寻求庇护者医疗资源利用分析

医疗资源利用情况：2015年进入西欧的大规模寻求庇护者队列研究

摘要

在当前向西欧的移民潮期间，各国卫生系统面临着大量健康状况不明的寻求庇护者。为了改善照护策略，我们评估了2015年德国北部一个接待中心内由n= 1533名居民组成的大规模代表性新到移民队列中的医疗资源利用情况。大多数寻求庇护者为年轻成年男性，且主要来自东地中海地区。

总体而言，我们观察到每位寻求庇护者在营地居住期间每日对现场初级医疗病房的就诊频率为0.03次（四分位距 IQR 0.0–0.07，居住中位时间为38.0天，IQR 30.0–54.25）。女性寻求庇护者的医疗利用率高于男性寻求庇护者，而在生命第二个十年（10–19岁）的寻求庇护者中，医疗资源利用尤其低。此外，入营时间与医疗资源利用行为之间存在显著相关性：在营地居住的第一周，每100名寻求庇护者中有37.1次就诊，而在第六周则仅有9.5次/100名寻求庇护者。这项关于当前危机期间进入西欧的大规模代表性寻求庇护者队列中医疗资源利用的首次数据显示，初级保健在抵达后的最初阶段最为需要。我们的数据集有助于提高对难民和移民医疗需求的认识，并相应调整照护策略。

关键词 ：医疗保健；移民；难民；寻求庇护者；医疗服务；移民者；医疗服务；医生；欧洲；德国

1. 引言

在当前难民和移民危机最严重的2015年，全球有超过2400万移民处于流动状态。其中许多人进入西欧，德国成为来自叙利亚、阿富汗、索马里等国寻求庇护者的主要目的地[1]。为这一不断增长的难民和移民人口提供适当的医疗服务，对接收国人口而言是一项巨大的挑战。在移民过程中，绝大多数难民和移民者只能偶尔获得医疗服务和良好的卫生设施，使他们面临较高的传染性和非传染性疾病风险[2–6]。许多难民经历过战争、拘禁、酷刑、强迫迁移以及与家庭成员和朋友分离或失去亲人等政治和个人创伤[7–9]。根据性别、年龄或国籍的不同，难民可能具有不同的健康状况和求医行为[10]。尽管当前向西欧的移民规模被认为是本世代至今最大的一次[11]，但欧洲各国的国家卫生系统仍在努力提供适当的医疗保健，并满足移民难民和移民者的需求。特别是在2015年夏季，当西欧国家首次面对大量健康状况和医疗需求不明确的人群涌入时[12]，当地的护理人员准备相对不足。建立高效、成本敏感且最重要的是满足难民和移民者需求的初级医疗结构，协调各方努力耗费了较长时间[13,14]。然而，目前对于此次危机中难民和移民者的总体医疗资源利用情况仍知之甚少，关于难民营中现场紧急医疗需求的具体最新信息也十分匮乏。为了治疗并预防这一脆弱人群进一步的疾病负担，并在类似当前情况的极端人道主义局势下改善初级保健，我们旨在分析2015年在德国北部难民营中一个特征明确且具代表性的寻求庇护者队列的初级医疗资源利用行为。

2. 方法

2.1 研究人群

为了描述寻求庇护者的医疗资源利用情况，分析了2015年9月至12月期间德国北部策勒市一个接待中心所有居民（n= 1533）的数据。所有受试者均根据德国联邦州特定的分配钥匙（Königsteiner分配钥匙）被分配至下萨克森州，并基于空间可用性被送往策勒的接待中心。他们未经任何预先筛选。所有居民均为寻求庇护者，在抵达时进行登记，并记录其离开日期。对于未通知营地管理人员即离开中心的寻求庇护者，以其与营地工作人员（例如医疗服务、餐饮服务、交通）最后一次接触的记录作为其离开日期。该队列的部分人群此前已有描述[15–17]。

2.2 医疗服务与医疗资源利用分析

现场医疗病房为接待中心的所有居民提供24小时服务。该病房提供初级医疗服务水平的医疗服务，配备持续的辅助医疗急救服务，并由医生每天定时出诊，提供普通医疗。对于超出普通医疗范围的健康问题，将根据需要安排转诊至专科医生。所有对现场医疗中心的就诊均以电子形式记录。根据庇护法要求，寻求庇护者抵达时必须进行的强制性初步检查未包含在本次分析的数据集中。医疗保健利用通过分析个人在接待中心的居住天数与前往现场医疗病房就诊次数的关系来确定。

2.3 数据分析

所有信息均在常规临床护理中收集。从电子数据库中提取了关于年龄、性别、国籍、就诊日期和医疗中心就诊次数的受试者特定信息。所有数据在进行科学分析前已由马耳他骑士团（马耳他援助服务）完全匿名化。

2.4 统计学

采用SPSS 24.0版本（IBM，美国纽约阿蒙克）和GraphPad Prism 5.02版本（GraphPad软件公司，美国加利福尼亚州拉霍亚）进行数据分析。描述性统计对非正态分布变量使用中位数和范围或四分位距（IQR），对正态分布变量使用均值±标准差，或两者结合使用。分类项目的组间差异通过曼‐惠特尼U检验或单因素方差分析/克鲁斯卡尔‐沃利斯检验进行评估，p值低于0.05被认为具有显著性。

2.5 伦理合规

所有分析均获得当地主管部门批准（汉诺威医学院机构审查委员会批准编号#2972‐2015）。所有患者信息在分析前均已匿名化。

3. 结果

纳入分析的寻求庇护者医疗资源利用数据共涉及 n=1533 名寻求庇护者。其中， n=45 名寻求庇护者的国籍信息缺失， n=36 名寻求庇护者的年龄信息缺失。总体而言，71.8%的寻求庇护者为男性。所有受试者的中位年龄为22岁（男性寻求庇护者为23岁，年龄范围0–73岁；女性寻求庇护者为21岁，年龄范围0–62岁，图1）。绝大多数受试者（80.5%）来自东地中海地区，其次是欧洲（7.7%）和非洲（7.7%），少数来自东南亚（1.2%）或来源不明（2.9%）。

在接待中心停留期间，总体有47.4%的寻求庇护者使用了病房的医疗服务。47.2%的男性难民和48%的女性难民前往收容所的初级保健单位就诊（图2A,B）。在所有前往初级保健单位就诊的患者中，男性患者最多就诊27次（中位数2（四分位距1–4），平均3.2 ±标准差3.1），女性患者最多向现场临床团队求助18次（中位数2（四分位距1–4），平均2.9 ±标准差2.5）（图2C,D）。无论性别如何，绝大多数患者在医疗病房的就诊次数为1至5次，每位患者的中位就诊次数为2次（四分位距1–4，平均3.1 ±标准差3.0）。

接下来，我们分析了可能影响寻求庇护者医疗资源利用的个体因素。对于n= 1094名寻求庇护者，有确切的营地居住进出日期。他们的营地居住中位时长为38.0天（四分位距 30–54.25，平均41.3 ± 0.7天）。我们观察到每位寻求庇护者在营地居住期间每日的就诊频率中位数为0.03次（四分位距 0.0–0.07）。在本队列中，60岁以上寻求庇护者的医疗资源利用率最高，而10–19岁年龄组每日的医疗就诊次数则明显偏低。十岁以下儿童和四十至六十岁成年人表现出显著更高的医疗利用率。此外，20–29岁的年轻成年人前往现场医疗病房的就诊次数显著少于30–39岁的人群（图3A）。当我们比较本队列中男性和女性寻求庇护者时，发现女性的医疗保健利用水平显著更高（图3B）。关于寻求庇护者的来源地，未观察到对医疗保健利用行为有显著影响：原籍国家世界卫生组织区域无显著效应。关于在現場病房尋求幫助的難民百分比，以及每camp residence天數的醫療資源利用頻率也沒有顯著差異（圖3C,D，表S1）。當專注於該隊列中常見的五個國籍時，來自阿富汗、敘利亞、伊拉克、巴基斯坦或蘇丹的尋求庇護者每日就診次數也無顯著差異（圖3E）。有關該隊列中其他國家的相對就診次數，請參閱補充圖S1。

4. 讨论

据我们所知，本文首次提供了关于当前难民和移民危机期间，在西欧新到达的寻求庇护者大规模队列中，基于年龄、性别和来源地的医疗资源利用行为的综合数据。本队列中大部分寻求庇护者为年轻成年男性，且许多人来自东地中海地区，这与当前的泛欧洲移民统计数据[18–20]一致。

难民和移民的初级医疗服务是当前危机中人道主义关怀的基石[11]。中东和非洲的政治冲突和战争，以及东欧和世界许多其他地区的经济失衡，导致了大规模向西欧的移民。2015年，全球有超过两千万人逃离家园，德国成为许多寻求庇护者的主要目的地[1]。因此，德国医疗体系在为健康状况不明的新到达的寻求庇护者提供初级保健方面面临特别挑战[1,12,21]。尽管这一巨大挑战在欧洲大多数卫生系统中普遍存在，但到达移民的初级医疗需求迄今仍未得到足够重视。这是一个困境，因为在抵达时、在中转期间，甚至在较长时间内于现场医疗病房提供易于获得的医疗服务，对于妥善应对这一人道主义局势至关重要[11]。

在此背景下，我们的目标是汇编一份初始数据集，以描述2015年在德国北部的一个寻求庇护者接待中心设立现场初级医疗服务后，医疗资源利用情况。在我们的队列中，有很高比例的寻求庇护者寻求了现场医疗帮助，几乎所有移民中有一半以上在接受初始强制性体检之外还寻求了其他医疗帮助。进入难民营后的时间似乎对个人医疗资源利用具有显著影响。就诊频率与在营地居住天数呈负相关，在最初阶段相较于后续阶段，前往医疗病房就诊的概率显著更高。在进入难民营的第一周内，每100名营地居民记录到超过37次就诊，而在营地居住的第五和第六周，每100名寻求庇护者仅有10.8次和9.45次就诊。这一观察结果可能对未来类似情况下初级医疗设置的规划产生重大影响。

我们的数据清楚地表明，当一批寻求庇护者抵达时，最需要的是初级医疗服务，因此有必要加强现场医疗病房的人员和医疗物资配备，以应对新到达的群体。我们的数据支持这一观点：在初期患者就诊高峰（在我们的队列中，营地入住当天每100名寻求庇护者约有10次就诊）之后，对初级保健的需求逐渐下降（在我们的队列中，约一个月后每100名移民者的就诊次数减少了75%，降至2.25次）。

值得注意的是，我们队列中描述的就诊频率远高于赫尔曼斯等人在其关于希腊两个难民营地医疗资源利用情况的简要报告中所描述的水平：该研究中，作者观察到莱斯博斯岛新抵达的难民每人年仅有3.6次就诊次数。我们只能推测为何该希腊队列中的比率要低得多，并认为其不同的研究设计、初级医疗可及性、接待中心的整体组织，以及可能的其他因素（如国籍）与我们的环境存在显著差异。

然而，在解释我们的数据集时需要考虑某些局限性。由于当前的难民局势复杂，我们的结果不能过度外推；尽管该队列根据总体人口统计数据具有代表性，但它仅是目前进入西欧的大量移民中的一个小样本。此外，该队列的独特之处在于，现场全科医生服务每天提供，且有专科医生（如儿科医生、外科医生、精神科医生）可供转诊。翻译服务在需要时始终可用，并参与了大多数咨询。所有医疗预约以及药物均免费。这些结构性条件旨在促进便捷就医，因此可能导致了较高的使用率。我们使用此数据集来描述难民的医疗资源利用情况，因为基础队列是由大量非选择性样本的新到达寻求庇护者组成，他们在德国初始移民住所的居住时间记录完善。在寻求庇护者住所的现场病房提供全日制初级医疗服务，并对就诊时间和频率进行针对患者的记录，这在本研究呈现的队列中是独特的，也非常适合所进行的分析。在我们团队迄今分析的其他队列中，类似分析受到居住时间和医疗记录数据提取有限的阻碍，这些数据只能从部分寻求庇护者中获得，或采集方式与本研究描述的队列不同[15–17,19,20,23,24]。然而，目前我们正致力于协调并进一步分析更多类似的大型寻求庇护者队列，以验证我们的结果是否能在当前危机期间进入西欧的更大规模移民样本中得到确认。例如，我们观察到的国籍与就医行为之间的统计独立性，很可能基于来自单一国家的受试者数量较少。这限制了全面的统计分析，应在更大的队列或包含数千名移民受试者的荟萃分析中进一步研究，而此类数据目前尚不可供我们使用。

难民和移民并非同质群体，根据原籍国、个人经历、移民动机以及暴力和忽视经历的不同，流离失所者的医疗需求可能存在显著差异[22,23,25]。此外，年龄是影响寻求庇护者医疗需求的明确因素，儿童尤其容易受到忽视和医疗保健不足的影响[19,26,27]。事实上，我们发现十岁以下的幼儿的医疗利用率高于较大儿童、青少年和年轻人，并观察到60岁以上的难民营群体的医疗需求率最高。此外，在我们的队列中，女性的医疗资源利用率高于男性。这些发现与以往关于老年难民和女性面临更高与移民相关发病率风险的报告一致[1,5]。我们未来的分析将聚焦于不同难民和移民队列中的儿童初级医疗保健利用以及与年龄相关的健康问题。

综上所述，这些数据强调了移民者初到社会经济水平较高的目的地国家时对初级保健的高需求，并凸显了他们在抵达后初期对卫生服务可及性和可负担性的强烈需求。因此，我们的数据有助于根据患者需求，在经济资源充足的国家规划和组织针对新到移民者的初级医疗保健设施。

联合国难民署最近表示，在当前人道主义危机期间，理想的难民照护需要采取“公共卫生和营养领域的多维度和全面的方法”，并且需要提供超出正常项目需求的技术支持和物资/资金的资助与捐赠[28]。欧盟委员会已认识到对难民医疗需求进行结构化分析的需求，并设立了由消费者、健康、农业和食品执行局（CHAFEA）主导的“第三健康计划”，以资助旨在评估抵达欧洲的难民的医疗保健需求，以及为此类人群开发、改进和测试健康教育工具的项目[11]。

目前进入欧洲的不断增长的难民和移民人口对接收社区及其卫生系统构成了巨大挑战，根据联合国难民署和世界卫生组织的愿景，需要基于可靠的流行病学数据制定有效的现场卫生保健项目[29]。在此背景下，我们希望强调新到达的难民和移民对初级保健需求的特殊性，并期望我们的初步分析有助于更好地估计脆弱的流动人口的需求，从而相应地调整照护策略。