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关键词:椎间融合器;椎间高度;颈椎曲度;生物力学
椎间盘退变是人体普遍存在的一种自然衰老现象,退变的间盘会压迫脊髓、神经根等,引起相关颈椎疾病。颈椎前路减压融合术(anterior cervical discectomy and fusion,ACDF)是目前治疗间盘退变的标准方法[1-2]。随访发现,ACDF术后半年椎间融合率高达90%以上[3-4]。
在手术中首先需要对椎间间隙高度进行撑开,而间隙高度的撑开量会直接影响到手术疗效。间隙高度撑开过大(植入物过大)会降低脊髓功能的恢复[5],可能造成终板受损[6],使椎体前部承载更大的载荷[7],增加植入物下沉几率,导致颈椎生理曲度过大,同时使椎孔变狭窄[8],还可能造成后颈部疼痛,对相邻节段造成很大的压力[9];间隙高度过低(植入物过小)则无法恢复颈椎间隙高度[10]和生理曲度,甚至导致术后融合节段后凸畸形,进而引起患者颈部手臂疼痛、走路不便[11],可能会导致减压不足、形成假性关节[6,9],增加植入物滑脱的可能性,并且可能会促进相邻节段退变[12]甚至是神经功能损伤[13]。撑开适度的间隙高度能够恢复正常的颈椎生理曲度,预防轴性颈痛的发生,促进神经功能恢复,降低相邻节段退变性疾病的发生率。
目前临床应用的融合器通常具有不同的设计高度(4~8mm)。术中对于患者应使用何种高度的融合器并没有参考标准,并且患者个体之间也存在差异。本文通过建立一个颈椎有限元模型(C2~7),在模型相同位置(C5~6)植入不同高度的融合器,分析椎间融合器高度对颈椎生物力学影响。
1 材料与方法
1. 1 建立正常颈椎 C2 ~7 节段模型
利用Brilliance iCT(Philips公司,荷兰)获取1名28岁男性(体重60kg,身高173cm)的颈部断层CT图像,将图像导入Mimics15.0(Materialise公司,比利时),运用图像阈值分割、填充、擦除等功能提取C2~7节段椎体几何轮廓,然后导入Geomagic Studio12(Geomagic公司,美国)中进行曲面构造,生成Nurbs曲面模型。在SolidWorks2012(Dassault Systemes公司,法国)中运用放样、布尔运算建立间盘的髓核和纤维环结构,髓核占间盘总体积43%[14]。将椎体和间盘导入HyperMesh12.0(Altair公司,美国)中划分网格,其中椎体松质骨为四面体
实体单元,髓核和纤维环为六面体实体单元,在椎体上选取关节面的曲面并画为三角形壳体单元。最后将椎体、间盘和关节面导入ABAQUS6.13(Simulia公司,美国)中进行材料赋值和装配,在韧带附着区域及纤维环外表面上,通过节点连线的方式构建椎体的前纵韧带(anterior longitudinal ligament,ALL)、后纵韧带(posterior longitudinal ligament,PLL)、黄韧带(flaval ligament,LF)、关节囊韧带(capsular liga-ment,CL)、棘上棘间韧带(interspinous and supraspinous ligament,ISL&SSL)和纤维束,韧带和纤维束为不可压缩的杆单元。将关节面壳体单元拉伸,生成厚度为0.5mm的楔形单元。椎体由实体松质骨及其表面生成的厚度为0.4mm的壳体皮质骨和终板组成。最终建立的正常模型共包含47068个节点,176373个单元。本模型涉及的生物组织均设定为均质、连续、各向同性,各结构材料属性如表1所示。
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1.2建立融合器模型
聚醚醚酮(PEEK)是目前常用于制备融合器的一种材料,具备良好的射线透过性,弹性模量接近皮质骨,可减小应力遮挡并促进骨生长[17]。使用SolidWorks2012建立前高后低(7°斜率)的融合器模型,建立后部高度为5mm的融合器模型,尺寸为14.5mm×12.0mm(宽×长)。忽略融合器上、下表面上的齿状突起,模拟PEEK(复合30%碳纤维)材料,弹性模量为14.8GPa,泊松比为0.42。前路钛板尺寸为12mm×27mm×2mm(宽×长×厚),螺钉直径为4mm,钉板系统均为钛合金(Ti6Al4V),弹性模量为114GPa,泊松比为0.35。
1.3植入不同高度融合器
由于C5~6节段的原始椎间隙高度大于4mm但略小于5mm,故选择5mm初始融合器高度,在临床经验丰富的医生指导下,首先在ABAQUS中将5mm高的融合器置于C5~6节段间合适的位置上,将融合器与C5、C6椎体进行布尔操作,切割掉小部分C5椎体下端和C6椎体上端,使椎间隙高度刚好达到5mm(即为原椎间隙高度),从而构建出完全贴合的骨-融合器交界面。从水平方向将融合器中间切开分为上下两部分,利用位移载荷使上半部分可以整体向上平移,以此来模拟植入不同高度的融合器(见图1)。
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分别建立4个高度(5、6、7、8mm)的融合器模型,简称为cage5、cage6、cage7、cage8模型。完全删除C5~6节段间盘和ALL,因为真实融合器上、下表面存在许多齿状突出,故融合器与椎体间不存在滑动关系,融合器与相邻椎体设置为绑定约束。然后将椎体与4颗螺钉进行布尔运算,生成贴合的钉道,所有螺钉与钉道设置为绑定约束。钉与板构建成一体结构,将嵌入C6椎体中的2颗螺钉与钉板进行绑定约束,而嵌入C5椎体中的另2颗螺钉则是在融合器撑开后才与钉板绑定约束,以此模拟整个手术过程。
1.4边界条件和载荷
模型中韧带的起始点、间盘的上下表面以及骨-融合器的交界面均采用无滑动的绑定约束,固定到相邻的椎体上。关节面之间定义为无摩擦滑动接触。C7下端终板6个自由度完全固定。对正常模型加载1.5N·m力矩使颈椎产生前屈、后伸、侧弯和轴向旋转的运动。计算各节段的活动度(range of motion,ROM),并对比文献[18-20]中的标本实验结果,以验证本模型有效性。
将不同高度融合器植入经过验证的完整模型中,施加与验证过程相同的边界条件和载荷,将C7下端终板的6个自由度完全固定,对模型加载1.5N·m屈伸、侧弯、轴向旋转的力矩。
2 结果
2. 1 模型验证
正常模型在1.5N·m载荷作用下各节段ROM如图2所示。正常模型各节段在屈伸、侧弯及旋转工况下的ROM均处于实验数据的误差范围内,与文献[18-20]中体外实验结果基本吻合。
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2. 2 植入不同高度融合器计算结果
2. 2. 1 生理曲度和 ROM
图3列出了植入融合器后撑开不同高度时融合节段的角度变化。随着融合器高度增加,C5~6节段的角度相应增加。cage5~8模型的角度分别为5.00°、5.59°、6.29°、7.04°,cage8比cage5模型增大约22.6%。间隙高度每增加1mm,融合节段角度平均增大0.68°。
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图4所示为C2~7节段植入融合器后模型在1.5N·m载荷作用下各节段的ROM。所有模型C5~6节段ROM在各工况下都明显减少,ROM范围为0.06°~0.44°。不同高度融合器模型的非相邻节段C2~3和C3~4在各工况下ROM均接近正常值,差异小于0.7%。cage5模型C4~5节段在各工况下ROM均接近正常值,差异小于1.4%,而cage6、7、8模型C4~5节段在各工况下ROM均小于正常值,其中屈伸、侧弯、自旋工况下变化分别小于6.7%、5.4%、7.3%。不同高度融合器模型C6~7节段在各工况下ROM均大于正常值,差异小于3.6%。不同高度融合器模型非融合节段在各工况下ROM与正常模型相比差异小于7.3%
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2. 2. 2 相邻节段小关节应力
所有模型C4~5节段小关节应力在后伸时最大,正常模型和cage5~8模型在后伸时C4~5节段小关节应力分别为2.18、2.17、2.05、1.93、1.84MPa。而C6~7节段在左侧时小关节应力最大,正常模型和cage5~8模型应力分别为5.97、6.00、5.81、5.72、5.64MPa。随着融合器高度增加,小关节应力变化小于16%。
2.2.3 相邻节段椎间压强
左旋时所有模型C4~5节段的椎间压强最大,cage5模型比正常值减小0.9%,cage6、7、8模型比正常值分别增大0.7%、1.7%、2.6%。而C6~7节段的椎间压强最大值发生在后伸工况下,cage5~8模型比正常模型分别增大0.8%、0.3%、0.9%、2.0%。融合器高度增加对C4~5、C6~7节段间盘的最大压强影响小于2.6%。2.2.4韧带应力、应变C5~6节段的CL应力随融合器高度增加而增加。融合器撑开后,cage5模型的C5~6节段韧带应力为1.01MPa,cage6、7、8模型分别为4.04、7.83、11.76MPa,分别是cage5模型的3.0、6.8、10.7倍。在左侧工况下,正常模型和cage5~8模型韧带应力分别为2.66、1.36、4.59、8.51、12.45MPa,其中cage5模型比正常模型减小48.8%,cage6、7、8模型分别是正常模型的1.9、5.9、9.8倍(见图5)。
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融合器撑开后,相邻节段LF应变在0.01~0.05之间。融合节段LF应变无论是在融合器撑开后还是前屈时均随融合器高度增加而增加。正常模型中C5~6的LF应变在前屈时为0.20,介于cage5(0.12)和cage6(0.26)模型之间,而cage7、8模型中韧带应变是正常模型的1.2和2.0倍。
2.2. 5 融合器应力分布
在后伸时融合器的应力最大,cage5~8模型分别为18.23、72.26、140.70、204.50MPa,cage6、7、8分别是cage5模型的2.9、6.7、10.2倍。螺钉最大应力也出现在后伸工况下,cage5~8模型分别为114.60、128.70、230.40、329.00MPa,cage6、7、8分别是cage5模型的0.1、1.0、1.9倍。钉板的最大应力出现在左侧工况下,cage5~8模型分别为36.05、43.65、48.67、55.20MPa(见图6)。
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融合器应力在后伸时最大,并随高度增加而增加。添加30%碳纤维的PEEK复合材料弯曲强度为343MPa[26],而cage8模型中融合器应力达到204.5MPa,应力过大会增加融合器破损几率。螺钉应力随融合器高度增加而增加,cage8模型中应力达到329MPa。钉板应力也随融合器高度增加而增加,最大应力出现在cage8模型中(55.20MPa)。钛合金在空气中的疲劳极限值为500MPa[27],钉板系统未出现应力集中现象,最大应力小于其极限值。融合器、螺钉和钉板应力均随融合器高度增加而递增,且cage6、7、8模型应力远远大于cage5模型。
目前有限元方法还不能完全模拟实际情况。在本研究中,没有考虑肌肉等软组织的作用,但通过前屈、后伸、侧向弯曲和轴向旋转4个主要运动载荷,在一定程度上能代表各种复杂运动的分解情况。将正常颈椎进行静态加载,并与文献数据进行对照,以验证模型的有效性。虽然文献中的实验数据存在较大的误差,但是采用对照分析的方法,能减弱个体差异的影响。