颈椎前路caspar撑开器_8分钟创伤盘点：上颈椎常用手术技巧及注意事项

最新推荐文章于 2021-01-06 05:25:33 发布

大馬林將軍

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上颈椎损伤(C1-2)是颈椎损伤的一种，主要分为寰椎骨折、齿突骨折和枢椎椎弓骨折。今天，就来盘点上颈椎骨折常用手术的手术方法、手术要点及注意事项。0 1齿突中空螺钉固定术

手术适应证和禁忌证

损伤时日不很长的 Anderson II型骨折适合做中空螺钉固定。
如果骨折为粉碎性的，则不宜施行此种手术。骨折后移位的病例复位可能会很困难，如必须将头颈置于屈曲位骨折才能复位，则也不宜选择中空螺钉固定术。

体位

手术应在仰卧位施行，肩背部垫高，头颈后仰。
安置颅骨牵引弓时应把颅骨钉的固定点稍微前置，以便在颅骨牵引下仍能维持头颈后仰。颅骨牵引的重量应相当于体重的1/10。

在被术者口中填塞沙布，保持开口状态，以利正位的透视。气管导管可经口腔插入，不要用管壁有钢丝加固的气管导管，以免影响对齿突的正位透视。

在摆好体位后，用透视机侧位观察骨折复位情况。

切口及显露

平甲状软骨下缘做颈右前横切口，切开颈阔肌，在切口的上部做颈阔肌与深部组织的分离，向上牵开。
在胸锁乳突肌内缘，颈血管鞘与气管食道被膜间的组织间隙做钝性分离，即可到达椎前。
剪开椎前筋膜，触到C_2~3椎间关节，插入定位针，透视定位。
术中只需显露枢椎体前下缘中点，不必为保护甲状腺上动脉和喉上神经而做更多的剥离。

穿刺置钉

在导向器的控制下，将直径为1.0mm的克氏针由枢椎体底面距枢椎体前下缘中点约1mm的部位，用微型电钻沿齿突的纵轴钻入。
从正、侧位透视观察克氏针的走形。

A：用X射线透视监测导针在枢椎内的走行

B：正(开口)位透视

克氏针逐渐深入，最后达到齿突尖的皮质下。用直径为2.5mm的中空钻头，循克氏针钻入。钻头最终应突破齿突尖皮质。

▲ 用空心钻头突破齿突尖皮质

退出钻头，换用外径5mm的扩孔钻头在C_2~3椎间盘纤维环上钻一个洞。
将外径为3.5mm的中空松质骨螺钉循克氏针拧入：此时使用的是一个能改变传动方向的中空改锥。在旋入螺钉时，夹住克氏针的尾端，以防克氏针被螺钉带向深部，伤及延髓。
在螺钉进入齿突后，去掉颅骨牵引的重量，再将螺钉由齿突尖拧出约1mm，使骨折端加压对合。

▲ 螺钉进入齿突尖皮质骨，才能对骨折端充分加压

术后措施

术后用颈围领保护2个月。定期复查颈椎侧位及开口位Ⅹ片，观察骨折是否稳定。
术后3个月，做齿突重建CT即能明确骨折是否愈合。

▲ 应以中矢状面重建CT来判断齿突骨折的愈合情况

要点及注意事项

将第1根细克氏针钻入后，透视如见其走行不好，不要将其拔出，可以作为引导标志为第2根克氏针导航。
当导针已按满意的走行置入，用空心钻头循导针钻孔的过程中，尽管钻头进入的深度有控深器控制，但是由于导针与钻头间有摩擦，有可能将导针带入颅内造成脑干的损伤。为了防止出现这种情况，钻头钻入时一定要在透视下监测，以证实导针没有随钻头深入。
齿突中空螺钉应突破齿突尖的皮质，这样可以使螺钉的螺纹旋入骨皮质，对骨折端可以更好地加压。用扩孔钻头在C_2~3纤维环钻孔时，不可损伤C₂下终板，不然在旋紧螺钉对骨折加压时，螺钉会陷入C₂椎体，影响螺钉的稳定。一旦出现这种情况，可在钉帽下加垫圈，阻止螺钉陷入。

▲ 在钉帽下加垫圈，阻止螺钉陷入枢椎体

由于术中须将头颈仰伸才便于置钉，但是齿突后移位的病例，将其头颈后仰会影响骨折的复位，而骨折端不能达到解剖复位就难以安置螺钉。对这样的病例可以在中立位下牵引，将口腔撑开，术者用手指伸入口腔中，按压枢椎体，有可能使骨折复位。

0 2 后路经寰枢侧块关节螺钉固定术

经典的Magerl固定术在将两侧寰枢侧块关节用螺钉固定后，再用钛缆以Gallie的方式将一个植骨块固定于寰椎后弓和枢椎棘突间，以形成三点固定。

作者认为，在两枚螺钉的固定下，寰枢关节的稳定性已足以保证植骨融合，寰枢后弓间的固定钛缆是不必要的，在寰椎、枢椎后弓表面放置松质骨颗粒，即可达到融合的目的。作者称这种简化的方法为改良 Magerl融合术。

▲ 经典Magerl寰枢关节融合术

适应证

寰枢关节不稳定，在屈颈侧位X射线片显示寰椎前移不很严重、下颈椎有后凸曲度的病例。

▲ 屈颈侧位X射线片见下颈椎有后凸曲度

体位

俯卧位，用 Mayfield头架将颈椎固定于屈曲位，保持手术床头高脚低。

▲ Magerl手术的正确体位

置钉技术

做枕颈后正中切口，由下项线至C4棘突。将枕下小肌群由中线分开，剥露出寰枢椎后弓。将C2神经根及血管丛挑起，显露出枢椎椎弓峡部的上面及枢椎上关节面后缘。在C3下关节突与椎板交界部的下缘用尖手锥沿椎弓峡的纵轴钻入。
穿刺方向的控制：正位应与直视到的椎弓峡上面的中轴线一致；侧位应尽量压低手锥的手柄，使锥尖由枢椎上关节面的后1/3部位穿出。

▲ 手锥尖应从枢椎上关节面的后1/3部位钻出

用X射线透视机从侧位观察手锥的走行。取下手锥，换用直径3.0mm的钻头沿手锥的孔道钻入。
在进入寰椎侧块前将枢椎棘突向下压(对寰椎前移位的病例)，使寰枢关节充分复位，然后将钻头钻入寰椎侧块。用另一根钻头以同样方法钻入另一侧寰椎侧块。
做寰枢关节侧位透视，观察关节的对位状态和钻头的走行。持续按压枢椎棘突维持寰枢关节的复位，退出一侧钻头，拧入直径3.5mm全螺纹钛钉，长度以钻头进人的深度为准，再拧入第二枚螺钉。
此时提拉枢椎棘突，如寰枢关节已很稳定，即再次透视观察螺钉的位置和长度是否合适。

植骨方式

在完成螺钉固定后用高速磨钻将寰椎、枢椎后弓表面磨粗糙。
由髂后上嵴部掏取约20g松质骨，修剪成2~4mm³的颗粒状。
将骨颗粒置于寰椎、枢椎后弓表面及其间的区域，压实后即逐层关闭切口。

术后处理

伤口负压引流管应留置48h,48h后可以起床活动，无须用任何颈部支具保护，头颈可随意活动。

对植骨融合情况的观察

术后3个月拍摄颈椎侧位X射线片，即可明确植骨融合情况。

▲ 寰枢后弓间植骨：术后3个月，颈椎侧位X射线片见寰枢后弓间的植骨已经融合

要点及注意事项

为了术中能放心地将伤病员的头颈置于屈曲位，术前应观察其在极力屈颈姿势的感受，如果在极力屈颈姿势下数分钟没有出现脊髓刺激症状，那么术中用Mafiel头架固定头颈于屈曲位就不必有顾虑了。
术前应摄颈椎过屈侧位X射线片，如在屈颈的姿势下下颈椎仍然是前凸的，则后路经寰枢侧块关节置钉将难以完成，应选择后路寰枢侧块钉板或钉棒固定。