模型人的因素_人的因素Reason模型

民航运输业和维修业开展人的因素(Human Factor)管理已经多年，对于改进民航运输安全取得了很好的效果。民航规章CCAR145和维修业质量体系标准AS9110C/EN9110:2018分别把开展人的因素管理作为要求，列入民航规章或对航空维修组织要求。

适用于设计制造组织的AS9100D/EN9100:2018标准也首次把人的因素管理作为一项要求纳入了标准。

人的因素的一个典型模型是Reason模型, 如图1所示。

                             图1. Reason 模型

Reason模型要表达的意思是：航空产品维修和生产是有组织的系统活动，这些组织活动可以划分为四个层面：

第一个层面是决策层面，第二个层面是生产管理层面，第三个层面是一线生产层面，第四个层面是防线。组织在出现安全、质量问题时往往只关注一线生产层面的显性失效，确定为操作者的责任，而对决策层面的潜在失效、生产管理层面的潜在失效以及防线的潜在失效关注不够，从而常常不能从系统的角度对问题加以改进，使得问题常常重复发生。

世界民航组织(以下简称ICAO)对Reason模型进行了改进，形成了ICAO模型, 如图2所示。

ICAO将航空生产或维修系统划分为组织、场所、工作员工和防线四个层面，并指出防线包括规章、培训和技术三个层面。

ICAO模型认为组织中存在的管理决策和组织程序的漏洞(或不足)是事故和质量问题发生的源头，这些隐患(或不足)导致事故或问题的发生。

组织的决策和程序的问题常常包括政策制定、策划、沟通、资源配置、监管等方面的问题。

场所条件的问题常常包括环境因素、人员资格和经验、士气和管理可信度等。工作场所条件出现问题，可使工作人员在生产中出现差错或违规，即显性失效。

ICAO模型给我们提供了分析、处理和改进安全和质量问题的新思路，即要从组织、场所和防线三个层面改进体系，才能减少在员工层面发生的安全和质量问题。

设计和制造组织按照AS9100D/EN9100:2018的要求，开展人的因素管理，一定会显著提高组织的质量管理和控制水平，改进组织的质量绩效。