医院信息化-4 趋势与技术应用

随着技术的不断出现，他们也将应用于医疗行业，之前说过，医疗行业的技术落后于互联网十年，这是一个在医疗行业十几年的经验所得。你看到互联网出现的某一下新技术，它可能很快被医疗行业所使用的，但一般都是以炒概念为主增加噱头，往往是10年才能算是真正落地体现价值。

1 大趋势

医疗是一个国家政策特别强的行业，很可能出台一个政策会导致整个行业方向有颠覆性的转变，但是并非无脉可寻。通过近十几年的医疗行业经验，国家的医疗政策并非无端出现。国家医疗政策一般都是看到某些优质案例（可以是其它行业经验、可以是国外经验、也可以是某个地区成功经验）的成功，然后再提取经验后给某些典型地区试行，最后才全国推广，因此对于短中期（3-7年）的趋势还是有迹可循。

1.1 趋势一智慧医疗：大HIS（以电子病历为中心）

在写这篇博客的前天，就看到有一篇文章写建设全国统一的电子病历系统的提案。让我想起早在7、8年前国内的互联网公司纷纷进入医疗行业，阿里健康、京东健康、平安好医生等等，落到现在他们留下了什么？就是买医疗药品、器械的电商平台，以及无法养活自己的互联网医院，涉及医院内部流程的东西他们都做失败了，当时一个概念就是SaaS。将各种医疗信息系统SaaS化，但是没有一个在公立医院做起来的，现在SaaS产品出路就是医共体和私立连锁医疗机构。原因是什么？我总结一下几点：
1）医疗信息保密且珍贵，公立医院是事业单位或者国营单位，其患者信息都需要保密，这将给SaaS落地带来安全性的挑战。
2）标准不统一，医院内部流程标准目前统一性不够，这将给SaaS的落地带来技术上的难度。
3）医疗软件需要长期定制化运维和改进，SaaS产品很难做到定制化，而是相反的统一化。
以至于有的公司想走互联网那一套先免费再收割的方式，免费提供给医院SaaS版的HIS产品，后续每年收使用费的方式，都没有医院愿意使用。那么经过这些年的折腾，近年来出现一个较为可靠的方向：大HIS。大的医疗软件公司纷纷祭出自己的一体化平台（如北大医信的IIH、卫宁健康的WiNEX等），大家都了解到医院内部的医疗流程都会围绕HIS这个核心内容转，而目前HIS的功能模块已经很标准化，那么只需要将其打造为可扩展性可插拔的产品，那么随时随地新产品就可以加入，这时候大家想到的就是打造一个一体化平台，也就是所谓的大HIS。给出的理由有以下几点：
1）医院内部医疗流程与HIS紧密度高且标准越来越规范，将其打造出可扩展性可插拔的产品提供一个业务需求条件。
2）电子病历评级，实施过电子病历评级的人都知道，评级困难不仅仅是解读文件而是将评级所需的要求落地，需要沟通厂家很多？符合评级的功能由哪个系统实现？某些产品以无人维护？等等，但如果一个产品能涵盖较多电子病历评级的要求，对于医院这个客户来说最好不过。同时电子病历评级的建设已经是国家主推的方向。
3）以电子病历为核心是近几年无论是国家层面还是医院层面的重要方向，这里的电子病历是泛化的电子病历，既包括临床医学数据也包括EMR系统的文书电子病历。电子病历评级其实就是监督医院的信息化建设中功能性建设，就是将医院的线下流程信息化。以电子病历为核心的建设就是以医疗流程为核心建设整个医院信息化，这个就是为大HIS提供一个方向。

1.2 趋势二智慧服务：互联网医院（以病人为中心）

再次强调一下这里的互联网医院指的是医院内部的互联网医院，并非指我们熟悉的那些如好医生、丁香医生、阿里健康、好大夫等互联网医院平台。我们先说说如好医生、丁香医生、阿里健康、好大夫等互联网医院平台，目前这些平台的互联网医院并非无流量，但是以线上就诊方式来将医疗互联网化看似行不通，我觉得有以下几点原因：
1）患者信任度问题，现在很多人还是不太信任线上看病这个事情。
2）好资源都在公立医院，中国特殊的地方就是医院是事业单位，因此好的资源好的医生都在公立医院，而公立医院并没有与他人分享或者共赢的欲望。
3）国家政策并没有明确鼓励医生和医院进入互联网医院平台。
总体来说，可能时间点还是没有到来。说我互联网医院平台，我们来讲讲医院内部的互联网医院建设。国家近几年陆续颁发“智慧服务评级”的公告，也发布了落地试行的具体问题，要解决的就是提高医疗效率，提高患者满意度。现在的网上挂号、到点去医院看诊、预约检查、电子报告、药品可配送等服务给看诊的患者提供了大大的方便。我认为短中期以病人为中心的互联网医院是医疗软件一个很好的趋势，理由如下：
1）技术革新提供条件。互联网、物联网、AI等技术的发展，给了医院服务互联网化和智能化提供了必要条件。
2）中国的医疗资源非常短缺，如何让有限的医疗资源发挥最大的效益，那么提高医疗服务势在必得。让一个患者看病从一天缩短到1个小时，再从1个小时缩短到10分钟。让一个医院每天能服务100个患者变成一天能服务1000个患者。那就是要以技术手段来提高服务。
3）国家推出的“智慧服务评测”，虽然只是刚刚出来，但是我觉得它就是“互联互通评测”的补充，将医院内部流程串联起来后，做优化管理。
以上的条件让近几年各大医院建立互联网医院有了比较大的动力，这种互联网医院的主动权和利益都还在医院自己本身，加之国家可能强制评级，预计未来3-5年内，该方向是一个大趋势。

1.3 趋势三：高质量医疗

高质量医疗也是最近提得很火的一个概念。为什么要高质量医疗，从大一点说就是国家医疗财政压力大，所以想花最少的钱做最多的事。从小处说就是流程标准化及信息化之后，必将进入更精细化的管理。那为什么说这是一个短中期的趋势，理由如下：
1）信息化之后就是数字化，而数字化最大的特点就是用数据来做运营决策，而不是凭借经验判断。这是目前互联网、金融、工业等行业已经进入的阶段，而医疗虽然信息化较慢，但算算时间应该开始了。
2）技术得到支撑，在医疗业务数据中，有一个非常大的特点就是非结构化数据的比重很大，这其中以文本数据为主的电子病历和以图像为主的影像数据两大内容为核心。随着AI技术和大数据的广泛应用，由机器来解析或者说读懂这些数据成为可能。
3）国家政策的支持。最近很火一个排名“三级公立医院绩效考核”，这真的是一个KPI考核，虽然国家目前强调只是一个参考性，并没有奖励和惩罚，但是在各大医院中确是要命的。平时主观上看着隔壁医院应该很自己差不多，结果在绩效考核排名上却落了一大截，这搁谁受得了。而且国家也推出了“智慧管理评级”，更是给了医院要做好高质量医疗的方向。
那么高质量医疗包括哪些具体方向呢？我认为有以下的产品方向是短中期内比较热门的
1）医疗：DRGs、临床辅助决策系统、影像识别、药物研究等
2）管理：三级公立医院绩效考核、数据中心等
3）服务：互联网医院等

2 技术引入

这里将的主要是我个人的实践，并不是新兴技术那一块在医疗的应用，这个网上应该比较多相关资料，大家可以自行查看。我在医疗行业待了10年以上，却在近2年进入了互联网行业，让很多同行都表示不理解。其实我的目的就是2个，一个是看看互联网技术，一个是看看互联网模式。有人就有疑惑说网上基本上都有，但是医疗行业往往就是吹得特别大，实际上可能一点效果都没有做成，所以要自己进去看看到底能否做到什么程度才是重要，不然只能听别人画PPT。
前面已经说过，医疗行业的信息化技术相对滞后，那么进入一个技术前沿的行业看看能否带些技术回来医疗，以及哪些技术真的适合医疗就是我第一个目的。第二个是模式，站在更高的维度去看看医疗行业，通过不同行业比较来分析医疗行业未来的趋势。前面已经讲了趋势，下面讲讲互联网技术可能给医疗行业带来的内容。

2.1 微服务

在医疗软件里面，除了厂商的本身SaaS平台以外，基本上很少见到医院内部系统使用微服务。见到过的一般是数据中心、互联网医院这种新的平台，旧平台如HIS、EMR等还是原先的一套前后端结构。微服务提出来已经接近10年，且在互联网、金融领域用得风生水起，但是为什么医院较少使用上。我总结以下原因：
1）医疗信息化系统更替慢，一套系统可能使用10-20年，因此即使厂家使用新技术搭建新系统，普及下来也需要时间。
2）维护成本，微服务需要的是一套配套设施，比如注册中心、可观测平台等等，这个会给医院带来一定的技术维护成本。
3）本质问题是医院目前是否需要微服务，微服务的好处：弹性、可伸缩、技术多样性、可替换、易部署。医疗软件内部系统特点是业务稳定、流程固定、厂商多、技术栈多。看起来好像微服务的好处大都用不上，反而为了引入微服务而带来运维困难。
那么在未来短中期（3-7年）是否有可能使用上微服务？比较困难，预测结果是极少部分医院尝试使用，大部分医院还是继续沿用老的形式。我觉得微服务的使用需要具备以下几个条件：
1）医院替换基础设施。进入互联网之后发现微服务维护成本很高，需要一些专门做底层包括容器化、可观测平台、网关、服务治理平台、devops等支撑。目前医院好的是以虚拟机为基础，差的还继续是裸机器，上云只是国内应该数的过来。所以需要的条件是医院将基础设施换成云平台，因为云平台使得微服务落地更加简便。
2）厂家推动。医院的信息软件基本上很少自研，所以技术选择基本上都是厂商推动。而大HIS、集成平台给了厂商一个推动微服务的可能。在大HIS时提到过，希望大HIS是可插拔可扩展，那么这就是利用到微服务的可替换性，同时将大HIS分开也能增加弹性，避免一挂全挂的问题，再加之容器化部署使得部署速度加快。
3）时间。3-5年内可能极个别医院会试点，但是大多数医院还是不会使用，但是5-10年内可能上云成为可能，并随着医院内部服务公开化，这时候给了微服务化的机会。
那么厂商现在技术选型应该如何抉择，以下给出几点建议：
1）尽量拆分多个服务或者模块，虽然没有使用微服务，这个也是符合软件设计单一原则。
2）技术选型尽量贴近与微服务技术，独立每个服务部署，虽然提供API不通过注册中心，但是对于后续改造极其方便。
3）支持容器化部署，这样在上云时几乎无障碍。
4）集成平台使用微服务架构。现在很多集成平台都是基于ESB（总线）模式，他之所以目前能够较好的在医院使用是因为其成熟产品并与互联互通评级要求紧密结合，但是未来医院整体架构还是微服务架构，这时候基本上在网关、可观测平台等上面也会做出比ESB更为先进的产品。

2.2 大数据

多大的数据叫大数据？有人说数据单位量达到PB、TB，有人说数据条数是千万、上亿、十亿。那么医院内部业务能够达成这种标准的屈指可数，也不说达到的业务屈指可数吧，能达到的医院也是较少的。说句不好听：现在除了极个别大医院之外，说用大数据技术基本上就是吹出来的。目前在医疗使用大数据除了基因序列、区域级或国家级的层面研究之外，都是很少需要大数据。因为只要这些层级才会有大量的数据可挖掘，才有复杂的计算，如果你仅供一家医院的数据进行数据挖掘，那只需要做一些BI报表即可。所以医院内部最多是建立一个数据中心，将医院内部的CDR、ODR、RDR模型建立好，然后上层搭建可视化分析和报表即可解决大部分数据运用问题。

2.3 人工智能

政府提出来的智慧医疗、智慧服务、智慧管理的概念后，确实让人工智能在医疗行业火了一把，搞的现在的产品都会带上智慧2个字，不带上显得你产品档次不够。但实际在医疗人工智能落地的案例或者可真正使用的产品少之又少。说得最火的是机器人能不能看病，当年IBM的Watson出来时，在医疗行业引起的反响如同现在的ChatGPT，但是现在很少人提起。这个Watson是我见过算是医疗行业中较为全面的人工智能应用，因为它能下诊断开处方，说明它能够读非结构化数据包括文本病历、影像图片等等，就如同现在的ChatGPT能读懂你的聊天、你发的图片等（当然Watson只是更专注医疗领域）。目前国内在人工智能这一块用的较多部分或者产品，这里可以列举一下：
1）医院内部系统：DRGs、临床决策系统、影像识别、智能服务（如导诊、问诊、咨询等）
2）科研项目
3）药品研发
4）医疗机器人（如智能假肢、手术机器人等）
我们从医院内部系统看看有哪些具体点应用
1）DRGs，这是近几年国家出台的一个医保计算方式，通过一些规则和查看患者病历来判断患者是否符合某些医保治疗。这里面困难点在于读取病历，这需要利用到自然语言处理。能够准确读取病历的信息，结合医保规则，既能做到事后病历质控，也能提前到事中、事前。
2）临床决策系统，它是一个临床辅助系统，在很长一段时间里，临床决策系统其实只是一个知识库。供医疗人员查阅，并通过一些简单结构化数据做部分规则判断。但是现在人工智能的自然语言处理能力、深度学习算法的落地，使得其能够更好的辅助医护人员，让更多原先无法落地的判断规则可以落地，这样在辅助方面就显得更为准确。
3）影像识别，影像就是检查的医疗影像。不太了解医疗的朋友可能不知道在医院有一帮叫做医技医师，他们并非医师，他们只是会看影像报告，并写出检查结果，但是不会下诊断。比如告诉你这个部位有一个肿块，什么形状，多大，可能是什么东西。这些能力在近几年逐渐出现AI识别，这归功于深度学习让图片识别能力得到质的飞跃。目前医疗的影像识别分得很细，不同部位不同疾病识别，还没有出现一个全方位的识别，这一方面是如果全方位计算量可能目前太大，另外就是精细化可以更加准确判断。
4）智能服务，这方面常见的应用在于智能机器人，可以线上导诊、问诊、咨询、人工客服等，相信ChatGPT的出现，会使得这一方面更为精进。利用ChatGPT进行二次规则训练后，在医疗智能服务这一方面可以有更大的提高。

2.4 物联网

其实在没有出现物联网在没有火起来之前，医疗行业已经有比较广泛的使用，特别是在医疗设备（传感器、RFID等设备）。但是物联网并不只是采集数据，而是能够使用这些数据，让原本无法关联的数据互联起来；从一个患者身上的监控设备，我们能随时收到这个患者出现紧急情况的报警，从而及时采取必要措施。我觉得以下关于物联网在医疗的短中期能够很好落地：
1）医疗设备管理，这部分已经能够做好数据采集和基本应用，但是需要有医疗其它数据或者多种设备联合数据做更准确的分析和预警，更多的是后续利用数据。
2）医药物流管理，一物一码这是国家一致在想方设法完成的事情，最近几年通过移动医护系统的落地，这个成为可能。目前高值耗材等物品已经能够做到全链路追踪，接下来就是普通耗材的精细化管理，需要更为优化的流程出现，不然普通耗材做到一物一码的成本还较高。
3）远程医疗，近几年智能手环、智能血压计等设备比较火，将自己的健康数据传输给医生，实现远程诊断和治疗。所以我认为实现远程治疗可能性还不高，但是在随访、监测等应用上，这个确实容易落地。
4）辅助治疗，通过物联网采集患者数据，将以前只能每段时间采集的数据变成实时数据，对于临床决策系统或者预警等都可以启到更快更准确的作用

2.5 云原生

企业上云是一个热门话题。那么未来短中期（3-7年）医疗上云可能吗？就目前来看，分为以下2种：
1）个体医院：可能性极低，除了极个别试验之外基本上不考虑上云。
2）区域医院：由国家或者地方政府推动，但是多数以私有云，并非公有云。
那么为什么医院上云这么困难，我觉得有以下几种原因：
1）技术。上云就需要打造云原生系统，不是你把系统搬上云就说上云完成。那么目前在国内医院内部系统中能够符合云原生的貌似还没有看到。
2）安全。数据安全在医疗行业很重要，很多医院领导宁愿牺牲功能技术的优越性，也要保证数据安全，因为数据泄露就等同于丢了乌纱帽。云上的数据泄露、数据丢失的新闻一直没有停止过，只能说现在云的安全性还没有达到要求。
3）成本。上云更便宜还是不上云更便宜，这个要不同案例做不同分析。但目前就医院内部系统上云这一部分来说，上云的成本反而会更高，因为你需要将系统全部改造一遍再上云，因此更多可能是等到换系统才考虑上云，那么可能是10年之后的事情，因此短中期内不太可能。
那么云原生在医疗上面就没有用武之地吗？也不是，以下是几种可能落地的应用：
1）SaaS平台，在医共体、私立医院等领域，SaaS平台是一个很好选择，而国内在一些中西部地区或者私立医院也是有很好的落地。因为这些领域本身没有太多资金建设信息化、其次医疗数据的安全性反而没有那么高，而且大部分是政府或者集团推动的，出了问题也有人承担。
2）医院内部非重要的系统，如一些OA、通讯软件等可能会考虑上云成本更低。
3）集团、区域或者国家级的数据中心，但应该是私有云搭建

3 总结

总的来说，医疗行业是一个政策性较强的行业，随时都需要关注国家政策，关注行业动态。在医疗信息化方面，相对于互联网、金融等领域来说是比较落后，但是它也一直在跟随主流技术，或许它应用会慢一些，但是永远不会缺席。医疗信息化也即将进入数字化阶段，未来将会有更多发展。
这就是我对医疗信息化的趋势和一些技术在医疗行业应用的见解，仅代表我个人的想法，不对之处敬请纠正。