双基因突变患者_肺癌患者PD1/PD-L1免疫治疗最佳时机和方案

PD1/PD-L1免疫治疗作为一种全新治疗癌症的新方法，受到越来越多医生和患者的青睐，但同时也让患者产生很多疑问，在病友群里经常会听到关于免疫治疗的各种疑问，比如：

• 我现在能进行手术，到底是该手术还是该免疫治疗？
• 听说靶向药物很容易耐药，我可不可以不用靶向药物，直接用免疫治疗？
• 免疫治疗那么贵，我可不可以先用传统的放化疗，不行了我再用免疫治疗？
• 免疫治疗会对我有效吗？

关于这些疑问在这篇文章中都可以找到答案，同时让患者对此疗法有个更加全面的了解，以便在选择方案的时候考虑更加周全，取得治疗受益最大化。

“我现在可以手术治疗，那么到底是先手术还是先免疫治疗呢？”

PD1起效慢，一般要在用药2-3个月才可以看出效果，所以病人会担心万一没有效果，延误了最佳手术治疗时间怎么办。那么对于早期可手术的癌症患者，到底是该手术前还是手术后使用PD1？越来越多的临床试验表明，术前的PD1新辅助治疗有效的提高了患者的病理缓解率，降低了肿瘤复发率，并显著提高了患者的生存期。

• 早中期肺癌患者，手术前使用O药，病理缓解率达45%，这些患者的组织标本中90%的肿瘤细胞已经失去活性。
• III期肺癌患者，手术前使用O药联合化疗，病理缓解率达65%，这些患者的组织标本中完全找不到肿瘤细胞，另15%的患者，癌细胞成分不足10%。
• II期恶性黑色素瘤的一项临床试验表明，手术前使用双免疫疗法，患者的病理缓解率达到70%。
• 脑胶质瘤的一项小规模临床试验表明，手术前使用K药，可使患者的生存期翻倍。

“既然手术前就提倡免疫治疗，是不是只要确诊了癌症就首先用免疫治疗呢？”

答案是否定的。目前免疫治疗使用最多、最广的是肺癌。对于晚期肺癌患者，在选择合适的治疗方案前应进行基因检测。对于驱动基因阳性的患者，靶向药物的治疗有效率已经很高，可以首选靶向药物，出现耐药后可以再考虑免疫治疗。比如ALK基因突变的非小细胞肺癌患者，选择ALK抑制剂阿来替尼，有效率高达70%左右，无进展生存期（PFS）达34.8个月，足以让患者生存4-5年以上；对于驱动基因阴性的患者，若PD-L1高表达或TMB大于10的患者可优先选用PD-1／PD-L1抑制剂一线单药治疗；或采用PD-1／PD-L1抑制剂联合化疗作为一线治疗方案。

“免疫治疗那么贵，我可不可以先用放化疗，没效果了再用免疫治疗？”

答案是不可以的。绝不能把免疫治疗作为最后一根救命稻草

放化疗在杀死肿瘤细胞的同时也会杀死机体的正常细胞，会对免疫系统造成一定的损害。使用放化疗后疾病仍然进展，一定程度上说明肿瘤细胞已经开始转移，侵袭机体的其他器官，此时对机体的免疫系统已造成了严重损伤。此时免疫系统功能已经很微弱了，再去重新启动免疫功能的机会就很小，使用免疫治疗并不会产生很大的治疗受益。

引用上海市肺科医院周彩存教授的话：

“假如一个病人第一周期做了化疗，第二个周期这个病人问能否用免疫治疗联合化疗，我觉得用上去也可以，没有错；但是我不主张免疫治疗用在最后。这时，患者的PS评分已经很差了，基础免疫功能也很差，白细胞升不上来，再用免疫治疗的话，可能也不能带来多好的效果”

“如何知道免疫治疗对自己是否有效呢？”

由于免疫治疗在肺癌治疗中应用如此之广，针对晚期NSCLC患者，国内和国外指南均已经明确规定，只要驱动基因阴性，一线治疗均首选PD-1抗体K药单药治疗（PD-L1表达超过50%）或者PD-1抗体+化疗。此时对于晚期肺癌患者，任何一种治疗方案的选择都极其慎重，想必患者也很想知道PD-1是否对自己有效，以下几点可以作为参考来预测免疫疗法的疗效：

• PD-L1表达>1%即可用，PD-L1表达>50%疗效会更好；
• 微卫星不稳定性MSI越高，有效率越高；
• 肿瘤基因突变负荷（TMB）越高，有效率越高；一般认为，TMB大于20个突变/Mb疗效较好；
• 肿瘤组织中有大量免疫细胞浸润，即TIL高，疗效好；
• 患者身体状态较好。

PD1/PD-L1免疫治疗选择时机很关键，虽然手术前的新辅助治疗大大提高了患者的生存期，但不是说一旦确诊癌症就选择免疫治疗，要综合考虑患者的各种条件，比如癌症的分期分类、基因检测的结果、PD-L1表达、MSI和TMB参数等等来选择是不是适合PD-1/PD-L1抗体治疗以及应该单药还是联合用药治疗，用最适合治疗手段获得最大的临床获益。文章来源于肺癌PD-1免费治疗临床招募公众号：ai帮帮