智慧医疗基础平台-13

全民健康-资源中心-健康档案

健康档案的系统架构是以人的健康为中心，以生命阶段、健康和疾病问题、卫生服务活动（或干预措施）作为三个纬度构建的一个逻辑架构，用于全面、有效、多视角地描述健康档案的组成结构以及复杂信息间的内在联系。

通过一定的时序性、层次性和逻辑性，将人一生中面临的健康和疾病问题、针对性的卫生服务活动（或干预措施）以及所记录的相关信息有机地关联起来，并对所记录的海量信息进行科学分类和抽象描述，使之系统化、条理化和结构化。

健康档案的三维概念模型，可以清晰地反映出不同生命阶段、主要疾病和健康问题、主要卫生服务活动三者之间的相互联系。同时，坐标轴上的三维坐标连线交叉所圈定的空间位置（域），表示了人在特定生命时期、因特定健康问题而发生的特定卫生服务活动所需记录的特定记录项集。由于三维空间中的任意一个空间位置都对应着某个特定的健康记录，从而构成了一个完整、立体的健康记录，这些健康记录全面地反映了个人健康档案内容的全貌。

 

一、三维概念模型

1、第一维（X 轴）：生命阶段

按照不同生理年龄可将人的整个生命进程划分为连续的若干生命阶段，如： 婴儿期（0～1 岁）、幼儿期（1～3 岁）、学龄前期（3～6 岁）、学龄期（6～ 12 岁）、青春期（12～20 岁）、青年期（21～45 岁）、中年期（46～60 岁）、老年期（60 岁以上）等八个生命阶段。也可以根据基层实际工作的需要，将人群化分为：儿童、青少年、育龄妇女、中年和老年人。

2、第二维（Y 轴）：健康和疾病问题

每一个人在不同生命阶段所面临的健康和疾病问题不尽相同。确定不同生命阶段的主要健康和疾病问题及其优先领域，是客观反映居民卫生服务需求、进行健康管理的重要环节。

3、第三维（Z 轴）：卫生服务活动（或干预措施）

针对特定的健康和疾病问题，医疗卫生机构开展一系列预防、医疗、保健、康复、健康教育等卫生服务活动（或干预措施），这些活动反映了居民健康需求的满足程度和卫生服务利用情况。以树形结构展示，提供卫生活动新增、修改、删除的功能。

二、健康档案的基本内容

根据健康档案的基本概念和系统架构，健康档案的基本内容主要由个人基本信息和主要卫生服务记录两部分组成。

（一） 个人基本信息

包括人口学和社会经济学等基础信息以及基本健康信息。其中一些基本信息反映了个人固有特征，贯穿整个生命过程，内容相对稳定、客观性强。主要有：

1. 人口学信息：如姓名、性别、出生日期、出生地、国籍、民族、身份证件、文化程度、婚姻状况等。

2. 社会经济学信息：如户籍性质、联系地址、联系方式、职业类别、工作单位等。

3. 亲属信息：如子女数、父母亲姓名等。

4. 社会保障信息：如医疗保险类别、医疗保险号码、残疾证号码等。

5. 基本健康信息：如血型、过敏史、预防接种史、既往疾病史、家族遗传病史、健康危险因素、残疾情况、亲属健康情况等。

6. 建档信息：如建档日期、档案管理机构等。

（二） 主要卫生服务记录

健康档案与卫生服务活动的记录内容密切关联。主要卫生服务记录是从居民个人一生中所发生的重要卫生事件的详细记录中动态抽取的重要信息。按照业务领域划分，与健康档案相关的主要卫生服务记录有：

1. 儿童保健：出生医学证明信息、新生儿疾病筛查信息、儿童健康体检信息、体弱儿童管理信息等。

2. 妇女保健：婚前保健服务信息、妇女病普查信息、计划生育技术服务信息、孕产期保健服务与高危管理信息、产前筛查与诊断信息、出生缺陷监测信息等。

3. 疾病预防：预防接种信息、传染病报告信息、结核病防治信息、艾滋病防治信息、寄生虫病信息、职业病信息、伤害中毒信息、行为危险因素监测信息、死亡医学证明信息等。

4. 疾病管理：高血压、糖尿病、肿瘤、重症精神疾病等病例管理信息，老年人健康管理信息等。

5. 医疗服务：门诊诊疗信息、住院诊疗信息、住院病案首页信息、成人健康体检信息等。

三、健康档案的信息来源

健康档案信息量大、来源广且具有时效性。其信息收集应融入到医疗卫生机构的日常服务工作中，随时产生、主动推送，一方采集、多方共享，实现日常卫生服务记录与健康档案之间的动态数据交换和共享利用，避免成为“死档”，并减轻基层卫生人员的负担。

由于人的主要健康和疾病问题一般是在接受相关卫生服务（如预防、保健、医疗、康复等）过程中被发现和被记录，所以健康档案的信息内容主要来源于各类卫生服务记录。主要有三个方面：一是卫生服务过程中的各种服务记录； 二是定期或不定期的健康体检记录；三是专题健康或疾病调查记录。

与健康档案内容相关的卫生服务记录表单主要有以下六个部分，后面对应基本数据集。

（一） 基本信息

1. 个人基本信息：个人基本情况登记表。《个人信息基本数据集》

（二） 儿童保健

1. 出生医学登记：出生医学证明。《出生医学证明基本数据集》

2. 新生儿疾病筛查：新生儿疾病筛查记录表。《新生儿疾病筛查基本数据集》

3. 儿童健康体检：0～6岁儿童健康体检记录表。《儿童健康体检基本数据集》

4. 体弱儿童管理：体弱儿童管理记录表。《体弱儿童管理基本数据集》

（三） 妇女保健

1. 婚前保健服务：婚前医学检查表、婚前医学检查证明。《婚前保健服务基本数据集》

2. 妇女病普查：妇女健康检查表。《妇女病普查基本数据集》

3. 计划生育技术服务：计划生育技术服务记录表。《计划生育技术服务基本数据集》

4. 孕产期保健与高危管理：产前检查记录表、分娩记录表，产后访视记录表、产后42天检查记录表，孕产妇高危管理记录表。《孕产期保健服务与高危管理基本数据集》

5. 产前筛查与诊断：产前筛查与诊断记录表。《产前筛查与诊断基本数据集》

6. 出生缺陷监测：医疗机构出生缺陷儿登记卡。《出生缺陷监测基本数据集》

（四） 疾病控制

1. 预防接种记录：个人预防接种记录表。《预防接种基本数据集》

2. 传染病记录：传染病报告卡。《传染病报告基本数据集》

3. 结核病防治：结核病人登记管理记录表。《结核病防治基本数据集》

4. 艾滋病防治：艾滋病防治记录表。《艾滋病防治基本数据集》

5. 血吸虫病管理：血吸虫病病人管理记录表。《血吸虫病病人管理基本数据集》

6. 慢性丝虫病管理：慢性丝虫病患者随访记录表。《慢性丝虫病病人管理基本数据集》

7. 职业病记录：职业病报告卡、尘肺病报告卡、职业性放射性疾病报告卡。《职业病报告基本数据集》

8. 职业性健康监护：职业健康检查表。《职业性健康监护基本数据集》

9. 伤害监测记录：伤害监测报告卡。《伤害监测报告基本数据集》

10. 中毒记录：农药中毒报告卡。《中毒报告基本数据集》

11. 行为危险因素记录：行为危险因素监测记录表。《行为危险因素监测基本数据集》

12. 死亡医学登记：居民死亡医学证明书。《死亡医学证明基本数据集》

（五） 疾病管理

1. 高血压病例管理：高血压患者随访表。《高血压病例管理基本数据集》

2. 糖尿病病例管理：糖尿病患者随访表。《糖尿病病例管理基本数据集》

3. 肿瘤病病例管理：肿瘤报告与随访表。《肿瘤病例管理基本数据集》

4. 精神分裂症病例管理：精神分裂症患者年检表、随访表。《精神分裂症病例管理基本数据集》

5. 老年人健康管理：老年人健康管理随访表等。《老年人健康管理基本数据集》

（六） 医疗服务

1. 门诊诊疗记录：门诊病历。《门诊诊疗基本数据集》

2. 住院诊疗记录：住院病历。《住院诊疗基本数据集》

3. 住院病案记录：住院病案首页。《住院病案首页基本数据集》

4. 成人健康体检：成人健康检查表。《成人健康体检基本数据集》

全民健康-资源中心-数据存储

根据健康档案信息的分类，健康档案存储服务分为七个存储库：个人基本信息存储库、主要疾病和健康问题摘要存储库、儿童保健存储库、妇女保健存储库、疾病控制存储库、疾病管理存储库以及医疗服务存储库。

一、个人基本信息域

个人基本信息域对外提供个人基本信息共享服务。

二、主要疾病和健康问题摘要域

主要疾病和健康问题摘要域是区域卫生信息平台中的一个核心部件，它将所有与个人健康相关基础摘要信息进行汇集、存储、并对外提供服务。主要包含以下内容：血型、过敏史、慢病信息等，这些的摘要信息汇集不是从某个基础业务系统中单独获取，而是从众多的基础业务系统中抽取汇集而成。

摘要域的主要服务方式是为医疗卫生人员提供一种通用的、及时的、可信的调阅服务，为医疗卫生人员在进行医疗卫生服务时能够及时、快捷的了解患者、居民基础健康信息提供一种技术支撑。

三、儿童保健域

儿童保健域用于维护及管理区域妇幼机构、社区卫生服务中心、儿童医院、幼托机构、计生委、民政局等机构所产生的儿童保健数据及提供的儿童保健服务。数据主要包括出生医学证明、新生儿疾病筛查、出生缺陷监测、体弱儿童管理、儿童健康体检、儿童死亡管理等数据。

四、妇女保健域

妇女保健域用于维护及管理区域妇幼机构、社区卫生服务中心、助产医院、计生委、民政局等机构所产生的妇女保健数据及提供的妇幼保健服务。主要包括妇女婚前保健、计划生育、妇女病普查、孕产妇保健服务及高危管理、产前筛查与诊断、孕产妇死亡报告等数据。

五、疾病控制域

疾病预防控制域用于维护和管理区县 CDC、社区卫生服务中心、二三级医院、地市 CDC 所产生的突发公共卫生事件应急处置和日常业务管理（人群健康的疾病预防控制级监测、干预、评估）数据及各种服务。突发公共卫生事件应急处置数据是针对事件处置的全过程管理数据，日常业务管理数据是针对人群的疾病健康预防和控制的数据。

数据主要包括免疫接种、传染病报告、结核病防治、艾滋病综合防治、血吸虫病病人管理、职业病报告、职业性健康监护、伤害监测报告、中毒报告、行为危险因素监测、死亡医学登记。

六、疾病管理域

疾病管理域用于维护和管理区县 CDC、社区卫生服务中心、二三级医院、地市 CDC 所产生的疾病管理数据及各种服务。数据主要包括高血压病例管理、糖尿病病例管理、肿瘤病例管理、精神分裂症病例管理、老年人健康管理、成人健康体检。

七、医疗服务域

医疗服务域是用于临床信息共享和医疗业务协同的，包括诊断信息域、药品处方域、临床检验域、临床检查域和医学影像域。

1. 诊断信息域：记录了患者的临床表现和诊断信息，提供完整的诊断记录，并为医生开处方和医技医嘱提供支持服务。区域卫生信息平台诊断信息域服务支持用户通过药品处方或医技医嘱提取患者临床表现和诊断并进行显示。

2. 药品处方信息域：记录处方和药物治疗信息，提供完整的患者用药记录，并为医师开处方和调配药物提供决策支持服务。区域卫生信息平台药品处方域服务支持用户通过药品处方域存储服务提取患者临床数据并显示。

3. 临床检验信息域：临床检验信息域系统——也被称为区域实验室信息系统，是一个管理患者检验申请单和向临床医师发布患者检验结果的区域系统。在不同的卫生管理区域，实验室域系统可采取各种不同的形式和规模。关键在于要将浏览检验结果的解决方案与为了获得结果而涉及的与医嘱信息相关的一系列支持数据的解决方案的区别开来。

4. 医学影像域（扩展）：医学影像域用于维护和管理医学影像的医嘱和结果信息，医学影像检查是健康档案的一个重要组成部分。大容量图像和其他二进制文件的管理和高效传输的技术要求是使得这部分服务独立成域的原因。