足，发育不良，常伴五软（头软、项软、手足软、肌肉软、口软）和五迟（立迟、行迟、发迟、齿迟、语迟）。头摇不能自主，无论成人小儿，皆为风证。

    2、发    发黑浓密润泽者，是肾气盛而精血充足的表现。发黄干枯，稀疏易落，多为精血不足；突见片状脱发，显露圆形或椭圆形光亮头皮，称为斑秃，多属血虚受风；青壮年头发稀疏脱落，多是肾虚或血热；青少年发白，或老年发黑，不伴有任何病象者，是属禀赋不同，不作疾病论；小儿发结如穗，枯黄无泽，常见于疳积病。

    【（二）望五官】

    1、目    目为肝之窍，五脏六腑之精气皆上注于目。故目的异常改变，不仅与肝关系密切，而且也能反映其他脏腑的病变。

    古人将目之不同部位分属于五脏。此说最早源于《灵枢·大惑论》：“精之窠（kē）为眼，骨之精为瞳子，筋之精为黑眼，血之精为络，其窠气之精为白眼，肌肉之精为约束……”后世医家据此归纳为：瞳仁属肾，称为“水轮”；黑精属肝，称为“风轮”；两眦血络属心，称为“血轮”；白睛属肺，称为“气轮”；眼睑属脾，称为“肉轮”（如下图5-1）。此即“五轮”学说。临证窠根据目不同部位的变化，借以观察不同脏腑的病变。

    望眼要注意观察眼神、外形、颜色和动态变化。凡眼睛活动灵敏，黑白分明，精彩内含，神光充沛，视物清晰，为有神之象，虽病易治；反之，两目暗浊，色滞无光，视物模糊，瞳仁呆滞为无神之象，病多难治。目赤红肿，多属肝经风热或肝火上炎；眼睑淡白为气血不足；目眦红赤为心火；白睛发黄多为黄疸。眼睑肿如卧蚕着，为水肿病；下眼睑肿，为肾气虚衰，多见于老年人；目窠凹陷，为津伤液脱；小儿睡眠露睛，多属脾虚；瞳仁散大，为肾精枯竭，或心神散乱；两目上视、斜视、直视，均为肝风内动。

    2、鼻    鼻为肺之窍，是呼吸的通道，又为皮之所应，胃经之所过，故察鼻可候肺、胃、脾等脏腑病变。望鼻主要观察鼻内分泌物和鼻的外形。

    鼻流清涕，多为外感风寒；鼻塞流浊涕，多属外感风热；鼻流黄浊臭涕称“鼻渊”，多属外感风热或胆经蕴热上攻；鼻腔出血，称为“鼻衄”，多属肺胃蕴热，灼伤鼻络所致；鼻头色红生粉刺者，是“酒齄（zhā）鼻”，为邪热蕴肺；鼻翼煽动，呼吸喘促，初病多肺热壅盛，久病为肺肾精气虚衰；鼻柱溃陷，常见于梅毒或麻风病。

    3、耳    肾开窍于耳，手足少阳经布于耳，其他如胃经、小肠经、膀胱经也行于耳之周围，耳为宗脉之所聚。耳不仅与肾、胆、三焦关系密切，而且通过经络与内在脏腑、外在肢节百骸均有着密切联系。望耳主要观察耳的色泽、形态及分泌物的变化。

    耳轮色泽红润且厚大，为肾经充足或病浅易愈；耳轮瘦薄干枯，多为肾精不足；耳轮干枯焦黑，多为肾精亏极，精不上荣之危象；小儿耳背见红络，耳根发凉，多为麻疹先兆。耳中肿痛或耳道流脓，多为肝胆湿热，或少阳经风热上壅，或肾虚相火上炎所致。

    4、口、唇    脾开窍与口，其华在唇，手足阳明经环绕口唇，故望口与唇的异常变化，可以诊察脾与胃的病变。望口唇主要观察其色泽、形态及润燥变化。

    正常口唇红润而有光泽。若唇色深红为实热证，淡白为血虚证，青紫属血瘀证，樱桃红色多见于煤气中毒；唇深红而干焦为热极伤津；