颈椎前路caspar撑开器_椎间融合器高度对颈椎生物力学影响

摘要:

目的 研究颈椎前路减压融合术中椎间融合器高度对颈椎生物力学影响,为融合器选择提供参考｡

方法 建立正常颈椎C2~7节段有限元模型并验证,在C5~6节段分别植入高度为5､6､7､8mm的融合器,施加1.5N·m力矩使颈椎产生前屈､后伸､侧弯和轴向旋转运动,并探究融合器高度变化对颈椎活动度(range of motion,ROM)､小关节应力､椎间压强等的影响｡

结果 融合器高度每增加1mm,手术节段的角度值平均增加0.68°｡植入融合器后C5~6ROM范围小于0.44°｡融合器高度差异对C4~5的ROM影响大于C6~7,对非融合节段ROM的影响小于7.3%｡融合器高度差异对非手术节段ROM､小关节应力､相邻节段椎间压强的影响较小｡关节囊韧带､融合器和钉板系统应力均随融合器高度增加而明显增加,6､7､8mm融合器模型的关节囊韧带､融合器和钉板系统应力均远高于5mm融合器模型｡

结论 对于需要植入融合器的患者,建议植入物高度比原椎间隙高0~1mm｡

关键词:椎间融合器;椎间高度;颈椎曲度;生物力学

椎间盘退变是人体普遍存在的一种自然衰老现象，退变的间盘会压迫脊髓、神经根等，引起相关颈椎疾病。颈椎前路减压融合术(anterior cervical discectomy and fusion，ACDF)是目前治疗间盘退变的标准方法［1-2］。随访发现，ACDF术后半年椎间融合率高达90%以上［3-4］。

在手术中首先需要对椎间间隙高度进行撑开，而间隙高度的撑开量会直接影响到手术疗效。间隙高度撑开过大(植入物过大)会降低脊髓功能的恢复［5］，可能造成终板受损［6］，使椎体前部承载更大的载荷［7］，增加植入物下沉几率，导致颈椎生理曲度过大，同时使椎孔变狭窄［8］，还可能造成后颈部疼痛，对相邻节段造成很大的压力［9］;间隙高度过低(植入物过小)则无法恢复颈椎间隙高度［10］和生理曲度，甚至导致术后融合节段后凸畸形，进而引起患者颈部手臂疼痛、走路不便［11］，可能会导致减压不足、形成假性关节［6，9］，增加植入物滑脱的可能性，并且可能会促进相邻节段退变［12］甚至是神经功能损伤［13］。撑开适度的间隙高度能够恢复正常的颈椎生理曲度，预防轴性颈痛的发生，促进神经功能恢复，降低相邻节段退变性疾病的发生率。

目前临床应用的融合器通常具有不同的设计高度(4～8mm)。术中对于患者应使用何种高度的融合器并没有参考标准，并且患者个体之间也存在差异。本文通过建立一个颈椎有限元模型(C2～7)，在模型相同位置(C5～6)植入不同高度的融合器，分析椎间融合器高度对颈椎生物力学影响。

1 材料与方法

1． 1 建立正常颈椎 C2 ～7 节段模型

利用Brilliance iCT(Philips公司，荷兰)获取1名28岁男性(体重60kg，身高173cm)的颈部断层CT图像，将图像导入Mimics15．0(Materialise公司，比利时)，运用图像阈值分割、填充、擦除等功能提取C2～7节段椎体几何轮廓，然后导入Geomagic Studio12(Geomagic公司，美国)中进行曲面构造，生成Nurbs曲面模型。在SolidWorks2012(Dassault Systemes公司，法国)中运用放样、布尔运算建立间盘的髓核和纤维环结构，髓核占间盘总体积43%［14］。将椎体和间盘导入HyperMesh12.0(Altair公司，美国)中划分网格，其中椎体松质骨为四面体

实体单元，髓核和纤维环为六面体实体单元，在椎体上选取关节面的曲面并画为三角形壳体单元。最后将椎体、间盘和关节面导入ABAQUS6．13(Simulia公司，美国)中进行材料赋值和装配，在韧带附着区域及纤维环外表面上，通过节点连线的方式构建椎体的前纵韧带(anterior longitudinal ligament，ALL)、后纵韧带(posterior longitudinal ligament，PLL)、黄韧带(flaval ligament，LF)、关节囊韧带(capsular liga-ment，CL)、棘上棘间韧带(interspinous and supraspinous ligament，ISL＆SSL)和纤维束，韧带和纤维束为不可压缩的杆单元。将关节面壳体单元拉伸，生成厚度为0．5mm的楔形单元。椎体由实体松质骨及其表面生成的厚度为0．4mm的壳体皮质骨和终板组成。最终建立的正常模型共包含47068个节点，176373个单元。本模型涉及的生物组织均设定为均质、连续、各向同性，各结构材料属性如表1所示。

1．2建立融合器模型

聚醚醚酮(PEEK)是目前常用于制备融合器的一种材料，具备良好的射线透过性，弹性模量接近皮质骨，可减小应力遮挡并促进骨生长［17］。使用SolidWorks2012建立前高后低(7°斜率)的融合器模型,建立后部高度为5mm的融合器模型,尺寸为14.5mm×12.0mm(宽×长)｡忽略融合器上､下表面上的齿状突起,模拟PEEK(复合30%碳纤维)材料,弹性模量为14.8GPa,泊松比为0.42｡前路钛板尺寸为12mm×27mm×2mm(宽×长×厚),螺钉直径为4mm,钉板系统均为钛合金(Ti6Al4V),弹性模量为114GPa,泊松比为0.35｡

1.3植入不同高度融合器

由于C5~6节段的原始椎间隙高度大于4mm但略小于5mm,故选择5mm初始融合器高度,在临床经验丰富的医生指导下,首先在ABAQUS中将5mm高的融合器置于C5~6节段间合适的位置上,将融合器与C5､C6椎体进行布尔操作,切割掉小部分C5椎体下端和C6椎体上端,使椎间隙高度刚好达到5mm(即为原椎间隙高度),从而构建出完全贴合的骨-融合器交界面｡从水平方向将融合器中间切开分为上下两部分,利用位移载荷使上半部分可以整体向上平移,以此来模拟植入不同高度的融合器(见图1)｡

分别建立4个高度(5､6､7､8mm)的融合器模型,简称为cage5､cage6､cage7､cage8模型｡完全删除C5~6节段间盘和ALL,因为真实融合器上､下表面存在许多齿状突出,故融合器与椎体间不存在滑动关系,融合器与相邻椎体设置为绑定约束｡然后将椎体与4颗螺钉进行布尔运算,生成贴合的钉道,所有螺钉与钉道设置为绑定约束｡钉与板构建成一体结构,将嵌入C6椎体中的2颗螺钉与钉板进行绑定约束,而嵌入C5椎体中的另2颗螺钉则是在融合器撑开后才与钉板绑定约束,以此模拟整个手术过程｡

1.4边界条件和载荷

模型中韧带的起始点､间盘的上下表面以及骨-融合器的交界面均采用无滑动的绑定约束,固定到相邻的椎体上｡关节面之间定义为无摩擦滑动接触｡C7下端终板6个自由度完全固定｡对正常模型加载1.5N·m力矩使颈椎产生前屈､后伸､侧弯和轴向旋转的运动｡计算各节段的活动度(range of motion,ROM),并对比文献[18-20]中的标本实验结果,以验证本模型有效性｡

将不同高度融合器植入经过验证的完整模型中，施加与验证过程相同的边界条件和载荷，将C7下端终板的6个自由度完全固定，对模型加载1.5N·m屈伸、侧弯、轴向旋转的力矩。

2 结果

2． 1 模型验证

正常模型在1.5N·m载荷作用下各节段ROM如图2所示｡正常模型各节段在屈伸､侧弯及旋转工况下的ROM均处于实验数据的误差范围内,与文献[18-20]中体外实验结果基本吻合｡

2． 2 植入不同高度融合器计算结果

2． 2． 1 生理曲度和 ＲOM

图3列出了植入融合器后撑开不同高度时融合节段的角度变化｡随着融合器高度增加,C5~6节段的角度相应增加｡cage5~8模型的角度分别为5.00°､5.59°､6.29°､7.04°,cage8比cage5模型增大约22.6%｡间隙高度每增加1mm,融合节段角度平均增大0.68°｡

图4所示为C2~7节段植入融合器后模型在1.5N·m载荷作用下各节段的ROM｡所有模型C5~6节段ROM在各工况下都明显减少,ROM范围为0.06°~0.44°｡不同高度融合器模型的非相邻节段C2~3和C3~4在各工况下ROM均接近正常值,差异小于0.7%｡cage5模型C4~5节段在各工况下ROM均接近正常值,差异小于1.4%,而cage6､7､8模型C4~5节段在各工况下ROM均小于正常值,其中屈伸､侧弯､自旋工况下变化分别小于6.7%､5.4%､7.3%｡不同高度融合器模型C6~7节段在各工况下ROM均大于正常值,差异小于3.6%｡不同高度融合器模型非融合节段在各工况下ROM与正常模型相比差异小于7.3%｡

2． 2． 2 相邻节段小关节应力

所有模型C4~5节段小关节应力在后伸时最大,正常模型和cage5~8模型在后伸时C4~5节段小关节应力分别为2.18､2.17､2.05､1.93､1.84MPa｡而C6~7节段在左侧时小关节应力最大,正常模型和cage5~8模型应力分别为5.97､6.00､5.81､5.72､5.64MPa｡随着融合器高度增加,小关节应力变化小于16%｡

2．2．3 相邻节段椎间压强

左旋时所有模型C4~5节段的椎间压强最大,cage5模型比正常值减小0.9%,cage6､7､8模型比正常值分别增大0.7%､1.7%､2.6%｡而C6~7节段的椎间压强最大值发生在后伸工况下,cage5~8模型比正常模型分别增大0.8%､0.3%､0.9%､2.0%｡融合器高度增加对C4~5､C6~7节段间盘的最大压强影响小于2.6%｡2.2.4韧带应力､应变C5~6节段的CL应力随融合器高度增加而增加｡融合器撑开后,cage5模型的C5~6节段韧带应力为1.01MPa,cage6､7､8模型分别为4.04､7.83､11.76MPa,分别是cage5模型的3.0､6.8､10.7倍｡在左侧工况下,正常模型和cage5~8模型韧带应力分别为2.66､1.36､4.59､8.51､12.45MPa,其中cage5模型比正常模型减小48.8%,cage6､7､8模型分别是正常模型的1.9､5.9､9.8倍(见图5)｡

融合器撑开后,相邻节段LF应变在0.01~0.05之间｡融合节段LF应变无论是在融合器撑开后还是前屈时均随融合器高度增加而增加｡正常模型中C5~6的LF应变在前屈时为0.20,介于cage5(0.12)和cage6(0.26)模型之间,而cage7､8模型中韧带应变是正常模型的1.2和2.0倍｡

2．2． 5 融合器应力分布

在后伸时融合器的应力最大,cage5~8模型分别为18.23､72.26､140.70､204.50MPa,cage6､7､8分别是cage5模型的2.9､6.7､10.2倍｡螺钉最大应力也出现在后伸工况下,cage5~8模型分别为114.60､128.70､230.40､329.00MPa,cage6､7､8分别是cage5模型的0.1､1.0､1.9倍｡钉板的最大应力出现在左侧工况下,cage5~8模型分别为36.05､43.65､48.67､55.20MPa(见图6)｡

3 讨论

ACDF需要对椎间隙高度进行撑开,而椎间隙高度撑开是否合适会直接影响到手术疗效｡目前对于如何选择合适高度的融合器并没有统一的观点,White等[21]建议植入物高度为4~5mm,而Smith等[20]建议植入物高度为10~15mm｡Howord等[23]研究表明,当椎间盘高度为3.5~6mm时,植入物高度比原间盘高2mm较适宜;当间盘高度不超过2mm时,应移植较高高度的植入物;当间盘高度大于7.4mm时,则应移植较低高度的植入物｡Louis等[8]认为,植入物高度应该至少比原间盘高2mm｡

研究者针对不同撑开高度对颈椎影响开展了研究｡Wen等[24]去除颈椎C5~6节段的间盘,施加牵开力逐步撑开椎间隙,结果发现,间隙撑开至6mm所需力小于15N,撑至6~7mm时牵引力突然增大,撑至10mm需要(115.4±10.67)N大小的力;该结果表明,撑至6~7mm时,椎间隙处于过度撑开状态,韧带伸展较大｡本文通过有限元方法建立了正常颈椎C2~7节段模型,分析在C5~6节段植入不同高度融合器对颈椎生物力学影响｡对正常颈椎模型和植入4种不同高度融合器(5,6,7,8mm)模型加载1.5N·m力矩模拟前屈､后伸､侧弯和轴向旋转运动,计算得到模型的各节段ROM､小关节､CL和融合器应力以及椎间压强等参数｡

随着融合器高度的增加,C5~6的角度也相应增加,且两者之间近似为线性关系(1mm/0.68°),cage8比cage5模型增大约22.6%｡植入融合器是为了撑开适度的间隙高度,恢复正常的颈椎生理曲度,而植入物过大会使颈椎生理曲度过大,易造成椎孔变狭窄[6],从而压迫脊髓､神经根｡而椎间角度能够作为反映颈椎生理曲度的参考标准,为了恢复正常的间隙高度和生理曲度,同时减少神经根受压,避免颈椎生理曲度过大发生前凸畸形,融合器高度不宜比原椎间隙过高｡所有融合器模型的C5~6节段ROM在各工况下都明显减小(0.06°~0.44°),活动能力几乎完全丧失｡高度差异对非相邻节段C2~3和C3~4的ROM影响不明显(<0.7%),对上相邻节段C4~5的ROM影响(7.3%)大于下相邻节段C6~7(3.6%),对非融合节段的ROM影响也不明显(<7.3%)｡Womack等[25]建立颈椎有限元模型,在C4~5节段间植入不同高度人工间盘,结果发现,假体高度变化对颈椎ROM的影响很小,与本研究结果具有一致性｡

C4~5和C6~7节段分别在后伸､左侧时小关节应力最大,上下相邻节段的小关节应力随着融合器高度变化不明显(<16%)｡Womack等[25]在C4~5节段间植入不同高度人工间盘,结果发现,假体高度变化对相邻节段的小关节应力影响不明显,也与本研究结果具有一致性｡所有模型中相邻节段C4~5和C6~7椎间最大压强分别发生在左旋､后伸工况下｡融合器高度变化对上下相邻节段间盘的最大压强影响并不明显(<2.6%)｡

在CL应力方面,融合器撑开对上下相邻节段韧带应力的影响不明显,但融合节段C5~6应力随融合器高度增加而明显增加,cage6､7､8模型分别为是cage5模型的3.0､6.8､10.7倍｡加载弯矩后,C5~6节段CL应力在左侧工况下最大,cage6､7､8模型中应力远大于cage5和正常模型｡融合器高度越高,韧带的应力越大,而应力过大易使韧带损伤｡融合器撑开后,上下相邻节段的LF应变均较小(0.01~0.05),高度变化对相邻节段LF应变影响不明显｡无论是融合器撑开后还是前屈时,C5~6节段LF应变均随融合器高度增加而明显增大｡前屈时正常模型C5~6节段LF应变在cage5和cage6模型之间,而cage7､8模型中应变明显增大｡虽然增加融合器高度能够间接拉紧后方LF,减轻LF皱褶,从而减少硬膜压迫,但应变过大可能会引起韧带慢性劳损,影响长期临床效果｡

融合器应力在后伸时最大,并随高度增加而增加｡添加30%碳纤维的PEEK复合材料弯曲强度为343MPa[26],而cage8模型中融合器应力达到204.5MPa,应力过大会增加融合器破损几率｡螺钉应力随融合器高度增加而增加,cage8模型中应力达到329MPa｡钉板应力也随融合器高度增加而增加,最大应力出现在cage8模型中(55.20MPa)｡钛合金在空气中的疲劳极限值为500MPa[27],钉板系统未出现应力集中现象,最大应力小于其极限值｡融合器､螺钉和钉板应力均随融合器高度增加而递增,且cage6､7､8模型应力远远大于cage5模型｡

目前有限元方法还不能完全模拟实际情况。在本研究中，没有考虑肌肉等软组织的作用，但通过前屈、后伸、侧向弯曲和轴向旋转4个主要运动载荷，在一定程度上能代表各种复杂运动的分解情况。将正常颈椎进行静态加载，并与文献数据进行对照，以验证模型的有效性。虽然文献中的实验数据存在较大的误差，但是采用对照分析的方法，能减弱个体差异的影响。

4 结语

本文通过有限元方法模拟颈椎前路减压融合术，分析椎间融合器高度对颈椎生物力学影响，有助于临床上从生物力学角度选择合适高度的椎间融合器。

结果显示,颈椎手术节段的角度随融合器高度增加而增加(每增加1mm,角度平均增加0.68°)｡椎间融合术会使手术节段的ROM大大降低｡融合器的高度变化对上相邻节段ROM影响大于下相邻节段,对非融合节段的ROM影响较小｡并且高度差异对小关节应力和相邻节段椎间压强影响不明显｡CL､融合器和钉板系统应力以及LF应变均随高度增加而明显递增,cage6､7､8模型CL､融合器及钉板系统应力､LF应变远大于cage5模型｡对于需要进行ACDF的患者,选择融合器高度时应综合考虑对颈椎各组织结构生物力学影响;植入物高度比原椎间隙高0~1mm对颈椎生物力学影响最小｡