seer文献_文献点评：胰腺神经内分泌肿瘤术后N分期与淋巴结清扫数量的要求

查阅2020年6月国内外神经内分泌肿瘤方面文献，两篇关于胰腺神经内分泌肿瘤术后N分期和淋巴结清扫数量的研究对临床具有一定指导意义，整理总结，供大家参考。

1. Development and Validation of a Modified Eighth AJCC Staging System for Primary Pancreatic Neuro-endocrineTumors. Ann Surg 2020.

研究背景：AJCC第八版分期系统在指导pNET预后中存在争议。

研究方法：该研究为一项回顾性研究，综合分析了SEER注册中心(1975-2016)和国内多家医院的胰腺NET(pNET)患者(2000-2016)(n= 825)数据。保留了AJCC第八版分期的 T和M，通过将N指标分为N0(无淋巴结转移)，N1(1-3个淋巴结转移)和N2(≥4个转移)，并参照胰腺导管腺癌(PDAC)分期建立pNET改良TNM(mTNM)分期。主要终点为总生存期(OS)。

研究结果：通过来自SEER数据作为训练集(n= 3303)建立了mTNM系统(5年OS，I期87.0％vs II期80.3％vs III期72.9％vs IV期57.2％，P < 0.001)，在国内数据集验证队列的患者(n = 825)中，mTNM系统取得不错分层效果(5年OS，I期97.6％vs II期82.7％vs III期78.4％vs IV 期50.0％，P<0.05)。多变量分析显示mTNM分期与预后密切相关，死亡风险随着分期逐渐上升。

结论：使用mTNM 临床分期系统在对pNETs长期OS的分层效果优于AJCC第八版分期，该系统提高了对pNET预后的判断准确性。

点评：

AJCC分期系统在胰神经内分泌肿瘤(pNET)中一直存在争议，其中主要一点在于做为TNM分期系统中的淋巴结转移，仅根据有无淋巴结转移分N0,N1两类，似乎有被忽略的感觉。而这一点无论是在AJCC第七版分期，还是融合了ENETS分期系统和胰腺导管腺癌(PDAC)分期标准的第八版分期系统，都显示出对pNET预后分层的不足，例如AJCC 第八版中IIA (T2N0M0) 和IB期患者预后接近，而III期中T4N0M0患者较N1患者预后更差；对I 和IIA, IIB 和IIIA期患者的长期生存的分层效果也不理想。本研究通过对N分期进行细化，同时参照PDAC的AJCC分期，建立了改良版的mTNM分期系统，并通SEER数据和国内多中心数据训练和验证，显示出该分期系统的预后分层优势。

改良版的TNM分期系统，似乎更符合目前恶性肿瘤普遍分期细化的趋势，尤其是该类肿瘤发病率逐年快速升高，需要更精确的分期标准为临床医生提供参考。近些年国内学者在pNET术后分期和预后方面做了相当多的工作，相关成果获同行认可，并相继在国际知名杂志发表，为今后新版AJCC系统的建立提供了重要参考，可喜可贺！

2. Prognostic role of examined and positive lymph nodes after distalpancreatectomy for non-functioning neuroendocrine neoplasms. Neuroendocrinology 2020.

研究背景：非功能性胰腺神经内分泌肿瘤(NF-PanNETs)最合适的淋巴结分期仍有争议。尽管有一些证据可指导胰十二指肠切除术的淋巴结清扫，远端胰腺切除术(DP)的淋巴结活检原则仍未知。本研究旨在评估DP后阳性淋巴结数目对预后的影响，并定义用于淋巴结分期需要清扫淋巴结的最小数目(ELN)。

研究方法：本研究回顾性收集了四家欧洲高水平中心的高分化NF-PanNET 患者，其均接受DP和根治性切除(R0-R1)。淋巴结受累(N +)的NF-PanNETs分为N1(1至3个阳性淋巴淋巴结)和N2(4个或更多阳性淋巴结)。

研究结果：在该研究的271例患者中，有62例(23％)有淋巴结受累(N +)。N +与以下因素有关：分级，切缘状态，神经浸润和脉管侵袭和检出淋巴结数目。

N0，N1和N2患者的3年无病生存率(DFS)分别为92％，72％和50％(P <0.001)。多因素分析，分级、T分期，N分期和肿瘤坏死是DFS的独立预测因素。研究发现：对于检出/切除淋巴结数≥12个的患者，N分期是疾病复发的预测指标(P <0.001)；但检出/切除的淋巴结数＜12个不能预测(P = 0.116)。

研究结论：对于NF-PanNET进行远端胰腺切除术时，需要最少检出/切除12个淋巴结以进行适当的淋巴结分期，阳性淋巴结的数目是NF-PanNET患者DFS的独立预测因素，且在预后分层方面N0 / N1 / N2分期优于现有N0 / N +分期方式。

点评：

原发灶切除+根治性淋巴结清扫是pNET能够治愈的最主要手段，而且可以通过术后病理进行准确的TNM分期，来判断预后。2017年ENETs共识建议直径＞2cm的PNEN均需在完成标准胰腺切除术的同时进行区域淋巴结的清扫，然而对淋巴结清扫的范围和数量尚无明确定论。

现行的AJCC分期关于淋巴结的N0/N1分期方式是目前争议的焦点，包括本研究在内的多项研究提示，按阳性淋巴结数量进行分层对预后的指导意义优于现有的N0/N1标准，预计未来指南制定会参考这些意见。而要想获得准确的阳性淋巴结数量，就需要检出/切除的淋巴结达到一定数量，本研究通过收集多中心数据，进行预后和多因素分析，发现12个淋巴结是一个合适的界限，低于12枚，淋巴结分期难以准确预测预后，该结论对今后的分期和临床实践均有一定的指导价值。