预后 npm1_急性髓系白血病（AML）伴NPM1突变的检验诊断

最新推荐文章于 2024-02-18 17:28:09 发布

weixin_40002224

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文章标签：预后 npm1

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版权

国内的临床血液学检验(技术)教材上没有本病。

成人急性髓系白血病诊疗规范(2018年版)

成人急性髓系白血病(非APL)中国诊疗指南(2017年版)

AML伴NPM1突变，在WHO造血与淋巴组织肿瘤分类2008版中是暂定病种，2016版中升级为正式病种。该突变常累及NPM1基因的外显子12。胞质异常表达NPM是这一基因突变的替代标志。这类AML常呈粒-单核细胞或单核细胞特征，典型情况下原发存在于正常核型的老年AML。NPM突变是AML种最常见的重现性基因异常之一。该病的发病率岁年龄增长而增高，见于2-8 %的儿童AML和27-35 %的成人AML；在正常核型的成人AML中占45-64 %，女性更多见。

WHO造血与淋巴组织肿瘤分类2008(红色下划线)：

WHO造血与淋巴组织肿瘤分类2016(红色下划线)：

同义词：AML伴胞质核磷素(NPMc阳性AML)

一、临床表现与一般血液学检查

AML伴NPM1突变常没有MDS或MPN病史。患者一般表现为贫血和血小板减少，但和其他类型AML相比，其白细胞计数和血小板计数为高。患者可有髓外累及，最常见的受累部位是齿龈、淋巴结、皮肤。急性粒-单核细胞白血病和单核细胞白血病与NPM1突变有很强的相关性。显著的情况是，80-90 %的急性单核细胞性白血病有NPM1突变。然而NPM突变也可见于有和没有成熟迹象的AML(相当于FAB分型的M1型)以及急性纯红血病(相当于FAB分型的M6b型)。部分患者有多系发育异常。这些病例通常为正常核型，原始细胞CD34阴性。骨髓活检通常有核细胞显著增多。AML伴NPM突变者骨髓原始细胞比例一般高于其它核型正常的AML。

值得一提的是，国内外均有学者注意到，杯口样核原始细胞(如上图)阳性与AML伴NPM1突变有明显的相关性(本轮推送也附带了数篇相关图文供大家参考)，但也有例外

诊断依赖于分子学技术确认基因损害和/或免疫组化方法在石蜡包埋组织切片中检测NPM的胞质异常表达。用抗NPM抗体进行免疫染色显示大多数的AML伴NPM突变累及两个或多个髓细胞系别(粒系、单核系、红系、巨核系)。有NPM1突变的骨髓细胞类型的多变性，说明这类白血病宽泛的形态学谱。多系病态造血，除了可见于很多伴骨髓增生异常相关改变的AML，也可见于AML伴NPM1的病例中。这些病例通常为正常核型，原始细胞不表达CD34；骨髓有核细胞增生常明显活跃。对于AML伴NPM1而言，这样的病态造血并不会导致预后变差；病态造血的出现也不能排除AML伴NPM1这一诊断。

二、免疫表型

AML伴NPM1突变的特征是高CD33表达和可变的CD13表达(经常是低表达)。KIT(CD117)，CD123，CD110为中等强度表达。HLA-DR通常阴性。AML伴NPM1主要有两组免疫表型，一组是幼稚髓系的免疫表型谱，另一组是单核系免疫表型谱(CD36+，CD64+，CD14+)。大多数病例的CD34阴性，但也确实存在CD34阳性的案例，其预后不良。使用流式细胞术可在大多数AML伴NPM1的患者中检测到极少量细胞具有白血病性干细胞的免疫表型(CD34+, CD38―, CD123+)。出现CD34+/CD25+/CD123+/CD99+的细胞群被报告与FLT3-ITD突变有关。

用石蜡切片上，抗NPM1抗体的免疫组化反应可显示白血病细胞胞质中NPM蛋白的特征性异常表达。相反，C23/核仁素(另一个主要的核仁蛋白)阳性局限于白血病细胞的胞核。免疫组化检测胞质NPM可以预测NPM1突变，因为突变造成NPM原生蛋白(特征性地定位于胞核)的结构发生关键性的改变，导致其从细胞核外运增加，造成其在胞质中异常聚集。

三、遗传学

AML伴NPM1患者通常为正常核型，若没有FLT3-ITD突变，其预后良好。这样的年轻患者预后与AML伴t(8;21)(q22;q22.1)和AML伴inv(16)(p13.1;q22)或t(16;16)(p13;q22)相当。然而有5-15 %的AML伴NPM1突变有染色体异常，包括+8和del(9q)。在大部分AML中，del(9q)被认为是骨髓增生异常相关相关的遗传学异常，先前也用于定义急性髓系白血病伴骨髓增生异常相关改变 (AML-MRC)。然而，这在NPM1发生突变时似乎并不成立，这些病例应该诊断为AML伴NPM1突变。而存在NPM1突变时，其他可见于AML-MRC的骨髓增生异常相关遗传学异常并不多见，那些罕见的例子仍应诊断为AML-MRC。NPM1突变通常不与其他白血病具有的重现性遗传学异常同时出现。其他基因突变在AML伴NPM1比较常见，最常见的包括FLT3和DNMT3A，但IDH1、KRAS、NRAS突变也相当常见。尽管NPM1突变是界定白血病病种级的病变，但在白血病风险升高中经常是相对靠后的事件，一般次于诸如DNMT3A、TET2、IDH1和IDH2这些表观遗传学突变。NPM1突变似乎出现于FLT3-ITD之前，具有FLT3-ITD的AML伴NPM1突变患者预后较差。AML伴NPM1突变表现为不同的基因表达谱(特征为HOX基因表达上调)，这不同于其他AML亚型，包括AML伴KMT2A重排。AML伴NPM1还以独特的miRNA标志为特征。

四、诊断与鉴别诊断

外周血/骨髓中的髓系原始细胞≥20%，既往无化疗/放疗史，无重现性遗传学异常，无MDS或MDS/MPN病史，没有MDS相关的细胞遗传学异常，具有NPM1基因突变者，可诊断为AML伴NPM1突变。

需要说明的是：

①当外周血/骨髓原始细胞≥20％时，出现病态造血(包括多系病态造血)不能排除AML伴NPM1突变的诊断。

②当外周血/骨髓原始细胞≥20％时，若存在NPM1突变，则即使有多系病态造血的形态学特征也不再分类为AML-MRC，而应诊断为AML伴NPM1突变。

③当外周血/骨髓原始细胞≥20％时，若有MDS病史或者骨髓增生异常相关细胞遗传学改变，即使有NPM1基因突变，仍应诊断为AML-MRC。