荧光成像降低吻合口漏风险

荧光成像在结直肠外科中的临床作用——综述

引言

吻合口漏（AL）是结直肠外科术后最严重的并发症之一。据报道，结直肠手术后吻合口漏的发生率为3%–20%（1, 2）。在“高风险”吻合（距肛缘<10cm及/或接受新辅助治疗后）的情况下，吻合口漏的发生率可达10%–20%（3）。发生吻合口漏的患者面临更高的发病率和死亡率风险，住院时间延长，功能结果受损，并且直肠癌患者的局部复发率增加（4）。所有这些不良后果给全球卫生系统带来了巨大的经济负担（5）。

各种患者和手术相关变量被认为是吻合口漏的危险因素；然而其完整的发病机制仍不明确（6）。一些患者变量被视为高风险且不可改变的因素（男性性别、肿瘤位置、放疗），而其他因素则可能通过干预进行调整（吸烟、营养、肥胖、类固醇）（1, 4, 7）。潜在的手术及外科医生相关变量包括外科医生经验、无张力吻合技术、脾曲游离、肠系膜下动静脉高位结扎、内镜评估吻合口并进行漏气试验，以及对吻合口的充分灌注。

在近端切断和吻合前，结肠灌注评估通常通过多种主观方法进行。外科医生会评估血液供应充足的替代指标，如组织颜色、供血系膜内的可触及脉搏以及切缘的出血边缘。然而，研究表明，外科医生的主观评估低估了结直肠外科手术后发生吻合口漏的风险（8, 9）。目前已提出多种技术用于客观评估结肠灌注。扫描激光多普勒血流测定、可见光光谱学、近红外（NIR）光谱学，甚至术中血管造影均已被描述，但这些技术并未被外科医生广泛接受，因为它们在手术室中使用困难、耗时、不可重复或过于昂贵（10–12）。

近年来，利用荧光染料吲哚菁绿（ICG）的近红外荧光成像（FI）已成为最有前景的技术，可实现术中对肠道灌注的实时客观评估。（13,14）荧光物质是指在特定频率的光激发下能够发出荧光的物质。ICG是一种水溶性三碳菁化合物染料，吸收800–810 nm的近红外光，并在830 nm处发射荧光。它于1959年首次获得美国食品药品管理局批准，已应用于肝胆、前肠、移植和整形外科等其他外科领域。静脉注射后，ICG迅速与血浆蛋白结合，并局限于血管内空间。在近红外光照射下，其产生荧光，从而提供对肠灌注的实时评估。ICG不发生显著的肠肝循环，半衰期短，为2.5–3.0分钟，几乎完全由肝脏分泌进入胆汁。ICG剂量应保持在2 mg/kg以下，在肠道灌注应用中的使用剂量范围为0.1–0.3 mg/kg （15）。

本综述旨在总结荧光成像（FI）在结直肠外科中临床作用的相关已发表数据，重点探讨其降低吻合口漏发生率以及改变手术策略的潜力。

方法

在PubMed中使用“荧光成像”、“吲哚菁绿”、“结肠手术”和“直肠手术”等关键词进行了检索。纳入的研究需明确将荧光成像（FI）应用于结肠和/或直肠手术。关注的结局包括研究设计、手术方式及适应证、所用系统、吻合口位置、吻合口漏率（AL率）、手术策略的改变以及成像所增加的时间。遗憾的是，并非所有研究均一致报告从吲哚菁绿（ICG）注射到荧光成像获取的时间，因此该信息未纳入本研究结果。大多数研究报道了每次手术因荧光成像所增加的时间（见表1）。同样，目前尚无关于可定量测量结肠灌注分布设备的已发表报告，尽管不同制造商正在开发具备定量功能的设备。因此，本文决定不讨论结肠灌注分布的定量测量，因为尚无临床数据证明这些设备的应用。

结果

我们的检索发现了16篇报道2010年至今在结直肠外科手术中使用荧光成像的文献。研究设计包括回顾性病例系列（n=5）、回顾性病例对照研究（n=4）和前瞻性病例系列（n=7）。另有1项前瞻性多中心病例系列正在付印，2项多中心随机对照试验正在进行中。数据见表1。

回顾性病例对照研究

共确定了五项回顾性病例对照研究（14）（16–19）。其中最早且样本量最大的一项研究（n=402）由Kudszus等人（16）开展，采用激光荧光血管造影评估吻合口或切除边缘，主要终点为吻合口漏的发生率。

需要手术再干预并改变手术策略。研究组（n=201）包括腹腔镜和开腹右半和左半结肠切除术以及低位前切除术。患者按切除类型、吻合方式、T分期和体重指数与对照组（n=201）进行1:1匹配，对照组患者在同一医疗机构接受手术。术中荧光成像的平均时间为6.8±2.6分钟。荧光成像改变了33例患者（16.4%）的手术方案。主刀医生认为28例患者（13.9%）的切除边缘组织灌注不足，因而延长了切除范围至灌注更充分的组织区域。另有5例患者（2.5%），临床判断其切除边缘低灌注的情况经荧光成像未得到证实，因此未延长切除范围；该亚组中未出现渗漏。在择期结直肠手术患者中，术中荧光成像使因吻合口漏而需手术再干预的风险降低了4.6%（研究组：3.1% 对照组：7.7%；p=0.04），在>70岁以上的患者中风险降低了7.6%（研究组：4.3% 对照组：11.9%；p=0.04）。采用荧光成像指导的手工缝合吻合术相较于对照组，因渗漏导致再手术的风险降低了7.3%（研究组：1.2% 对照组：8.5%；p=0.03）。重要的是，研究组的住院时间也显著缩短（p=0.01）。贾法里等人（17）报告了他们应用激光辅助吲哚菁绿血管造影（FireflyTM，直观外科公司）的经验。该研究队列包括40例机器人低位前切除术（研究组：16 对照组：24）。研究组吻合口平均高度为3.5厘米，对照组为5.5厘米。所有手术均为癌症治疗。使用荧光成像使总体吻合口漏率下降了12%（研究组：6% 对照组：18%），并使19%的病例发生了切除边缘的改变。所有进行了断端位置或吻合口修正的患者均未发生吻合口漏。金等人（18）开展的另一项关于机器人低位前切除术中应用荧光成像的研究，纳入了研究组123和313名患者对照组。他们报告称，使用ICG血管造影使吻合口漏发生率总体降低了4.6%（研究组：0.8% vs. 对照组：5.4%）。博尼等人最近报告了一项回顾性病例匹配研究的结果，显示在42例因直肠癌接受低位前切除术并使用荧光成像灌注评估的患者中，手术方案变更率为4.7%，且无吻合口漏发生。这些患者与一个历史对照组进行了比较，该对照组由同一外科医生采用相同技术进行相同手术，但未进行灌注评估，历史对照组的吻合口漏发生率为5%，表明总体吻合口漏发生率降低了5%。然而，与这些发现相反的是Kin等人 (19)最近发表的一项研究，每组各纳入173例患者，结果显示使用SPY成像系统（诺瓦达克，佛罗里达州博尼塔斯普林斯）评估的患者与未使用的患者之间吻合口漏率无差异（7.5% vs. 6.4%）。本研究中吻合口平均高度为11 cm，手术方式包括腹腔镜和开腹左半结肠切除术以及针对良性和恶性疾病指征的低位前切除术。作者报告称，使用FI后有8例患者（5%）改变了近端切断边缘，其中仅1例发生了临床吻合口漏。可以推测，如果未因ICG成像而改变切除边缘，漏发生率将达到12.5%，这一数据与当前预期的发生率相符。

前瞻性病例系列

PILLAR II 研究是目前已发表的最大规模前瞻性病例系列（n=139）。在这项由 Jafari 等人 (3) 开展的多中心研究中，作者评估了荧光成像在左侧结肠切除术中的可行性，特别是距离肛缘5–15 cm处的吻合口。外科医生使用吲哚菁绿血管造影（PinpointTM系统，诺瓦达克）在手术过程中两个时间点评估灌注情况：近端肠管离断前一次，以及吻合口形成时再次评估已完成。重要的是，该研究是唯一一项同时对浆膜层（腹腔镜下）和黏膜层（管腔内）组织进行灌注的研究。98.6%的病例成功获得了荧光血管造影，本研究中的吻合口漏率极低，仅为1.4%。荧光成像改变了11例患者（7.9%）的手术方案，其中包括9例患者（6.5%）近端切断边缘的调整，1例患者因经肛门灌注评估不足而拆除并修改已完成的吻合口，另1例患者则通过荧光成像确认了吻合口的充分灌注，此前基于主观临床评估存在疑虑。在这11例手术方案发生改变的患者中，均未发生吻合口漏。需要注意的是，本研究中仅有25.9%的患者的吻合口位于距肛缘< 8 cm处。

最近发表了两项前瞻性病例系列研究。川田等人（20）在68例接受腹腔镜左半结肠切除术和低位前切除术治疗癌症指征的患者中，研究了滨松光子株式会社（日本滨松市）的PDE-neo系统。在吲哚菁绿注射后平均35秒获取图像。观察到吻合口漏发生率为4.5%，荧光成像在30.9%的病例中改变了手术方案。作者报告在18例患者中近端切断边缘改变了>5 mm，在3例患者中近端切断边缘改变了>50 mm。近端切断边缘发生变化的3例患者中出现了吻合口漏。博尼等人（21）在107例接受腹腔镜右半结肠切除术（n=40）和左半结肠切除术或低位前切除术（n=67）治疗良性和恶性疾病指征的患者中使用了德国图特林根GmbH&Co. KG公司的卡尔·斯托斯系统。所有患者的荧光成像均技术可行。4例患者（3.7%）出现灌注不足：2例前切除术、1例乙状结肠切除术和1例脾曲节段性切除术。因此，进一步进行了近端“再切除”，直至到达“荧光”部分。这些患者中无一例有临床漏出。仅1例接受右半结肠切除术的患者发生吻合口漏，显然与缺血无关。值得注意的是，在90%的病例中，因癌症指征进行了血管高位结扎。Hellan等人（22）的一项研究观察了激光辅助吲哚菁绿血管造影（FireflyTM，直观外科公司）在40例机器人辅助左半结肠切除术和低位前切除术中的应用。荧光成像导致40%的患者切断边缘平均改变4 cm。有趣的是，1例患者的远端切断边缘发生变化，另有2例患者（5%）发生吻合口漏，而这2例患者均存在切断边缘的调整。另外两项研究使用了吲哚菁绿血管造影（PinpointTM系统，诺瓦达克）。第一项由里斯等人（23）开展的研究报告称，腹腔镜右半结肠切除术（n=6）和腹腔镜左半结肠切除术及低位前切除术（n=24）的技术可行性率达97%，且无吻合口漏发生。荧光成像使作者在6例吻合口位于距肛缘8 cm以内的患者中，避免了原本计划的回肠造口术中的3例（50%）。格罗内等人（24）的第二项研究显示，在17例腹腔镜低位前切除术后患者中，技术可行性为100%，手术方案变更率为28%，吻合口漏发生率为6%。渡边等人（27）发表了其系列研究，共纳入119例接受腹腔镜或开腹左半结肠切除术及低位前切除术的患者，结果显示荧光成像未对决策产生影响，且吻合口漏发生率较低，为5.9%。

回顾性病例系列

在舍尔温特等人（25）进行的一项可行性研究中，使用吲哚菁绿血管造影（PinpointTM系统，诺瓦达克）系统经肛门评估了7例接受低位前切除术治疗良性和恶性疾病指征患者的灌注情况。吻合口平均高度距离肛缘12.4 cm。在吲哚菁绿注射后平均35秒内，10%的病例获得了图像，且未记录到吻合口漏。数月后，同一研究小组报告称，在接受低位前切除术后20%的患者（4/20）出现异常的经肛门灌注，但手术策略未发生改变（26）。这四名患者中有两名发生了AL。Bae等人（28）（n=3）和Foppa等人（15）（n=2）开展的另外两个小样本队列研究报道了低位前切除术后吻合口漏发生率为0%。在后者的研究中，作者报告称，对两名患者进行荧光成像后，需要额外实施近端切断。

即将出版

目前正在发表的是Ris等人进行的一项多中心（日内瓦、牛津和都柏林）II期前瞻性试验的结果（未发表数据）。作者报告了他们在375例择期结直肠切除术中使用吲哚菁绿血管造影（PinpointTM系统，诺瓦达克）的经验，适应症包括：结直肠癌：65%，憩室病：18%，炎症性肠病：12%，其他：5%。手术类型包括：右半结肠切除术：107例，高位前切除术：142例，低位前切除术：69例，J型储袋：9例，哈特曼术反转：24例，其他：24例。大多数手术为腹腔镜下进行（90%），中转率为6%。所有病例均获得了荧光成像，手术时间中位数增加4分钟（0.2–20分钟）。6%的患者（24例）出现了0.5–2 cm的切除边缘改变。另有5例患者由于灌注评估充分而避免了近端分流。在切除边缘发生改变的患者中，无吻合口漏发生。与上述其他研究类似，作者报告的吻合口漏率非常低，为2.4%（9/375）。

进行中

PILLAR III 试验是结直肠手术中的血流灌注成像领域首个随机对照、平行、多中心试验。该研究的样本量计算为550例患者。主要终点是证明在低位前切除术中使用 PINPOINT®或SPY Elite系统相较于单独的标准手术实践能够降低术后吻合口漏率。次要终点包括技术可行性和手术方案变更。纳入标准为计划因直肠或直肠乙状结肠肿瘤接受开腹或微创低位前切除术且计划吻合口距肛缘<10 cm的患者。

James等人（29）在他们的文献综述中报告，其研究团队目前正在进行一项多中心随机对照试验，旨在探讨使用PinpointTM系统（Novadaq）进行荧光血管造影对腹腔镜、机器人辅助和开腹低位前切除术治疗直肠癌患者吻合口漏率的影响。该研究的样本量设定为能够检测到荧光成像组吻合口漏减少33%，每组需要723名受试者。该研究将在五年期间于英国和欧洲中心开展。术中成像将在肠系膜下动脉（IMA）离断后、肠管离断前进行，并在完成吻合口后经肛门再次进行，以评估吻合口的黏膜灌注情况。是否根据灌注评估结果改变手术策略将由外科医生的偏好决定。对照组将接受相同的手术操作，但不进行灌注血管造影。

讨论

用于组织灌注评估的荧光成像已被反复证实有助于外科医生在整形、心胸、肝胆和上消化道手术中进行决策，并改善手术结果（14）（30–33）。在过去5年中，关于荧光成像在结直肠外科中的临床作用的研究持续增加，尤其是在降低吻合口漏率和改变术中手术决策方面。

文献综述明确表明，使用各种荧光成像（FI）系统进行灌注评估在技术上是可行的、可重复的，并且仅增加约5分钟的手术时间。事实上，在PILLAR II试验中，作者指出该技术由11家医疗机构使用，尽管没有进行任何“启动期”或练习病例，但评估过程中未报告任何困难（3）。重要的是，本综述纳入的所有研究中均未报告与吲哚菁绿（ICG）相关的并发症或不良反应。

文献中较大的（n>100）系列（3, 16, 18, 19, 21, 27）显示，在使用ICG进行灌注评估后，术中手术决策发生了3.7%–19%的改变。理论上，所有这些因低灌注而需要进一步近端切断的患者发生吻合口漏的风险都非常高。这将对这些研究中报道的相对较低的漏率产生不利影响。这一假设得到了以下观察结果的支持：在四分之三已发表的病例对照研究中，荧光成像使吻合口漏率降低了4%–12%。本综述存在若干局限性。所纳入的研究在手术方式、使用系统以及外科医生经验方面缺乏一致性。手术技术也有所不同，一些外科医生常规进行肠系膜下动脉（IMA）和静脉的高位结扎，而另一些则不进行，这可能损害吻合口的血液供应。我们正迫切期待目前正在进行的两项多中心随机对照试验的结果，以进一步证实荧光成像在结直肠外科中的护理标准地位。

专家评论和五年展望

我们利用荧光成像（FI）改善患者预后的潜在方向似乎仅受限于我们的想象力以及各种分子的开发能力。PILLAR II 试验以及本综述中提到的其他研究均显示出使用ICG绿色灌注评估在降低AL发生率方面的显著前景。目前，我们正期待着正在进行的随机对照试验的结果，这些试验比较了护理标准与术中FI在高风险盆腔吻合口中的应用。

我们也在等待加拿大荧光成像淋巴结定位（FILM）研究的结果，该研究将为我们进一步了解近红外荧光成像（NIR FI）在评估淋巴结方面的效用提供依据。尽管荧光成像（FI）在淋巴结评估中的应用尚未获得美国食品药品监督管理局（FDA）在结直肠外科手术中的批准，但已在欧洲使用。最近一次全球直播的实时手术视频网络研讨会展示了吲哚菁绿（ICG）在淋巴结定位中的效用。这一主题将成为即将召开的专业会议的重点，因其对临床决策和预后意义具有重要影响。

妇科、结直肠及其他盆腔手术的潜在风险之一是输尿管损伤。这些损伤的发生率估计在0.7%–10%之间。我们传统上在结直肠外科手术中常规使用预防性双侧输尿管支架（34）。我们近期发表了一项新技术，利用荧光素钠氙灯可视化在9只250克维斯特大鼠中识别输尿管（35）。在最近一期《外科学年鉴》中，来自牛津大学约翰·拉德克利夫医院的杨氏及其同事（36）报道了一项经伦理委员会批准的研究，纳入8例连续患者，其中6例接受腹腔镜手术，2例接受开腹手术。使用亚甲蓝荧光成像成功显示了11条输尿管中的10条。这一最新的荧光成像在输尿管评估中的临床应用似乎为该技术在结直肠外科中的实用价值增添了又一重要方面。最近举行的两次共识会议，一次在北美（37），另一次在英国（38），均得出结论，荧光成像是在现有技术中最有希望降低吻合口漏负担的方法。

随着这一点荧光成像潜在临床应用的显著增加，每位致力于改善患者预后的外科医生都应熟悉其使用方法及其众多临床重要应用。

关键问题

1. 在结直肠外科手术中，使用吲哚菁绿（ICG）的荧光成像（FI）在技术上是可行的，并可对肠道灌注进行实时客观评估。
2. 回顾性病例对照研究以及前瞻性病例系列表明，荧光成像会改变手术方案，特别是近端切除边缘的位置，在不可忽视的患者数量中可能影响吻合口漏发生率。
3. 尽管荧光成像在淋巴结评估方面的应用尚未获得美国食品药品监督管理局在美国的结直肠外科中批准，但已在欧洲使用，并且目前是临床研究和即将举行的专业会议的关注焦点，因其具有重要的临床决策和预后意义。
4. 荧光成像目前最新的临床研究应用是用于术中输尿管评估，以防止输尿管损伤，特别是在腹腔镜左半结肠、乙状结肠和直肠手术期间。最近举行的两次共识会议，一次在北美，另一次在英国，均得出结论：FI 是目前可用技术中最有希望降低吻合口漏负担的技术。