放疗医生评估放疗计划中国专家共识

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http://www.ddzxhospital.com/library/up_f/file/20240517/202405171546381807.pdf

放疗医生、物理师（剂量师）
危及器官（organ at risk, OAR）
计划靶区（planning target volume, PTV）
临床靶区（clinical target volume, CTV）
肿瘤区（gross tumor volume, GTV）
内靶区(internal target volume, ITV)
内在肿瘤去(internal gross tumor volume, IGTV)
危及器官计划体积(planning organ at risk volume, PRV)
填充物
电子密度：减少剂量计算不确定性
造影剂
照射野
机器跳数
剂量体积直方图（dose volume histogram,DVH）：
- 一维剂量度量为可接受一定剂量照射的器官体积，或一定体积的照射剂量
- 二维剂量刻度为DVH曲线上点代表剂量或者体积的绝对值(Gy/cc)和相对值(%)
- DVH不能提供剂量的三维空间分布，而定位CT上三维图像可以显示某等剂量曲线相对于OAR的空间分布。
cGy
靶区外放
分次数
同步加量技术（simultaneous integrated boost，SIB）：在头颈及胸腹部恶性肿瘤放疗中得到广泛应用，主要优势在统一计划内针对不同区域给予差异性剂量分配。SIB计划评估与常规IMRT计划评估类似，关键在与确认不同梯度处方剂量均能满足治疗需求。
MR加速器
cyber 刀
调强放疗(intensity modulated radiotherapy, IMRT)：固定束逆向IMRT，对于复杂靶区，或者靶区与OAR位置关系密切，以及对剂量分布要求特别严格的情况。通过多叶光栅的连续/分步运动实现不同剂量的投照，在连续投照过程中，仍存在射线穿透多叶光栅闭合的叶片，对人体造成散射剂量的可能性
螺旋断层放疗
立体定向体部放疗(stereotactic body radiotherapy, SBRT)
立体定向放射外科(stereotactic radiosurgery, SRS)
美国放射肿瘤学会年会(American Society for Radiation Oncology, ASTRO)
三维适形放疗：浅表靶区
旋转容积逆向调强放疗(volumetric modulated arc therapy, VMAT)：更加适形的剂量分布，减少靶区外组织的高剂量受照体积。更少的机器输出跳数，及更快的治疗速度达到与IMRT相似的剂量学效果，对于患者多、放疗设备少的中心，VMAT成为主要的治疗方式。
计划系统(treatment planning system, TPS)：根据指定目标剂量体积参数进行优化运算，并实现较为理想三维剂量分布的计划，从而满足靶区照射剂量的同时，尽可能降低OAR的受量。
高能X射线（光子）：常见6、8、10、15MV，根据照射靶区在人体内深度及穿过组织厚度/密度。过高能量(10MV)中子污染。
照射野角度：夹角过小，射束路径上出现叠加高剂量。固定野照射，夹角不宜过小≥20°个；非共面布野时，要注意碰撞风险和重要组织避让，尽量采用高剂量率照射方式，以保证在治疗效果的同事，有效缩短单次照射时间。
照射野数目：放疗时间过长、机器损耗增加；固定野照射，射野数目应>10个；
射束开野形状
多叶光栅
三维剂量分布
旋转弧度
block，旋转弧段优化
散射剂量
计划复杂度：调强强度/调制因子（总跳数/单次处方剂量）
处方剂量
等中心
等剂量线：剂量相同点的连线，相对剂量和绝对剂量
处方等剂量线：需要包绕对应的PTV，覆盖不到或者处方等剂量线包绕PTV之外的部分很可能出现肿瘤复发高危部分。
- 处方等剂量线覆盖>95% PTV，从而满足覆盖99%的CTV
- 处方等剂量线不能覆盖CTV甚至GTV，治疗不足，增加未控或者复发风险。
- 处方等剂量线若覆盖了危及器官，则损伤正常组织。
- 常规展示的95%（93%）、100%、107%、110%、115%等剂量线
相对剂量
绝对剂量：多个阶段治疗计划，绝对剂量显示更加科学；因为剂量归一方法不同
剂量归一方式
Dose Color Wash：利用色阶进行直观的绝对剂量的评估
剂量分布：二维/三维等剂量线进行评估
剂量冷点：靶区内低于处方剂量体素集合，通常用DVH进行评估，最低剂量的体积如DVH99%体积，相对应的剂量需要≥95%处方剂量。冷点位置与范围和肿瘤控制率密切相关。
剂量热点：剂量>115%处方剂量的体素集合，靶区内≤115%处方剂量，理想计划一般要求≤110%。热点位置与范围和放疗损伤密切相关
最大剂量$D_{max}$：所有体素剂量的最大值，通常在评估正常组织受量时使用；
最小剂量$D_{min}$：所有体素剂量的最小值，通常在评估靶区剂量时使用
平均剂量$D_{mean}$：一定范围内所有体素剂量总和，除以体素个数
中位剂量$D_{median}$：所有体素剂量值从小到大排列，位置处于中间的剂量
$V_{x}$受照剂量不小于剂量$X_{x}$的体积。
$D_{y}$为体积$Y_{y}$的体素受到的剂量值。
均匀度：同一病例不同治疗计划比较，靶区体积内剂量分布的均匀性$(D_{max}-D_{min})/D_{mean}$，0表示靶区剂量分布均匀。
适形度：同一病例不同治疗计划比较，剂量线与靶区的适形度$(PTV100\%\ / PTV)\times(PTV100\% / V100\%)$ ，范围$(0,1)$，1表示适形度最高

主观：逐层审查确定处方剂量线边缘尽可能贴合PTV；

客观：适形性指数≤1.2(适形性指数=处方剂量线包绕的体积/PTV体积)，如计划剂量限值难以满足，适形性指数可放宽至1.5。
- $PTV100\%$ 处方剂量与PTV交叠体积
- $V100\%$ 处方剂量覆盖的总体积
- $PTV$ 表示PTV自身的体积
靶区外剂量跌落
- 位置：距离PTV边缘任何方向2cm以外区域都不得大于给定的$D_{2cm}$
- 体积：50%处方剂量所包绕的体积与PTV体积之比不得大于给定的$R50\%$
对IMRT而言，适形度提高了剂量均匀性降低了，剂量均匀性提高了，适形度反而降低了。两者兼顾则，子野数和跳数增加了，反而增加了照射时间和治疗计划设计的复杂性。适当的增加射野数目或幅弧度有利于在保证适形度的同时提高均匀性，但要评估对正常组织器官造成的影响。
正常组织效应定量分析(quantitative analysis of normal tissue effects in the clinic, QUANTEC)
美国医学物理学家协会(American Association of Physicists in Medicine, AAPM)TG101报告
Timmerman限量
串联器官需要注意热点的剂量$D_{max}$
并联器官需要注意热点的范围$V_{20}$或$D_{mean}$
混和器官同时注意热点的范围和剂量$D_{max}$和$D_{mean}$
放疗损伤：分次剂量、受照射体积、照射区域。
标准剂量-时间剂量分次数(nominal standard dose-time dose fractionation, NSD-TDF)
生物效应剂量(biological effective dose, BED)
二程放疗：二程计划
再程放疗
绝对获益
相对获益

1、核对

图像：患者名称、扫描时间、部位、照射部位左右侧、图像完整性

平扫CT（A），迭代算法去除伪影重建CT，实现低剂量扫描同时去除图像金属伪影（B）。需要询问物理师，电子密度是否正确，校正重建图像CT值的偏差是否在剂量计算容许误差范围内。

定位包含高密度造影剂图像（A）、水密度替换（B）；原计划（C）；原计划复制后，相同射野和机器跳数，出现高剂量红色区域（D）

2、勾画（Target&OAR）

勾画：命名规范、窗宽窗位、准确性、完整性、不规则毛刺；

纵膈窗（A）、肺窗（B）；不同窗宽窗位

靶区
- cGy为单位；PTV_5400
- 外放mm为单位；CTV_15_5000
- 放量次数；PTV_2000X3
- 4D计划：呼气(EE)，吸气(EI)，最大密度投影(MIP)；GTV_MIP
- 肿瘤(p)、淋巴结靶区(n)；后面可区分个数，PTVn1_5000
  - n:淋巴结(nodal)，PTVn
  - p：原发(primary)，GTVp
  - sb:手术瘤床（surgical bed），CTVsb
  - par:实质(parenchyma)；GTVpar
  - v:静脉血栓形成(venous thrombosis)；CTVv
  - vas：脉管(vascular)；CTVvas
- 多个靶区：CTV1
- 结构指示符：CTV_A_Aorta
- 剂量
  - 高(High)：PTV_High
  - 中(Mid)：PTV_Mid
  - 低(Low)：PTV_Low

OAR
- 16个字符以内
- 名称唯一
- s或者i表示复数结构；Lungs
- 首字母大写；Femur_Head
- 下划线分隔
- 空间分类
  - L左(Left)
  - R右(Right)
  - A前(anterior)
  - P后(posterior)
  - I下(inferior)
  - S上(superior)
  - RUL右上叶(right upper lobe)
  - RLL右下叶(right lower lobe)
  - RML右中叶(right middle lobe)
  - LUL左上叶(left upper lobe)
  - LLL左下叶(left lower lobe)
  - NAdj不相邻(non-adjacent)
  - Dist远
  - Prox近(proximal)
- 分布全身
  - A动脉(artery)；A_Aorta
  - V静脉(vein)；V_Portal
  - LN淋巴结(lymph node)；LN_Ax_L1
  - CN颅神经(cranial nerve)；CN_IX_L
  - Glnd腺体(glandular structure)；Glnd_Submand
  - Bone骨；Bone_Pelvic
  - Musc肌肉(muscle)；Musc_Masseter
  - Spc间隙(Space)；Spc_Bowel
  - VB锥体(vertebral body)
  - Sinus窦；Sinus_Frontal
- 外扩mm；SpinalCord_PRV05
- ~~表示器官不全：脑~~~
- 命名顺序从左到右

肿瘤区GTV：（多模融合）对比勾画。
临床靶区CTV：解剖屏障修回。
内靶区ITV：肿瘤运动，外放与呼吸管理模式匹配，考虑移动轨迹，不遗漏病灶区域
计划靶区PTV：外放时考虑，设备精度、技术水平、放疗方式

3、射野（Beam）

照射合理：、入射角度、入射数量
- 照射技术：综合考虑经济条件、治疗时间、正常组织过多低剂量照射
- 能量选择：高能X射线（光子）一般6、8、10、15
  - 6MV X射线满足绝大多数放疗
- 射野设置：
  - 入射角度近靶区侧
    
    头颈放疗，入射角度避开肩膀
    
    保留一部分正常肝组织不在所有入射和出射的射束范围内，以保留肝的再生能力
  - 入射路径短
  - 避开重要OAR
  - 减少非必要入射
  - 射束开野形状（多叶光栅）符合靶区投影形状
  - 三维剂量分布与靶区形状精确匹配
    
    设置Block（两侧棕色区域）进行剂量约束
治疗时间：射野和拉弧数量
- 子减少照射野面积
- 减少IMRT子野数
- 降低跳数
- 考虑经济承受能力

物理师考量

治疗精准性
固定射野边界设定
子野数目控制
合理优化策略
经济费用

等中心

4、剂量分布（DVH）

三维剂量分布：不同轴面逐层分析；

高计量点位置

审计各靶区是否按照预设剂量分布覆盖，并达到预期目标

PTV内未达到的处方剂量位置

正常组织所受剂量的范围及空间分布

等剂量线分布特征
PTV：处方剂量覆盖。
CTV、GTV：易复发
OAR：PTV外处方剂量保护

5、冷热点（cold&hot）

冷点：PTV内不应该有。
- IMRT可以接受PTV最低剂量为95%左右的处方剂量
热点：PTV外不应该有。
- IMRT可以接受PTV最高剂量为115%左右的处方剂量
冷热点空间分布
- GTV内高剂量点可接受
SBRT和SRS：
- PTV：处方剂量应覆盖≥95% 的PTV体积，90%的处方剂量应覆盖≥99%的PTV体积。
- GTV：处方剂量应覆盖全部的GTV体积。
- ITV（针对运动肿瘤）：处方剂量应覆盖≥99%的ITV体积
- 热点：
  - GTV/CTV内部热点剂量允许在100%~167%，处方剂量归一至60%~90%
  - 直线加速器，1.4倍处方剂量一下。超过处方剂量105%的热点应该落在PTV内部。
  - 应逐层审查最大剂量点位置。
- 适形度：
  - 主观：逐层审查确定处方剂量线边缘应尽可能贴合PTV
  - 客观：适形性指数≤1.2
- 靶区外剂量跌落：
  - 位置：距离PTV边缘任何方向2cm外≤$D_{2cm}$
  - 体积：50%处方剂量所包绕的体积与PTV体积之比≤$R50\%$
- 固定照射野：
  - 射野数目>10个
  - 夹角≥20°
  - 非共面避免碰撞风险和重要组织避让。
  - 尽量采用高剂量率照射，保证治疗效果的同事，缩短单次照射时间。
- 照射方式

6、OAR保护

理想放疗:

靶区内剂量梯度应最小，靶区外剂量应尽可能小，高剂量体积应当与靶区形状一致，OAR的剂量应低于高概率引起损伤的剂量水平。
IMRT计划由物理师和医师共同完成，物理师按照医生要求，指定多个备选计划，分析优劣得出理想放疗。
靶区有足量且均匀地剂量照射，OAR受照剂量不超过耐受剂量且尽可能低。
串联器官评估最大剂量，并联器官评估接受剂量占危及器官体积比重
不同肿瘤部位所关注的OAR有所不同。

分次数
患者情况、治疗负荷、发展动态、治疗疗效、毒性、本次放疗目的
DVH评估OAR受量
二程计划进行形变配准融合后总体评估。

7、权衡取舍

OAR优先级
一级器官图像引导。

8、处方剂量(RxDose)

隔日照射
每日照射
超分割放疗

9、确认

放疗医生认可

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放疗医生评估放疗计划中国专家共识

放疗医生、物理师（剂量师）危及器官（organ at risk, OAR）计划靶区（planning target volume, PTV）临床靶区（clinical target volume, CTV）肿瘤区（gross tumor volume, GTV）内靶区(internal target volume, ITV)内在肿瘤去(internal gross tumor volume, IGTV)危及器官计划体积(planning organ at risk volume, PRV)
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