DRG智能分组器的实践应用

一、基本概念

疾病诊断相关组（Diagnosis Related Groups，DRG）是用于衡量医疗服务质量效率以及进行医保支付的一个重要工具。DRG 实质上是一种病例组合分类方案，即根据年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归和资源消耗等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的体系。

疾病诊断相关组-预付费（DRG-PPS）是对各疾病诊断相关组制定支付标准，预付医疗费用的付费方式。在 DRG 付费方式下，依诊断的不同、治疗手段的不同和病人特征的不同，每个病例会对应进入不同的诊断相关组。在此基础上，保险机构不再是按照病人在院的实际费用（即按服务项目）支付给医疗机构，而是按照病例所进入的诊断相关组的付费标准进行支付。

二、DRG智能分组器策略

DRG智能分组器主要分为四个模块：

1. 疾病诊断的归一化和编码
2. 手术的归一化和编码
3. 疾病+手术 = ADRG分组
4. ADRG + 并发症/合并症 + 年龄 +性别 + 其他Factor = DRG分组

三、分组器原理

（1）以病案首页的主要诊断为依据，以解剖和生理系统为主要分类特征，参照 ICD-10 将病例分为主要诊断大类（Major diagnostic categories，MDC）。

（2）在各大类下，再根据治疗方式将病例分为“手术”、“非手术” 和“操作”三类，并在各类下将主要诊断和或主要操作相同的病例合并成核心疾病诊断相关组（ADRG），在这部分分类过程中，主要以临床经验分类为主，考虑临床相似性，统计分析作为辅助。

（3）综合考虑病例的其他个体特征、合并症和并发症，将相近的诊断相关分组细分为诊断相关组，即 DRG，这一过程中，主要以统计分析寻找分类节点，考虑资源消耗的相似性。

 DEG分组理念

DRG分组思路

• 智能分组器的结果展示，以postman测试为例

左边为输入：

主诊断：冠心病，主手术：冠状支架植入，并发症：脓毒症

输出结果：

分组结果：FM11，经皮冠状动脉支架植入，伴严重并发症和合并症

疾病的诊断的归一化接口此处没有展示。