【中医学】6 辩证

【第六章    辩证】

    辨证就是分析、辨别疾病的证候，是中医认识疾病和诊断疾病的方法。

    辨证的过程即是诊断的过程。辨证，是从整体观念出发，运用中医的基础理论，将四诊（望、闻、问、切）收集的病史、症状、体征等资料，进行分析、综合，辨别出疾病的病因、病位、性质以及正邪盛衰等情况，从而判断疾病属何种证。

    古代医家在长期的医疗实践中，根据各种病证的发生、发展规律，不断总结完善，形成了一套比较完整的辨证理论体系。其辨证方法有很多，如八纲辨证、脏腑辨证、卫气营血辨证、六经辨证、三焦辨证、气血津液辨证、病因辨证等。这些辨证方法各有特点，对不同疾病的诊断各有其侧重点，但又是相互联系和相互补充的。其中八纲辨证是各种辨证的总纲，也是从各种辨证方法的个性中概括出来的共性。脏腑辨证是以脏腑学说为依据，从脏腑病变中总结出来的一种辨证方法，为各种辨证的基础，主要应用于杂病的辨证。卫气营血辨证是从外感温病的辨证纲领，三焦辨证是其补充；六经辨证是“伤寒”的辨证纲领；这三种辨证方法都是从外感病的发生、发展变化过程中总结出来的，都主要使用于外感疾病的辨证。气血津液辨证主要是分析气、血、津液失常的病理变化，而气、血、津液的生理功能和病理变化又与脏腑功能密不可分，故气血津液辨证实际上是脏腑辨证的补充。病因辨证是根据病邪的性质和致病特点辨别何种邪气致病的一种辨证方法。实际上，卫气营血辨证、六经辨证、三焦辨证、气血津液辨证和病因辨证又都是八纲辨证中表里、寒热、虚实辨证的具体化运用。因此，各种辨证方法虽有格子的特点和适用范围，但在临床运用时又是相互联系和补充的。本章主要讨论八纲辨证、脏腑辨证和卫气营血辨证。

    【1-八纲辨证】

    八纲，即阴、阳、表、里、寒、热、虚、实八种辨证纲领。八纲辨证就是根据四诊收集的资料，进行分析综合，将疾病的深浅、性质、邪正盛衰、证候类型等情况归纳为表里、寒热、虚实、资料八类基本证候。

    临床上尽管疾病的表现极其复杂，但基本上都可用八纲来加以归纳。如病证的类别，不属阴证便属阳证；病位的深浅，不在表就在里；疾病的性质，不是寒便是热；邪正的盛衰，不是邪盛，就是正虚。因此，八纲辨证就是把千变万化的病证归纳为表与里、寒与热、虚与实、阴与阳等纲领性的证候。所以八纲辨证是辨证的总纲，在疾病诊断中起到执简驭繁、提纲挈（qiè）领的作用。

    八纲辨证虽然每一纲均有其独特的内容，但不能截然分开，它们之间又是相互联系的。如辨别表里必须与寒热虚实联系，辨别虚实又必须与表里寒热联系。因为疾病的变化，往往不是单纯的，而经常出现表里、寒热、虚实交织在一起的错综复杂情况。此外还有表证入里，里证出表；寒证化热，热证转寒，虚实互变，以及寒热真假等。因此，运用八纲辨证时，不仅要熟练掌握八类证候的各自特点，还要注意它们之间的相互联系，灵活运用，这样才能全面正确地认识病证，为论治提供可靠的依据。

    【一、表里辩证】

    表里辩证是辨别病变部位深浅的两个纲领。人体的皮毛、肌腠、经络在外，属表；脏腑、气血、骨髓在内，属里。外邪犯表，病多轻浅；脏腑受病，病多深重。从病势上看，外感病中表邪入里为病进；里邪出表为病退。

    【（一）表证】

    表证是指六淫邪气经皮毛、口鼻侵入机体所致，病位浅在肌肤的证候。多见于外感病的初期阶段。具有起病急、病程短、病位浅的特点。

    【证候】    以恶寒（风）、发热、舌苔薄白，脉浮为主。常兼见头身痛、鼻塞流涕、咽痛、咳嗽等症状。

    【分析】    外邪侵犯皮毛腠理，正邪相争则发热；卫气受遏，肌表失于温煦，故恶寒或恶风；表邪未入里，故舌象无变化成薄白苔；正邪相争于表，脉气鼓动于外故脉浮；邪气阻滞经脉，气血运行不畅故头身痛；肺主皮毛，鼻为肺窍，咽喉为肺气之通道，邪气从皮毛、口鼻而入，伤及肺系，肺失宣降，故鼻塞、咳嗽、咽痛。

    【（二）里证】

    里证是泛指病变部位在内，由脏腑、气血、骨髓等病变所反映的一类证候。多见于外感病的中、后期或内伤疾病。

    里证的成因，大致有三种情况：一是有表邪不解，内传入里，侵犯脏腑所致；二是由外邪直接入里，侵犯脏腑而成；三是情志内伤、劳逸过度、饮食不节等因素，直接损伤脏腑，使脏腑气血的功能失调，而出现各种病证。

    里证与表证相对而言，其包括的范围非常广泛，临床表现多样。概括地说，凡不是表证（及半表半里证）的特定证候，一般都属于里证的范畴，即所谓“非表即里”。因此，里证临床表现是多种多样的，但概括起来以脏腑的证候为主。其具体内容将在脏腑辨证等章节中介绍。

    【（三）表证和里证的关系】

    【1、表里同病】    表证和里证在一个病人身上同时出现，称表里同病。一般多见于表证未解，邪已入里；或旧病未愈，复感外邪；或先有外感，又伤饮食；或病邪同时侵犯表里等。

    【2、表里转化】    表证与里证可以相互转化。表里转化，主要取决于正邪双方斗争的盛衰。表邪入里，多因正气不足，或邪气过盛，或护理不当，或误治、失治等因素所致；里邪出表，多为治疗及时、护理得当，机体抗邪能力增强所致。总之，病邪由表入里，表示病势加重；由里出表，表示病势减轻。

    【附】半表半里证

    【证候】    往来寒热，口苦咽干，目眩，心烦喜呕，胸胁苦满，默默不欲饮食，脉弦等。

    【分析】    外邪由表内传，尚未入里，或里邪外透，尚未出于表，邪正相搏表里之间所表现的证候，称为半表半里证。

    【二、寒热辩证】

    寒热辩证是辨别疾病性质的两个纲领。寒证与热证反映机体阴阳的偏盛与偏衰。阴盛或阳虚则表现为寒证；阳盛或阴虚则表现为热证。辨明疾病的寒热性质，为治疗时选用温（热）药或寒（凉）药的依据。

    寒热辨证，不能孤立地根据个别症状作判断，特别是不能单以体温的高低为标准，而要通过四诊对疾病本身所反映的各种症状、体征进行综合的分析概括。具体地说，热证是指一组有热象的症状和体征；寒证是指一组有寒象的症状和体征。恶寒、发热与寒证、热证是完全不同的概念，恶寒、发热只是疾病的现象，而寒证、热证则是对疾病本质的判断。

    【（一）寒证】

    寒证是感受寒邪，或阳虚阴盛，机能活动衰退所表现的证候。

    【证候】    恶寒或畏寒喜暖，面色苍白，肢冷蜷卧，口淡不渴，分泌物、排泄物清稀，舌淡苔白而滑润，脉迟或紧等。

    【分析】    阳气不足或感受寒邪阻遏阳气，使其不能正常发挥温煦形体的作用，故恶寒或畏寒喜暖，肢冷蜷卧，面色苍白；阴寒内盛，津液不伤，故口淡不渴；阳虚不能温化水液，分泌物、排泄物皆能澄澈清冷；阳虚不化，寒湿内生，则舌淡苔白而滑润；寒主收引，脉道收缩，故见脉迟或紧。

    【（二）热证】

    热证是感受热邪，或阴虚阳盛，机能活动亢进所表现的证候。

    【证候】    但热不寒，渴喜冷饮，面红目赤，烦躁不宁，分泌物、排泄物质稠色黄气臭，舌红苔黄而干，脉数等。

    【分析】    阳热充斥于里，则但热不寒；火热伤阴，津液被耗，故渴喜冷饮；火性炎上，故面红目赤；热扰心神，则烦躁不宁；热邪煎熬津液，则分泌物、排泄物黄稠；舌红苔黄、脉数，均为邪热亢盛之证。

    【（三）寒证与热证的鉴别】

    辨别寒证与热证，不能根据某一症状作出判断，应对疾病的全部表现进行综合观察，才能得出正确的结论。临床多从病人的寒热喜恶，面色赤白，四肢温凉，口渴与否，二便舌象、脉象等进行辨别（表6-1）。

    【（四）寒证与热证的关系】

    【1、寒热错杂】    寒证与热证交错在一起同时出现，称为寒热错杂。临床常见的有表寒里热、表热里寒、上热下寒、伤寒下热等。

    寒热同时并见，除了要分清表里、上下、经络、脏腑之外，还要分清寒与热孰多孰少和标本先后主次。这些鉴别十分重要，是临床用药的准绳。

    【2、寒热转化】    寒证与热证，有着本质的区别，但在一定的条件下，可以相互转化。如病人先出现寒证，后出现热证，热证出现而寒证消失，称寒证转化为热证；病人先出现热证，后出现寒证，寒证出现后热证消失，称为热证转化为寒证。

    寒证与热证的相互转化，其关键在于邪正双方力量的对比。一般而言，寒证转化为热证，是人体正气尚盛，邪气从阳化热，提示人体正气尚能抵御邪气，疾病有向愈之征兆；若热证转化为寒证，多由大汗不止、吐邪太过，阳随津泄，以致阳气虚衰，正不胜邪，病情恶化。

    【3、寒热真假】    在疾病发展过程中，尤其是病情危重阶段，有时出现疾病寒热的症状与本质不符现象，称为假象，即真寒假热或真热假寒的证候。

    （1）真热假寒    又称阳盛格阴，是内有真热而外见假寒的证候。其表现有手足逆冷，脉沉等，似属寒象，但肢冷而胸腹灼热，不欲近衣被，不恶寒而反恶热；脉虽沉但数而有力；并见口渴喜冷饮，烦躁不安，小便黄赤，大便燥结，咽干口臭，舌红苔黄而干，甚则神昏谵语等一派热象。此为内热炽盛，阳气郁闭于内，格阴于外所致。

    （2）真寒假热    又称阴盛格阳，是内有真寒而外见假热的证候。其表现有面赤、身热、口渴，脉大等，似是热证，但仔细观察，面虽赤却仅颧红如妆，且时隐时现；身虽热而反欲盖衣被；口虽渴但不欲饮或喜热饮；脉虽大但按之无力；同时还有四肢厥冷，小便清长、下利清谷，舌淡苔白等一派真寒之象。其为阴寒内盛，格阳于外所致。

    【三、虚实辩证】

    虚实辨证是用以概括和辨别正气强弱和邪气盛衰的两个纲领。虚主要指正气虚，实主要指邪气盛，正如《素问·通评虚实论》所说：“邪气盛则实，精气夺则虚。”辨别疾病的属虚属实，可以掌握病体邪正盛衰的情况，为治疗时确定补虚扶正或泻实祛邪提供依据。

    【（一）虚证】

    虚证是指正气虚弱、脏腑功能衰减、抗病能力低下等所表现的一系列衰退、不足的证候。

    人体正气包括阴、阳、气、血、津液、精和脏腑的功能，故阴虚、阳虚、气虚、血虚、津液亏虚、精髓亏虚以及脏腑各种不同的虚损，都属于虚证的范畴。

    虚证的形成，有先天不足和后天失养两个方面，但以后天失养为主。如思虑劳倦太过，耗伤气血营阴；饮食失调，气血生化之源不足；房事不节，耗损肾精元气；久病失治、误治，损伤正气等，均可形成虚证。临床常见血虚证、气虚证、阴虚证、阳虚证。关于各脏腑的虚证，将在脏腑辨证中叙述。

    【1、血虚证】    血虚证是指血液不足，脏腑组织器官失其濡养所表现的证候。

    【证候】    面色淡白或萎黄，唇、舌、爪甲色淡，头晕眼花，心悸失眠多梦，手足麻木，妇女月经量少、后错，甚则闭经，脉细无力等。

    【分析】    血虚不能外荣，则见面色无华或萎黄，唇、舌、爪甲色淡；血虚不能滋养头目，则头晕眼花；血少心失所养则心悸失眠多梦；血虚筋脉失养，则手足麻木；血虚，冲任不足，血海空虚，故月经量少、后错，甚则闭经；血虚不能充盈脉管，故脉细无力。

    【2、气虚证】    气虚证是指全身或某一脏腑机能活动减退所表现的证候。

    【证候】    气短乏力，神疲懒言，自汗，活动或劳累家中，舌淡，脉细弱无力。

    【分析】    元气不足，脏腑机体功能减退，故气短乏力，神疲懒言；气虚不能固摄汗液，故自汗；活动或劳累时耗气，故症状加重；气虚无力鼓动血脉并上荣于舌，故舌淡、脉细弱无力。

    【3、阴虚证】    是指机体阴液亏损，阴不制阳，虚热内生所表现的虚热证候。

    【证候】    形体消瘦，午后潮热，颧红，盗汗，五心烦热，口燥咽干，小便少，大便干，舌红少苔或无苔，脉细数。

    【分析】    阴液亏损，形体失其濡养，故形体消瘦；阴虚生内热，虚热内扰，则见午后潮热，五心烦热，颧红；睡后阳入于内，扰动营阴，迫津外泄，则盗汗；阴虚津少失润，则口燥咽干小便少、大便干；舌红少苔，脉细数，均为阴虚内热之象。

    【4、阳虚证】    阳虚证，是指机体阳气不足，失却温煦，脏腑功能减退所表现的虚寒症候。

    【证候】    畏寒肢冷，面色㿠白，精神委靡，少力懒言，口淡不渴，或渴喜热饮，小便清、大便溏，或尿少浮肿，舌淡胖苔白，脉沉迟无力。

    【分析】    阳气不足，不能温煦形体，故畏寒肢冷；阳虚气血运行无力，头面失养，故面色㿠白，精神委靡，少气懒言；阴寒内盛，故口淡不渴，或渴喜热饮，小便清，大便溏；阳气亏虚，不能蒸化水液，水湿泛滥，故尿少浮肿；舌淡胖苔白，脉沉迟无力，皆为阳虚之象。

    【（二）实证】

    实证是指邪气过盛，正气未衰，脏腑机能活动亢盛所表现的证候。

    实证多因人体感受外邪，或脏腑功能失常，以致痰饮、水湿、瘀血、宿食等病理产物停滞体内所致。由于病邪的性质及所在部位的不同，其临床表现亦不一样。

    【证候】    一般常见的有发热，形体壮实，胸胁脘腹胀满、疼痛拒按，声高气粗，烦躁，痰涎壅盛，大便秘结或下痢，小便不利或淋沥涩痛，舌质苍老，舌苔厚，脉实有力等。

    【分析】    邪气过盛，正气与之抗争，以致阳热亢盛，故发热；邪盛正未衰，邪正斗争激烈，故表现形体壮实；实邪扰心，故烦躁；邪阻于肺，肺失宣降，故胸胁胀满，声高气粗，痰涎壅盛；实邪积于肠胃，腑气不通，故脘腹胀满、疼痛拒按，大便秘结；湿热下注大肠，故下痢；湿热下注膀胱，故小便淋沥涩痛；水湿内停，气化失司，故小便不利；正盛邪实，气血壅盛，故脉实有力；舌质苍老，舌苔厚，为实邪积聚之征。

    【（三）虚证与实证】

    辨别虚证及实证，主要从病人的形体盛衰，精神好坏，声音气息的强弱，痛处喜按与拒按，二便以及舌苔、脉象等来鉴别（表6-2）。

    【（四）虚证与实证的关系】

    疾病的变化是一个复杂的过程，常由于体质、治疗、护理等各种因素的影响，致使虚证和实证可发生虚实错杂、虚实转化、虚实真假等证候。

    【1、虚实错杂】    患者在同一时期出现正虚和邪实两方面的病变，称为虚实错杂。如疳积患儿，既可见腹胀嗳腐，大便有不消化食物的实象；又有形体消瘦，面黄发稀，神疲乏力，脉细弱等虚象，这便是虚实错杂。

    【2、虚实转化】    在疾病发展过程中，由于正气、邪气双方力量对比地不断变化，在一定条件下，虚证和实证可相互转化。

    （1）实证转虚    多由邪气过盛，损伤正气，或失治、误治等，以致病程迁延，虽然邪气渐去，然正气已伤，逐渐变为虚证，临床较为多见。如外感热病的病人，原为高热、汗出、口渴、脉洪大之实证，因治疗不当，日久不愈，导致津气耗伤，出现形体消瘦，面色淡白，乏力气短，唇舌色淡，少苔，脉细无力等虚证，此为实证转化虚证。

    （2）虚证转实    由于正气不足，脏腑功能失调，而致痰、食、血、水等凝结阻滞为患，成为阴虚致实证。如病本心气虚，症见心悸气短，神疲乏力，久治不愈，突然胸闷心痛不止，这是气虚血瘀，心脉痹阻，证已由虚转实，但此时气虚仍在，并非全部转化为实证，治疗当以益气活血，化瘀止痛。临床上，虚证完全转化为实证的较为少见，大多为虚实夹杂证。

    【四、阴阳辩证】

    阴阳辩证是概括病证类别的一对纲领，也是八纲辨证的总纲。它可以概括其他三对纲领，即表、热、实证属阳；里、寒、虚证属阴。

    【（一）阴证与阳证】