#147 2023年心脏CT的最新进展Radiology综述解读：细胞外容积分数基础

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Lotus周六，周日，周一更新放射学前沿

由于工作原因，需要做一份关于心脏的科研PPT，

正好发现了一篇2023年发表在Radiology上的文章

我们今天来接着看第四部分：细胞外容积分数，Cardiac CT Myocardial ECV

由于ECV的部分，Lotus查阅了大量文献，补充进来了比较多的内容，有点长，

因此分为上下两期，今天为ECV上——基础。

1. ECV基础

心肌纤维化（myocardial fibrosis）是影响心肌的多种疾病的共同终点。

心肌梗死后的灶性替代纤维化或非缺血性或浸润性心肌病导致的细胞外空间胶原堆积的弥漫性间质纤维化会增加心肌僵硬度并阻碍心肌收缩力。

量化心肌纤维化的参考标准是有创心内膜活检（invasive endomyocardial biopsy），

但是在有创心内膜活检只能评估一小部分心肌，因此其评估的有效性极大的受到取样位置的影响。

心肌细胞外容积（extracellular volume，ECV）能对心肌纤维化进行全面评估，

因此有望作为一种用于各种心脏病患者的风险预测和预后判断的无创定量测量方法。

因此，在过去十年中，

心肌ECV越来越受到关注。

利用心脏磁共振成像（ECV-MRI）对心肌ECV进行无创定量已成为临床上公认的定量指标。

最近，利用 CT 对 ECV 进行定量（ECV-CT）已发展成为一种稳健可靠的替代方法。

ECV-CT具体而言是指在心脏晚期增强扫描中评估心肌纤维化的定量方法。

与MRI相比，

CT 的应用范围更广、成本更低、速度更快，并能获得亚毫米各向同性体素图像（isotropic volumetric image）数据。

碘造影剂的细胞外分布

使用 CT 或 MRI 进行无创心血管容量测量取决于细胞外造影剂的药代动力学。

在药代动力学方面，钆基和碘基造影剂具有相似的特性。

在CT/MR扫描中静脉注射造影剂后，造影剂从血管内顺着浓度梯度被动扩散到细胞外。

随后，浓度梯度逆转，造影剂重新进入血管内。

因此，

在造影剂注射后的某个时间点（通常为扫描的延迟期/平衡期），

组织对比度增强与血液对比度增强相似，这时即达到血管内和细胞外的 “准 ”平衡状态。

达到平衡后，

由于肾脏会排出造影剂，血管内和细胞外的造影剂浓度都会随着时间的推移而下降。

在因胶原体积分数增加、水肿或淀粉样沉积会导致细胞外基质（extracellular matrix，ECM）膨胀，甚至进入到心肌组织中，

即增加细胞外心肌空间，导致异常心肌中碘化造影剂的浓度升高。

也就是说，

对于与细胞外基质扩张的心肌疾病，

如炎症伴水肿、置换性纤维化、间质反应性纤维化和淀粉样变性等，

心肌细胞外造影剂的含量与血管内中的造影剂含量之比高于会健康心肌中计算得到的比值。

钆和碘的特性可通过测量核磁共振成像的 T1 弛豫或 CT 值衰减来量化这些差异，

两者都与相应造影剂剂的浓度成正比。

虽然用于无创量化 ECV 的两种（MRI 和 CT）技术是同时出现的，

但最初，ECV-MRI 因广泛使用晚期钆增强成像来评估局灶性心肌纤维化而更多的被研究。

最初基于CT的心脏研究表明，正常心肌和病变心肌之间只有很小的 HU 差异。

最近推出的低管电压扫描和（或）双能量技术提高了晚期增强扫描的对比度与噪声比，改善了病理心肌的分界，

因此引发了人们对 CT 晚期增强扫描和 ECV 定量的兴趣。

ECV的计算

ECV 的计算基于心肌和血池血浆中造影剂浓度的比值，

因此需要测量患者的血细胞比容 (hematocrit，Ht) ，

以便将全血浓度转换为血浆浓度。

对于单能量 CT，必须采集两次扫描才能计算出 ECV-CT：

1. 心电图门控的 平扫（钙化积分）
2. 心电图门控的 平衡期晚期增强扫描（在注射造影剂后5到10min之间采集）

使用两次扫描前的 Hounsfield 单位（∆HU）差值用于评估造影剂的分布，以完成ECV-CT的计算，

ECV-CT计算公式如下：

然而，这种单能量 CT 方法可能因为以下原因出现ROI的匹配问题：

1. 当需要使用手动追踪延迟期和平扫的心肌和血池的ROI 时，在平扫中心肌室间隔壁的可视化可能比较困难。

2. 在心率变化的情况下，或者患者发生位移的情况下，自动追踪延迟期和平扫的心肌和血池的ROI 时的配准问题。

双能量 CT 扫描仪的使用能够消除ROI匹配的问题，使用物质分离技术可以对碘进行量化。

使用碘物质分离技术可直接对晚期增强扫描获得的碘图进行 ∆HU 定量，而无需进行平扫采集。

在能量成像采集中，ECV-CT 的计算公式为：

ECV的ROI勾画位置 其中血池值的获得通常是在左心室腔内绘制感兴趣区 (region of interest，ROI)。心肌内的感兴趣区通常勾画在室间隔位置。

在具体的勾画方式上，目前没有具体统一的层面勾画方式。

ECV手动勾画：

关于AHA 节段，详见微信文章《左室肌肌节段ASE模型》

• Abadia 等人（Ref 51）和Tamarappoo等人（Ref 49）采用了在AHA 16分段模型， 在短轴平面左心室基底和中段（节段1-12）进行心肌的勾画，在左心室内会自不少于1.5平方厘米的圆形ROI测量血池。

• Kidoh等人（Ref 59）采用了在AHA 17节段的第8段（前间隔中间段）和第9段（下间隔中间段）进行心肌的勾画。

对于使用软件进行自动计算的研究来说，通常使用全心的ECV平均值作为ECV后续的分析计算参数：

2. ECV的扫描协议

近年来，对碘造影剂分布平衡期晚期增强 CT 扫描的几种采集方案进行了评估：

研究	CT扫描设备	是否平扫	延迟期扫描时间（min）	层厚	电压	ECG门控	造影剂 (mgI/mL)	造影剂用量	有效辐射剂量	Ref
单能量扫描协议
Nacif, 2012	Aquilion One (佳能)	是	10	3 mm	120 kVp	前瞻	Iopamidol (370)	125 mL ± 24 mL	1.98 ± 0.16 mSv（平扫/延迟）	45
Bandula, 2013	Somatom Sensation 64 (西门子)	是	25	5 mm	120 kVp	回顾	Iohexol (300)	1 mL/kg + 1.88 mL/kg/h（输液）	10.7 ± 3.4 mSv (整个心脏扫描协议)	46
Hamdy, 2018	Somatom Force (西门子)	是	3, 5, 7	1 mm	80 kVp	前瞻	Iopamiron (370)	1.6 mL/kg	11.8 ± 2.9 mSv(整个心脏扫描协议)	47
Scully, 2020	Somatom Force (西门子)	是	3, 5	2 mm	80 kVp	前瞻	Iohexol (300)	90 mL	5.1 ± 0.3 mSv（平扫+延迟）	48
Tamarappoo, 2020	Somatom Definition Flash (西门子)	是	5	3 mm	120 kVp	前瞻	Iohexol (350)	100 mL	25.7 ± 6.9 mSv（平扫/增强）	49
Deux，2021	Revolution CT (GE)	是	5	1.5 mm	120 kVp	前瞻	Iomeron (320)	1.5 mL/kg（0.7 mL/kg用作灌注扫描，0.8 mL/kg用作延迟扫描）	544 mGy · cm ± 22 （平扫+灌注+延迟）	57
Palmisano，2022	Revolution CT (GE)/Somatom Definition Flash (西门子)	是	10	0.625/0.5 mm	100 kVp	前瞻	Iopamidol (370)/Iomeprol(400)	40.6 mL(370)/ 32.1 mL(400)	129 mGy ∙ cm（延迟）	58
双能量扫描协议
Lee, 2016	Somatom Definition Flash (西门子)	否	12	0.75 mm	100/140 kVp	回顾	Iopamidol (370)	1.8 mL/kg	5.59 ± 0.85 mSv（整个心脏扫描协议）	50
Abadia, 2019	Somatom Force(西门子)	否	7	1.5 mm	90/150 kVp	前瞻	Iopamidol (370)	65 mL	3.61 mSv [2.78–4.21]（整个心脏扫描协议）	51
Oda, 2019	iQon Spectral CT (飞利浦)	否	7	0.67 mm	120 kVp	前瞻	Iopamidol (370)	1.5 mL/kg	4.8 ± 1.6 mSv（延迟）	52
Ohta, 2020	Discover CT 750 HD (GE)	否	7–8	0.625 mm	80/140 kVp	前瞻	Iopamidol (370)	0.9 mL/kg + 1.4 mL/kg/scan（输液）	3.42 ± 0.87 mSv（延迟）	53
Dubourg, 2021	Discover CT 750HD (GE)	否	7	0.625 mm	80/140 kVp	前瞻	Iohexol (350)	65 mL	1.89 ± 0.38 mSv（延迟）	54
Qi, 2022	Somatom Force (西门子)	否	7	0.6 mm	90/150 kVp	前瞻	Iopromide (370)	50 mL + 50 mL（注射两次）	5.9 mSv [4.5–8.4] （整个心脏扫描协议）	55
光子CT扫描协议
Mergen, 2022	NAEOTOM Alpha (西门子)	是	5	1.5 mm	120 kVp	前瞻	Iopromide (370)	100 mL	1.2 mSv [0.97–1.75]（延迟）	56

延迟期增强扫描的图像质量主要取决于增强扫描的时间和给定的造影剂总量。

延迟晚期扫描时间

使用单能量方案计算 ECV-CT 时，首先进行平扫，然后进行 CCTA评估冠状动脉，最后进行延迟扫描。

延迟期扫描通常采用与平扫相同的采集参数。

最早对 ECV-CT 进行评估的研究之一是在使用造影剂后10 min行延迟期扫描，延迟期扫描使用的扫描参数与平扫一样，使用 120 kV 管电压下通过前瞻性心电图触发获得，并以 3 mm 的切片厚度进行重建。

其他几项研究在给药后的不同时间点采集了晚期增强扫描。

Hamdy 等人（Ref 47）比较了已知或疑似冠状动脉疾病患者在 CM 给药后 3、5 和 7 分钟以 80 kV 管电压采集的晚期增强扫描所获得的 ECV 测量值。

研究表明在三个采集时间点之间，梗死区段和远端心肌的 ECV 值没有明显差异。

不过，与给药后 3 min获得的晚期增强扫描相比，延迟 5 或 7 min扫描，由于无疤痕的心肌节段组织增强较低，因此得到的疤痕划定获得了更高的对比噪声比和更高的主观图像质量评分。

Scully 等人（Ref 48）比较了 104 名患者经导管主动脉瓣置换术前 3 min和 5 min的 ECV。

研究发现由于纳入研究的患者的的ECV值较高（较多患者出现淀粉样变性、梗死），因此两次延迟的平均差异很小，仅为 0.68%。

对于基于双能量的 ECV-CT 计算，不同研究的后期增强采集时间也各不相同:

• 对于双源双能量 CT:

晚期增强扫描的采集时间在给药后 5-12 min之间，采用前瞻性或回顾性心电图触发，使用的能量水平为 80-150 kV 。

• 双源光子计数探测器 CT :

在 120 kV 下采集注射造影剂后5 min的增强晚期数据进行 ECV 定量，结果显示与基于单能量的 ECV 测量结果高度相关。

• 对于快速kVp（80-140 kVp）切换的双能量CT来说:

扫描时间为在造影剂注入后 7-8 min进行晚期增强采集。

• 对于双层双能量 ECV 计算:

管电压为 120 kV，晚期增强扫描在打药后 7 min采集。

总结一下：

1. ECV的图像采集中，绝大多数研究采用了较晚时间点的， 造影剂注射后7min采集的心脏CT扫描方案。
2. 虽然心肌组织对比度较低，5 min的晚期增强扫描采集仍可实现可靠的 ECV-CT 定量。
3. 造影剂注射后 3 min 采集的晚期增强扫描对于心肌正常或心肌间质弥漫性扩张且心肌组织对比度较高的患者的 ECV 定量可能很有帮助。
4. 由于正常心肌组织增强较低，晚期增强扫描还可 改善病灶疤痕的可视性。

造影剂方案

延迟期增强扫描是心脏 CT 扫描的一部分，可提供心肌的更多信息。

虽然CCTA可采用低造影剂方案，如在体表面积小于 1.7 平方米的患者中仅使用 30 mL碘比醇（350 mgI/mL）。

但由于延迟期增强扫描的对比噪声比很低，CCTA的低造影剂方案可能不足以计算 ECV。

因此，在考虑采集晚期增强扫描时，必须在CCTA的基础上调整造影剂方案。

不同研究对包括晚期增强扫描在内的 CT 方案中造影剂的用量和使用策略有不同的规定：

最初，Bandula 等人（Ref 46）的造影剂方案为：

1. 注射碘海醇1 mg/kg，流速3 mL/s，紧接着按照 1.88 mL CM/kg/h输入最多 200 mL造影剂，以达到血液和组织造影剂浓度的平衡。
2. 扫描时间为在第一次造影剂注射 25 min后获取延迟期图像。

虽然Bandula 等人的注射方案可使血管和细胞外空间之间的造影剂分布达到真正的稳定状态，但由于扫描时间过长，很难应用于临床实践。

在后续的研究中，Scully 等人（Ref 47）使用 90 mL碘海醇 （300 mgI/mL）以实现增强延迟期的对比噪声比。

在个性化的注射方面，可行的个性化造影剂方案为总造影剂用量 1.4-1.8 mL/kg（碘帕米醇370 mgI/mL）。

目前比较成熟的临床数据采集方案为分段注射造影剂

——完成CCTA成像后，再注射一定的造影剂后完成延迟期扫描，如：

• Qi 等人（Ref 24）

使用 50 mL碘普罗米特（ 370 mgI/mL）进行CCTA，然后在延迟期增强扫描采集前再注射 50 mL碘普罗米特 （ 370 mgI/mL）完成延迟期的扫描。

• Deux等人（Ref 57）

使用 0.7 mL/kg典迈伦（ 320 mgI/mL）进行CT灌注扫描，然后在延迟期增强扫描采集前再使用0.7 mL/kg典迈伦（ 320 mgI/mL）完成延迟期的扫描

• Palmisano等人（Ref 58）

先完成了CCTA的扫描，后如果使用碘帕米醇（370 mgI/mL）造影剂，则注射40.6mL若使用碘美普尔（400 mgI/mL）造影剂，则注射32.1mL的完成延迟期扫描。

总体而言，

晚期增强扫描对造影剂的需求量较高，因为足够的对比度与对比噪声比对于 ECV 计算至关重要。

根据目前的文献，

50-100 mL的固定用量或 1.4-1.8 mL/kg的较高浓度的造影剂 用量似乎能为 ECV 计算提供足够的图像质量。

辐射剂量

ECV-CT 提供的额外信息是以额外的 CT 扫描和额外的辐射剂量为代价的。

比较文献中报道的包括延迟阶段的 CT 方案的辐射剂量是一项具有挑战性的任务，因为作者使用了不同的 CT 扫描仪、管电压和采集方案。

最早的宽体CT的ECV-CT研究中，采用常规轴扫评估晚期增强扫描的平均有效辐射剂量为 1.98 ± 0.16 mSv 。

使用双能量 CT 时，延迟阶段采集的有效辐射剂量为 1.89 mSv - 4.8 mSv 。

使用新型光子计数探测器CT扫描仪进行 ECV-CT 评估时，晚期增强扫描的有效辐射剂量较低：

根据 Mergen 等人的研究，有效辐射剂量为 1.2 mSv [0.97-1.75] 。

相比之下，CCTA的典型辐射剂量在 1-15 mSv 之间，

期待现代化的CT 扫描仪能够尽可能的减少晚期增强扫描的所需的辐射剂量。

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