医疗保障基金结算清单填写规范

医疗保障基金结算清单（简称“医保结算清单”）是指医保
定点医疗机构在开展住院、门诊慢特病等医疗服务后，向医保部
门申请费用结算时提交的数据清单。为统一医保结算清单数据采
集标准，提高医保结算清单数据质量，促进医保结算管理行为规
范，提升医保管理绩效，根据《国家医疗保障局关于印发医疗保
障定点医疗机构等信息业务编码规则和方法的通知》（医保发
〔2019〕55 号）有关要求，制定医保结算清单填写规范。

一、基本要求

（一）医保结算清单是各级各类医保定点医疗机构开展住院、
门诊慢特病、日间手术等医疗服务后，向医保部门申请费用结算
时提交的数据清单。
（二）医保结算清单数据指标共有 193 项，其中基本信息部
分 31 项、门诊慢特病诊疗信息部分 6 项、住院诊疗信息部分 58
项、医疗收费信息部分 98 项。
（三）医保结算清单填写应当客观、真实、及时、规范，项
目填写完整，准确反映患者诊疗、医疗收费等信息。
（四）医保结算清单中常用的标量、称量等数据项应当使用
国家和医保、卫生行业等相关标准。其中，诊疗信息数据指标填
报主要来自于住院病案首页数据，医疗收费信息数据指标填报口
径应与财政部、国家卫生健康委员会、国家医疗保障局统一的“医
疗住院收费票据”和“医疗门诊收费票据”信息一致。
（五）西医疾病诊断代码统一使用《医疗保障疾病诊断分类
与代码》，手术和操作代码应当统一使用《医疗保障手术操作分
类与代码》，中医疾病诊断代码统一使用《医疗保障中医诊断分
类与代码》，门诊慢特病病种代码统一使用《医疗保障门诊慢特
病病种代码》，日间手术病种代码统一使用《医保日间手术病种
分类与代码》。填写疾病诊断、手术及操作项目时应当同时填写
名称及代码。
（六）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写相对应项
的序号。
（七）所有项目均为必填数据指标，有则必填，无则空项。
（八）凡栏目中有“……”的，由各统筹地区根据本地实际
情况增添数据指标。原则上，增添数据指标前应向国家医疗保障
局报备。
（九）门诊慢特病患者无需填报“住院诊疗信息”，住院患
者无需填报“门诊慢特病诊疗信息”。
（十）清单存储及保管要求。医保部门及医疗机构应妥善保
管结算清单。为保证清单的客观真实及法律效力，依据《中华人
民共和国电子签名法》《关于规范电子会计凭证报销入账归档的
通知》（财会〔2020〕6 号）及《财政部关于修改<财政票据管理
办法>的决定》（财政部令第 104 号）等文件相关规定，清单经可靠的电子签名并归档后可以电子结算清单的形式存储保管，也可
以打印后加盖经办人签章，以纸质结算清单的形式存储保管。
二、数据采集标准
（一）基本信息数据指标。
基本信息部分：31 项数据指标，主要用于定点医疗机构和
患者的身份识别。
1.清单流水号：医保部门接到某定点医疗机构结算清单时自
动生成的流水号码。流水号码的设置为每家定点医疗机构单独生
成顺序码。
清单流水号为 9 位，由医保结算清单年度编码和顺序号两部
分组成。
第一部分：医保结算清单年度编码（2 位）。用于区分医保
结算清单赋码年度，使用数字表示。如“21”表示 2021 年度。
第二部分：顺序号编码（7 位）。用于反映某年度某定点医
疗机构上传医保结算清单的流水码，使用数字表示。如“0000001”
表示该年度每家定点医疗机构向医保部门上传的第一份医保结
算清单。
2.定点医疗机构名称：患者就诊所在的定点医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。
3.定点医疗机构代码：为定点医疗机构在国家医保局“医保业务编码标准动态维护”平台上，获取的本机构代码。
4.医保结算等级：定点医疗机构医保管理信息数据子集中的“定点医疗机构收费等级”，分为一级、二级和三级。
5.医保编号：参保人在医保系统中的唯一身份代码。
6.病案号：定点医疗机构为每一位患者病案设置的唯一编码。原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应使用同一病案号。
7.申报时间：定点医疗机构上报医保结算清单的时间。
8.姓名：患者本人在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称。
9.性别：患者生理性别，按照《个人基本信息分类与代码第1 部分：人的性别代码》（GB/T 2261.1-2003）标准，分为：（0）未知的性别、（1）男、（2）女、（9）未说明性别。
10.出生日期：患者出生当日的公元纪年日期的完整描述。
11.年龄（岁）：患者年龄 1 周岁的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄，以实足年龄的相应整数填写。
12.（年龄不足 1 周岁）年龄（天）：患者实足年龄不足 1 周岁的，按照实足天龄的相应整数填写。
13.国籍：患者所属国籍，按照《世界各国和地区名称代码表》（GB/T 2659-2000）标准填写。
14.民族：患者所属民族，按照《中国各民族名称的罗马字母拼写法和代码》（GB/T 3304-1991）标准填写。
15.患者证件类别：患者身份证件所属类别，按照《卫生信息数据元值域代码-第 3 部分人口学及社会经济学特征：CV02.01.101 身份证件类别代码》（WS 364.3-2011）标准填写。
16.患者证件号码：患者的身份证件上的唯一法定标识符。
17.职业：患者当前从事的职业类别，按照《个人基本信息分类与代码》（GB/T2261.4-2003）标准填写。
18.现住址：患者近期的常住地址。
19.工作单位及地址：患者在就诊前的工作单位名称和地址。
20.单位电话：患者当前所在的工作单位的电话号码，包括国际、国内区号和分机号。
21.工作单位邮编：患者当前所在的工作单位地址的邮政编码。
22.联系人姓名：联系人在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称。
23.联系人与患者关系：联系人与患者之间的关系，参照《家庭关系代码》国家标准（GB/T4761-2008）二位数字代码填写。
24.联系人地址：联系人当前常住地址或工作单位地址。
25.联系人电话：联系人的电话号码，包括国际、国内区号和分机号。
26.医保类型：根据国家医保政策规定，医保类型（1）职工基本医疗保险、（2）城乡居民基本医疗保险、（3）其他医疗保障（根据国家或地方相关保障政策列明，如《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定（国发〔1998〕44 号）》规定的离休人员、老红军、二等乙级以上革命伤残军人）。
27.特殊人员类型：为医疗救助资助的参保人员（1）特困人员、（2）低保对象、（3）返贫致贫人口、（4）其他困难群众（各地根据本地保障政策规定的其他困难群众类型自行添加）。
28.参保地：患者参加基本医疗保险并缴纳参保费的统筹地区。
29.新生儿入院类型：指与新生儿入院相关的影响因素，根据新生儿出生时的情况分为：（1）正常新生儿、（2）早产儿、（3）有疾病新生儿、（4）非无菌分娩、（9）其它。如果有两种或两种以上情况，该项目可以多选。
30.新生儿出生体重（g）：是指新生儿出生后第 1 小时内称得的重量，要求精确到 10 克，产妇和新生儿期住院的患儿病历都应填写。若多胞胎，以半角逗号隔开，依次填写。
31.新生儿入院体重（g）：是指患儿入院时称得的重量，要求精确到 10 克，新生儿期住院的患儿应填写。上述新生儿指从出生到 28 天的婴儿，出生日为第 0 天。
（二）门诊慢特病诊疗信息数据指标。门诊慢特病诊疗信息部分：6 项数据指标，主要反映门诊慢特病患者的实际诊疗信息。
1.诊断科别：患者就诊时所在的具体科室名称，按照《医疗卫生机构业务科室分类与代码》（CT 08.00.002）标准填写。
2.就诊日期：患者在门（急）诊就诊时的公元纪年日期和时间的完整描述。
3.病种名称：为地方医保部门通过国家医保局“医保业务编码标准动态维护”平台维护地方门诊慢特病病种获得的统一病种名称。
4.病种代码：为地方医保部门通过国家医保局“医保业务编码标准动态维护”平台上维护地方门诊慢特病病种获得的统一病种代码。
5.手术及操作名称：门诊慢特病患者就诊期间被实施的与此次就诊门诊慢特病相关的手术或操作名称。
6.手术及操作代码：为“医疗保障手术操作分类与代码”。
（三）住院诊疗信息数据指标。
住院诊疗信息部分：58 项数据指标，主要反映患者入院、
诊断、治疗、出院等全诊疗过程的信息。
1.住院医疗类型：患者收治入院治疗的医疗服务类型，分为：1.住院；2.日间手术。
2.入院途径：患者收治入院治疗的来源，经由本院急诊、门诊诊疗后入院，或经由其他医疗机构诊治后转诊入院，或其他途径入院。
3.治疗类别：对患者采用的主要医学治疗方法类别，分为：1.西医；2.中医（2.1 中医 2.2 民族医）；3.中西医。
4.入院时间：患者办理入院手续后实际入住病房的公元纪年日期和时间的完整描述。
5.入院科别：患者入院时，入住的科室名称，按照《医疗卫生机构业务科室分类与代码》（CT 08.00.002）标准填写。
6.转科科别：患者住院期间转科的转入科室名称，按照《医疗卫生机构业务科室分类与代码》（CT 08.00.002）标准填写。如果超过一次以上的转科，用“→”转接表示。
7.出院时间：患者实际办理出院手续时（死亡患者是指其死亡时间）的公元纪年日期和时间的完整描述。
8.出院科别：患者出院时的科室名称，按照《医疗卫生机构业务科室分类与代码》（CT 08.00.002）标准填写。
9.实际住院天数：患者实际的住院天数，入院日与出院日只计算 1 天。
10.门（急）诊诊断：根据患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊西医或中医诊断，进而填写在病案首页中的门（急）诊西医或中医诊断。
11.出院诊断：患者出院时，临床医师根据患者所做的各项检查、治疗、转归以及门（急）诊诊断、手术情况等综合分析得出的西医或中医最终诊断。
（1）主要诊断：经医疗机构诊治确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况），详见说明一。
（2）其他诊断：患者住院时并存的、后来发生的、或是影响所接受的治疗和/或住院时间的疾病，详见说明二。
（3）主病：患者在住院期间确诊的主要中医病名。
（4）主症：患者所患主病的主要中医证候。
12.入院病情：对患者入院时病情评估情况。将“出院诊断”与入院病情进行比较，按照“出院诊断”在患者入院时是否已具有病情，分为：（1）有、（2）临床未确定、（3）情况不明、（4）无。
（1）有：对应本出院诊断在入院时就已明确。例如，患者因“乳腺癌”入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”，术后经病理亦诊断为乳腺癌。
（2）临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断。例如：患者因“乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌”或“乳腺肿物”入院治疗，因缺少病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。
（3）情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明，例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。患者合并的慢性疾病，经入院后检查新发现的应选择“3”（情况不明），例如：高血压、高脂血症、胆囊结石等，不能选择“4”（无）。
（4）无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。例如：患者出现围手术期心肌梗死，住院期间发生的医院感染等。只有在住院期间新发生的情况，才能选择此项；住院期间新发现的慢性合并疾病，应选择“3”（情况不明）。
13.诊断代码计数：包括主要诊断和其他诊断的代码总数。
14.手术及操作：患者住院期间被实施的手术及非手术操作（包括诊断及治疗性操作，如介入操作），详见说明三。
（1）主要手术及操作：患者本次住院期间，针对临床医师为患者作出主要诊断的病症所施行的手术或操作。
（2）其他手术及操作：患者在本次住院被实施的其他手术或操作。
15.麻醉方式：为患者进行手术、操作时使用的麻醉方法，按照《麻醉方法代码表》（CV 06.00.103）标准填写。
16.术者医师姓名：为患者实施手术的主要执行人员在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称。
17.术者医师代码：为定点医疗机构在国家医保局“医保业务编码标准动态维护”平台上维护获取的医保医师代码。
18.麻醉医师姓名：对患者实施麻醉的医师在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称。19.麻醉医师代码：为定点医疗机构在国家医保局“医保业务编码标准动态维护”平台上维护获取的医保医师代码。
20.手术及操作起止时间：手术开始时间指手术医师正式开始手术（即“刀碰皮”）的时间；手术结束时间指手术医师完成全部手术操作的时间。
21.麻醉起止时间：麻醉开始时间指麻醉医师正式实施麻醉（全麻指开始麻醉诱导、局麻指开始注射药物）的时间；麻醉结束时间指手术结束离开手术室的时间。
22.手术及操作代码计数：包括主要手术和操作及其他手术和操作的代码总数。
23.呼吸机使用时间：住院期间患者使用有创呼吸机时间的总和。间断使用有创呼吸机的患者按照时间总和填写。
24.颅脑损伤患者昏迷时间：外伤所致的颅脑损伤患者昏迷的时间，按照入院前、入院后分别计算，间断昏迷患者，按照昏迷时间的总和填写。
25.重症监护病房类型：患者住院期间入住的重症监护病房的名称类别，可分为：（1）心脏重症监护病房（CCU）、（2）新生儿重症监护病房（NICU）、（3）急诊重症监护病房（ECU）、（4）外科重症监护病房（SICU）、（5）儿科重症监护病房（PICU）、（6）呼吸重症监护病房（RICU）、（7）ICU（综合）、（9）其他。
26.进重症监护室时间：患者进入重症监护病房的具体日期和时间。
27.出重症监护室时间：患者退出重症监护病房的具体日期和时间。
28.合计（_时_分）：患者住在重症监护病房的时长总和。
29.输血品种：给予患者输入体内的各成分血的名称，参照《输血品种代码表》（CV 04.50.021）填写。
30.输血量：给予患者输入体内的各成分血的数量
31.输血计量单位：给予患者输入体内的各成分血的计量单
位，参照《输血品种代码表》（CV 04.50.021）填写。《CV04.50.021 输血品种代码表》
32.护理天数：患者住院期间接受护理的天数，分为：特级护理天数、一级护理天数、二级护理天数、三级护理天数。（1）特级护理天数：患者住院期间接受特级护理的天数。
符合以下情况之一，可确定为特级护理：
1）维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者；
2）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救
的患者；
3）各种复杂或大手术后、严重创伤或大面积烧伤的患者。
（2）一级护理天数：患者住院期间接受一级护理的天数。
符合以下情况之一，可确定为一级护理：1）病情趋向稳定的重症患者；
2）病情不稳定或随时可能发生变化的患者；3）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；4）自理能力重度依赖的患者。
（3）二级护理天数：患者住院期间接受二级护理的天数。符合以下情况之一，可确定为二级护理：
1）病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力
轻度依赖的患者；2）病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者；3）病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依赖的患者。（4）三级护理天数：患者住院期间接受三级护理的天数。
病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者，
可确定为三级护理。
33.离院方式：患者本次住院离开医院的方式，主要包括：（1）医嘱离院（代码 1）：患者本次治疗结束后，按照医嘱要求出院，回到住地进一步康复等情况。（2）医嘱转院（代码 2）：指医疗机构根据诊疗需要，将患
者转往相应医疗机构进一步诊治，用于统计“双向转诊”开展情况。如果接收患者的医疗机构明确，需要填写转入医疗机构的名称。（3）医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院（代码为 3）：指医疗机构根据患者诊疗情况，将患者转往相应社区卫生服务机构进一步诊疗、康复，用于统计“双向转诊”开展情况。如果接收患者的社区卫生服务机构明确，需要填写社区卫生服务机构/乡镇卫生院名称。（4）非医嘱离院（代码 4）：患者未按照医嘱要求而自动离院，如：患者疾病需要住院治疗，但患者出于个人原因要求出院，此种出院并非由医务人员根据患者病情决定，属于非医嘱离院。（5）死亡（代码 5）：患者在住院期间死亡。（6）其他（代码 ）：除上述 5 种出院去向之外的其他情况。
34.是否有 31 天内再住院计划：患者本次住院出院后 31 天内是否有诊疗需要的再住院安排。若有再住院计划，则需填写目的。
35.主诊医师姓名：对于某一参保患者直接负责并且实施具体医疗行为的最高级别医师。
36.主诊医师代码：为定点医疗机构在国家医保局“医保业务编码标准动态维护”平台上维护获取的医保医师代码。
37.责任护士姓名：在已开展责任制护理的科室，负责本患者整体护理的责任护士。
38.责任护士代码：为定点医疗机构在国家医保局“医保业务编码标准动态维护”平台上维护获取的医保护士代码。
（四）医疗收费信息数据指标。
医疗收费信息部分：98 项数据指标，主要反映定点医疗机构与患者结账时的实际医疗费用。医疗收费信息与“医疗住院收费票据”和“医疗门诊收费票据”信息一致。
1.业务流水号：医疗卫生机构收费系统自动生成的流水号码。
2.票据代码：为定点医疗机构按照财政部门票据管理相关规定出具的医疗收费电子票据上的票据代码。
3.票据号码：为定点医疗机构按照财政部门票据管理相关规定出具的医疗收费电子票据上的票据流水号。
4.结算期间：定点医疗机构与患者当次结算费用的起止时间。
5.金额合计：定点医疗机构与患者当次结算费用的总和。甲类、乙类、自费、其他按相关政策填写。金额合计含床位费、诊察费、检查费、化验费、治疗费、手术费、护理费、卫生材料费、西药费、中药饮片费、中成药费、一般诊疗费、挂号费、其他费和按日间手术、单病种的收费。填
报口径按照《医疗服务项目分类与代码》映射归集填写（此填报口径见说明四）。
6.“XX（按病种收费名称+代码）”：指按病种（如：单病种、日间手术）向患者收费。原则上按病种付费的患者，无需填写“床位费、诊察费、检查费、化验费、治疗费、手术费、护理费、卫生材料费、西药费、中药饮片费、中成药费、一般诊疗费、挂号费、其他费”14项收费项目。
7.医保统筹基金支付：患者本次就医所发生按规定由基本医疗保险统筹基金支付的医疗费用。
8.补充医疗保险支付：保障患者基本医疗保险之外个人负担的符合社会保险相关规定的医疗费用。
（1）职工大额补助（含部分省份的职工大病保险）：对参保职工发生的符合规定的高额医疗费用给予进一步保障。
（2）居民大病保险：对居民医保参保患者发生的符合规定的高额医疗费用给予进一步保障。
（3）公务员医疗补助：患者本次就医所发生的医疗费用中按规定由公务员医疗补助基金支付的金额。
9.医疗救助支付：患者本次就医所发生的医疗费用中按规定由医疗救助基金支付的金额。
10.个人负担：参加职工医保和城乡居民医保的参保人员在门诊、住院就医和药店购药时，按照有关规定由个人负担的费用，可分为个人自付和个人自费。
（1）个人自付：患者本次就医所发生的医疗费用中由个人负担的属于基本医疗保险目录范围内自付部分的金额（个人自付=起付线+先行自付+按比例自付+封顶线以上，含目录范围内超限价部分、待遇过渡期内二次报销统筹基金补偿部分），以及开展按病种、病组、床日等打包付费方式且由患者定额付费的费用。
（2）个人自费：患者本次就医所发生的医疗费用中按照有关规定不属于基本医疗保险目录范围而全部由个人支付的费用。
11.其他支付（仅含一单制结算的基金或资金）：患者本次就医所发生的医疗费用中除基本医疗保障支付外由企业补充、商业保险等基金或资金支付的费用。
12.个人支付：患者本次就医所发生的医疗费用中实际由个人支付的费用，分为个人账户支付和个人现金支付。
（1）个人账户支付：用于支付参保人员在定点医疗机构发生的政策范围内自付费用。
（2）个人现金支付：个人通过现金、银行卡、微信、支付宝等渠道支付的金额。
上述部分项目勾稽关系：金额合计=医保统筹基金支付+补充医疗保险支付+医疗救助支付+个人负担；个人负担=其他支付+个人支付。
13.医保支付方式：医保经办机构与定点医疗机构根据不同医疗服务的性质和特征，将医疗服务划分为不同的付费单元并确定付费标准的措施，分为：1.按项目付费、2.按单病种付费、3.按病种分值付费、4.按疾病诊断相关分组（DRG）付费、5.按床日付费、6.按人头付费……，如“7.按定额”。

详细文档下载地址：结算清单填写规范.pdf