判断心电轴偏移的导联_【心系列711】卢喜烈 张夏琳：图解心房心室肥大的心电图诊断...

张夏琳，卢喜烈

江苏实用心电学杂志 

1 概述

心电图诊断房室肥大存在一定的局限性，其原因在于：①房室肥大心电图诊断的敏感性、特异性存在差异。②心电诊断基于P波、QRS形态、时限、电压推断，由于存在标准、种族、性别等诸多因素影响，因此推断有一定难度。③诊断结果并非唯一，如P波时限延长可见于多种疾病，不能作一元化解释，如何鉴别？取决于判图者的识图能力。

既然如此，为何心电教科书还要将房室肥大列为需熟练掌握内容？其意义何在？

究其原因有以下几点：①心电图临床应用100多年来，一直以其“经济实用、方便快捷”为广大临床医务工作者所推崇；②目前其仍是我国边远地区医院、基层医院及急诊等使用的重要诊断手段之一；③如果说影像学是从形态学角度反映心脏情况，那么心电图则是从心电生理活动方面反映心脏细微变化，其发生远早于形态方面的改变，为临床早发现、早诊断、早治疗提供必要依据，具有不可替代的作用；④某些异常的心电图表现在临床预后判断中有重要价值；⑤2009年AHA/ACCF/HRS联合发布的《心电图标准化与解析建议》中，在谈到心电图诊断房室肥大方面的作用时指出：临床心电图的重要作用之一就是检出和评估心腔的肥厚。近年来临床医师逐渐认识到心肌肥厚可经治疗逆转，进而，其带来的不良临床预后可得到有效的预防和推延。基于上述原因，心电图在诊断心室肥厚方面也越来越重要。

2 心房与心室肥大

心房肥大(atrial hypeflrophy)又分为右房肥大、左房肥大及双房肥大。而心室肥大(ventricular hypenrophy)包括左室肥大、右室肥大及双室肥大。心脏解剖学将心房心室分成4个腔6个瓣膜，如果我们将心房心室看做只有进出口的密闭房间的话，那么其进出口分别对应相应的瓣膜(图1)，凡是心腔入口、出口及管腔发生问题，或不该开口的地方出现漏洞，从而引发容量和(或)压力的变化均可导致房室肥大。

图1 心脏示意图

那么，房室肥大在心电图中依据什么来诊断？如何诊断？这是考验每一个判图者能力的标杆。房室肥大心电图诊断概括起来就两点：①心房肥大看P波(“右”看高、“左”看宽，即右房肥大看P波高度，左房肥大看P波宽度)；②心室肥大看QRS波。

3 心房肥大

为什么心房肥大看P波？因为，心房除极在心电图上表现为P波。

如何辨别P波异常？首先必须熟练掌握什么是正常P波，正常P波时限：0.08～0.11 s，振幅在肢导：＜0.25 mV；在胸导：正向部分＜0.15 mV；V1导联上P波负向部分＜0.1 mV[其振幅和时间的乘积(Ptfv1)的绝对值小于0.03]。心房正常厚度为l～2 mm，每侧心房各重20 g，房间隔重约10～20 g。只要心房负荷(压力、容量)增加，心房便可肥大、扩张。P波额面电轴正常位于60°左右，当心房扩大时，P波额面电轴就会发生相应的偏转(图2)。

图2 黑色为正常P向量环，红色为心房扩大时的P向量环

(1)心房肥大看P波

其机制在于：P波是由两侧心房共同除极形成。P向量环可分为3部分：起始30 ms为右心房除极，除极向量的方向向下、向前并略偏左；中间30～80 ms为左右心房共同除极，除极向量的方向向下、向左并略偏前或偏后；终末20 ms为左心房除极，向量方向向左下并偏后。为了便于记忆，我们将P波分成3等分(图3)：前1/3为右房除极形成，后1/3为左房除极形成，中间1/3为双房共同除极形成。请记住这一知识点，下面讨论左右心房肥大P波改变机制时还要用到。

图3 P波分为前中后，各占1/3

以往对心房异常描述的术语多且杂乱，2009年AHA/ACCF/HRS联合发布的《心电图标准化与解析建议》中关于房室肥大的心电图诊断的标准术语只列出以下几点：“P波电轴异常、左房肥大、右房肥大、左心室肥厚、右心室肥厚”。心房肥大既包括心房壁增厚也包括心房扩张(或两者兼有)，而心房肥大的病理改变主要为心房扩张，较少伴有心房壁增厚。

对此，将2009年AHA/ACCF/HRS发布的《心电图标准化与解析建议》中房室肥大章节提取重点，摘出要点解读如下：①用“肥厚”取代“扩大”一词，“扩张”强调容积增加，向心肥厚者不会出现“扩张”。心腔扩大≠肥厚。无心房肥厚或扩大者可有P波异常。②“收缩期(压力)负荷”及“舒张期(容量)负荷”、“劳损”等名词，今后不再使用。③完全性左束支阻滞时，诊断左心室肥厚应慎重。

需要强调的是，并非P波一旦改变就能立即诊断心房肥大，原因在于：①心房结构正常；②梗死；③心率变化；④自主神经张