基层医疗卫生机构的绩效管理策略与路径探讨【AMT企源】

概 要

在新时代健康中国战略下，基层医疗卫生机构强调医疗服务与公共卫生服务两项核心功能的有效协同，通过探索“大全科、小专科”运营模式，构建医防融合基层医疗新格局。本文基于城市社区卫生服务中心绩效管理实践经验，在我国医疗卫生服务体系的整体改革框架下，在相应的政策和行政管理边界内，基于机构视角，以适应性绩效变革为撬动点，探讨通过服务项目标化、工资总额统筹等措施，强化医疗质量管理、患者满意度，建立基本医疗和公卫的服务融合、业务协同和利益补偿机制，促进基层医疗卫生机构的功能落实、提升片区群众的服务体验和感受度。

一、基层医疗卫生机构发展背景

在我国的医疗卫生服务体系中，基层医疗卫生机构是指县级以下卫生服务机构，包括乡镇卫生院、社区卫生服务中心等，其功能定位是提供预防、保健、健康教育、计划生育等基本公共卫生服务，常见病、多发病的诊疗服务，以及部分疾病的康复、护理服务。基层医疗卫生机构与各级医院分工协作，构建分级诊疗服务体系，以基层首诊、双向转诊、上下联动、急慢分治为原则，形成“小病在社区、大病进医院、康复回社区”的医疗卫生服务格局，成为“人民群众健康的第一道防线”。

图：我国医疗卫生服务体系

注：上述医疗卫生服务体系说明来自《全国医疗卫生体系规划纲要(2015-2020)》。据《纲要》，基层医疗卫生机构按照乡镇、街道办事处行政区划或一定服务人口进行设置，到2020年，实现政府在每个乡镇办好1所标准化建设的乡镇卫生院，在每个街道办事处范围或每3万-10万居民规划设置1所社区卫生服务中心。

在顶层规划的指引下，我国基层医疗卫生机构数量快速增长。2014年到2023年，全国基层医疗卫生机构数量从91.7万个增长到101.6万个，占医疗卫生机构总数接近95%，基本卫生服务网络不断健全；诊疗量（以诊疗人次计）超过50%[1]，成为公立医院体系“扩大普惠性、提高可及性”的重要支撑，在“健康守门人”角色上发挥越来越重要的作用。

与此同时，基层医疗卫生机构发展内涵和发展质量不足的情况客观存在。比照机构数量的高位占比，基层医疗卫生机构床位数占比为17.9%，卫生人员数量占比为31.6%，尚未达到按照人口数量配备的标准。在大健康理念和意识尚未充分贯彻、区域医疗卫生资源长期不均等情况下，基层医疗卫生机构普遍存在基本医疗弱化、住院床位未能得到合理、充分利用，片区内群众对社区卫生基本服务的感受度降低等问题；相较医防融合的发展要求，普遍存在公卫、医疗“两张皮”现象，全人群、全生命周期、全链条的健康管理功能难以真正贯彻落地。

在发展方式“从规模扩张转向提质增效”，运行模式“从粗放管理转向精细化管理”，资源配置“从注重物质要素转向更加注重人才技术要素[2]”的公立医院高质量发展背景下，国家卫生健康委基层卫生健康司于2020年发布了《关于加强基层医疗卫生机构绩效考核的指导意见（试行）》，提出“服务提供、综合管理、可持续发展、满意度评价”等4方面、总计42项绩效考核指标体系，作为基层医疗卫生机构提高服务质量和效率、确保基本医疗卫生服务规范提供的系统性指引。在此基础上，卫健委联合国家中医药管理局，于2022年发布了《基层医疗卫生机构发展和服务国家级绩效评价方案》，结合“优质服务基层行”活动，进一步聚焦服务提供、经济评价、发展效能等维度的21个评价指标，立足体现基层医疗卫生机构“能力强、服务优、效率高”的发展和服务导向；2023年5月，印发了《关于开展改善就医感受提升患者体验主题活动的通知》，强调基层卫生健康服务体系在服务连续、医防协同、提升患者诊后体验等重点任务上的基础支撑作用，引导基层卫生资源的有效利用和优化配置，助力各项健康政策得以贯彻落实。

二、社区卫生服务中心的高质量发展制约

作为城市卫生工作的重要组成部分，社区卫生服务中心围绕居民健康素养提高、健康结果改善，以医防融合为基本理念、以院内卫生资源的合理配置为基础、以信息化技术为赋能支撑，从组织分工、绩效考核、薪酬分配等方面作适应性调整和系统化完善，落实行政主管部门的考核要求。

结合基层医疗卫生机构的实际情况，社区卫生服务中心高质量发展的内在制约通常有以下几点：

一是经济管理意识和能力不足，资源优化配置与运营效率提升的管理基础薄弱。在传统观念的影响下，很多卫生技术人员错误地将“公益性定位”与“粗放式管理”约同，对构成重要医疗资源的资金、人力、设备资产的“资源”属性意识不足，运行效率提升和成本管控的驱动力不够，导致《公立医院成本核算规范》中要求的各级成本核算[3]难以贯彻，对“收支结余、每职工平均本期盈余”等经济管理指标的重视度不够，进而导致资源使用效率不高。长期以往，将影响基层医疗卫生机构的可持续发展。

二是组织分工协同不够，难以有效发挥基层医疗卫生机构功能定位，并影响社区群众的服务体验。大多社区卫生服务中心遵循医院的专业科室建设原则，按照专业学科设置基本医疗组织机构，公卫服务体系独立于基本医疗。而另一方面，负责统筹和协调的运行管理能力尚未建立起来（一般由管理科室、运营部承担），导致基本医疗与公卫服务、以及跨专业科室之间的横向协同不足，一方面难以保障院内医疗卫生资源的有效利用，另一方面，难以面向社区群众提供全周期、全过程的健康服务，进一步影响“健康守门人”角色的价值发挥。

三是受管理体制、观念意识、数据基础、组织分工的综合影响，社区卫生服务中心绩效评价相对比较粗放，中心级考核压力难以真正传递到岗位。作为公益一类事业单位，社区卫生服务中心的年度财务收支纳入预算管理，人员编制和工资总额受到上级主管单位的严格管控。在成本核算精细度还未达到既定要求、数据基础相对薄弱、人员观念还比较传统的情况下，院内考核评价指标难以准确下达，薪酬分配主要基于执业身份和岗位业务量，难以建立匹配基层医疗卫生机构功能定位的多元评价体系，以综合平衡经济性、社会性、技术难度、社会风险等不同维度，从而对医疗卫生资源的充分利用与专业人力资源队伍的长期培养和发展造成一定的阻碍。

三、“基于标化当量的量化积分绩效体系”建设思路

在上述问题背景下，社区卫生服务中心高质量发展的突破点，应在坚守公益性和“守门人”角色定位基础上，从组织分工、运行流程、绩效评价和分配机制等多方面，让“资源”价值得以体现、让运行绩效得以衡量，从而推动服务理念转变、促进服务模式转型、实现服务质量提升。

AMT企源提出“基于标化当量的量化积分绩效体系”建设思路，立足于基层医疗卫生机构功能定位，以服务项目标准化为基础，以综合目标评价和薪酬总额预算为核心，以组织分工的协同优化为保障，量化分解和评价各类人员的工作量、工作质量、工作效能，牵引关注专项服务质量和社区群众体验提升，以机构的功能定位落实为整体目标，推动医防融合能力提升。建设步骤如下。

1. 服务项目与事项标化

机构层面，医疗和公卫服务项目标准化的目的，一方面是在行业主管部门指导下，为规范开展服务、收费监管提供基础；另一方面，对照《全国医疗服务项目技术规范》[4]，规范服务项目全要素，体现全要素成本和技术难度、风险程度；此外，将日常事项纳入标准化范畴，为绩效评价提供管理框架，合理体现专业人员的技术劳务价值。

“基于标化当量的绩效分配体系”着眼于基层医疗卫生机构的功能定位，结合社区卫生服务中心的日常运营情况，将医疗和公卫服务项目、公共事项、临时事项进行解构和标准化，参考RBRVS[5]评价体系，构建考虑资源投入、技术难度、社会风险等因素的综合评价模型，对项目和事项进行当量评价，以此作为资源“定价”和绩效评价的基础，配套岗位和角色的双模管理，促进组织分工协同和资源院内流转。

图：服务项目和事项标化图示

2. 量化目标制定与考核评价

当量标化提供了项目级的价值评价基础；在机构和岗位级别，坚持基层医疗卫生机构的公益属性定位，构建体现工作量、工作质量、内外满意度（患者满意度/员工满意度）的绩效目标体系。

结合基本医疗和公卫服务的特点，分别采用“资源导向的目标设置”和“综合目标完成率”两种方法。

所谓“资源导向的目标设置”，是指在基本医疗卫生服务中，明确医务人员、服务空间（诊间、病房）、医疗设备设施（检查检验设备、病床）等的核心资源属性；机构按照核心资源的配置情况，参照行业标准、标化当量定义，基于资源的有效利用为基本原则，设置绩效评价目标。例如一名全科医生的诊疗时间标准为15-20分钟每人次数、一台功能检查设备的折旧年限为10年，据此设置绩效目标基准，并综合最低配置要求、机构历史数据进行调整。

资源导向的目标管理可量化体现各资源要素的使用效率，并对资源优化配置、人员科学编制管理提供指导依据，有利于加强机构资本性支出和科室非理性扩编的管理。

“综合目标完成率”是指机构承接行政主管单位下达的公卫服务目标并按要求完成，例如家庭医生签约率、“老高糖[6]”建档和访视目标完成率等。各地区根据人口结构、人口数量规划公卫服务的基本目标，并据此目标核定财政经费补助，各基层医疗卫生机构需要按质按量完成。

除了量化的业务目标外，目标体系还应分解落实相关经济管理指标，牵引科室关注成本费用控制；引入第三方质量评价、患者满意度评价，牵引落实医疗质量管控要求、关注群众就医服务体验。

在服务项目和事项标化的基础上，各科室、人员的绩效均以绩效当量表示，并最终与绩效工资挂钩；各科室除了完成本职工作获得绩效当量，也可承接跨科室的协同类项目（如临床科室为患者提供基本医疗的同时，可做建档工作）、院级的公共类或临时类事项，可按照服务项目和事项的标化当量纳入绩效评价，从而促进跨科室协同、增进医疗资源的盘活。

绩效当量 = ∑本职绩效当量+∑协同绩效当量+∑公共/临时类事项当量

3. 多级工资预算与全面薪酬激励

工资总额多级预算管理的目的是在人员编制和工资总额管控的前提下，合理分配激励资源，使薪酬分配在公正、公平的前提下，既合理体现人力资源价值，又能体现管理层的管理意图和导向，为管理者的日常管理提供抓手。

一级工资预算是中心级（机构级）预算。中心统筹各项人员经费和激励资源（收支结余激励、家庭医生签约个人协议付费服务包激励等），设立固定工资、月度绩效工资、协同专项奖金等预算项目。月度绩效工资总包与整体业务量和中心重点任务的完成情况相关，牵引各科室关注中心整体绩效；中心级别的协同专项奖金预算意在鼓励跨科室协同，并可作为工资总额管控下的灵活调节机制。

二级工资预算是人员类别预算。通过横跨科室的岗位身份工资预算（综合管理、医生、护士、医技、行政），体现人力资源的中心级统筹，有利于专业人员在院级的横向流动和纵向发展；同时，可基于宏观编制的配比评价，对上述各类岗位工资预算进行系数调节，促进人力资源结构的配置优化。

三级工资预算是科室级预算。在人员类别预算的基础上，根据科室目标的完成情况进行科室绩效工资包应发核算，并赋予科室负责人二次分配权，尊重和鼓励中基层管理能力的发展。

除上述工资总额预算机制，机构可充分利用各项非物质激励（如嘉奖、晋升等）作为全面薪酬激励的关键要素，充分体现人力资源的知识、技术和劳务价值，促进机构的可持续发展。

四、体系建设保障

服务项目与事项标化、量化目标制定与考核评价、多级工资预算与全面薪酬激励，是“基于标化当量的量化积分绩效体系”建设的三个关键步骤，也构成基层医疗卫生机构实现精益化管理和高质量发展的管理PDCA闭环。

以此为契机，机构需要关注以下保障因素，可为绩效变革提供基础、创造环境，保障上述体系有效发挥价值。

一是组织和流程的重构。服务项目和事项标化的重要意图，是解构组织架构，使公共类事项与正式架构解耦，促进组织和流程的柔性化。而组织的柔性化，在目标明确、条件适宜的情况下，可以开展更多尝试。例如，部分管理创新走在前列的社区卫生服务中心，以家庭医生签约服务为载体，组建包括多种角色（公卫医师、中医医师、上级专家、药剂师、社区干部等）的服务团队，面向社区群众提供全周期、全过程的健康服务，同时再造医防融合新服务流程，真正实现医疗与公卫互促共进的工作模式。

二是经济管理能力的提升。国家卫建委于2020年、2022年两次发布“公立医疗机构经济管理年”活动的通知，“着力推进以‘业财融合’（业务和财务有机融合）为重点的运营管理建设，助力提高医疗服务质量、提升资源配置效率效益”，可见公立医疗机构经济管理能力提升的必要性和迫切性。而全口径、全过程、全员性、全方位的全面预算，以及与数量、质量、实效、成本、效益等方面结合的预算绩效管理，是机构实施绩效变革的前提，也是绩效变革本身的有力工具。

三是数字化赋能工具的合理应用。就四川地区而言，基层医疗卫生机构基本实现了HIS系统、公共卫生服务系统、家庭医生签约管理系统等三大核心系统的全覆盖，能够支撑基本医疗与公卫服务工作的开展。但业务系统配置不均衡，建设需求率远高于实际建设率，特别是对智能决策类及便民惠民类系统的建设率还不够；同时，信息编码不统一、标准建设滞后，阻碍了数据在机构内部和机构之间的流转，难以满足精细化、智慧化管理需求。

因此，以量化积分绩效体系的建设为契机，以决策者和使用者需求为导向，夯实数据治理基础、贯通管理流程，有助于保障绩效变革方案的落实，也有助于确保绩效管理结果真实客观、降低绩效管理成本。

小结

在各项基层医疗卫生机构相关政策要求和指引下，“基于标化当量的量化积分绩效体系”结合了事项标准化、组织分工优化，资源导向的目标规划及动态评价、分配闭环，意图实现基本医疗和公卫服务的有机融合，并促进机构内医疗资源的有效分配和使用，在我国医疗卫生服务体系的深度变革驱动下，最终推动基层医疗卫生机构回归功能定位，实现新时代的高质量发展。

梁 喜

AMT企源高级咨询经理

拥有超过十年管理咨询经验，擅长组织开发与组织变革、人力资源管理、流程管理等领域，对于传统企业向新型模式转变有较为深入的研究。曾经为中航工业集团、香港中华煤气、四川投资集团、天府银行等知名客户提供咨询服务。

（AMT企源咨询顾问程韵婕对此文亦有贡献）

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[1] 引自《2022年我国卫生健康事业发展统计公报》。

[2] 引自《关于推动公立医院高质量发展的意见》（国办发【2021】18号）》。

[3] 具体包括科室、诊次、床日、医疗服务项目、病种、按疾病诊断相关分组（DRG）等不同层次的成本核算对象。

[4] “医疗服务项目”是非营利性医疗机构按项目提供服务而产生资源消耗的最小计量单元。《全国医疗服务项目技术规范（2023年版）》对医疗服务项目编码、名称、内涵、使用的一次性医用耗材、人力消耗及耗时、技术难度、风险程度、人力资源消耗相对值、计量单位及财务归集口径分类等要素进行规范。

[5] RBRVS（Resource- based relative value scale，RBRVS）是一种以资源消耗为基础，通过衡量医师在提供医疗服务过程中所消耗的资源成本，客观测定和支付医师费用的国际化通用方法。

[6] 是“老年人、高血压、糖尿病”的简称。