怎么判断膝关节错位_膝关节基础（三）：髌骨脱位查体和诊断

一、髌骨脱位常规分为以下三种

1、复发性髌骨脱位

复发性髌骨脱位是经轻微外伤诱发的髌骨一过性脱位，通常自行复位，脱位时伴有疼痛和肿胀。

2、习惯性髌骨脱位

习惯性髌骨脱位 ( habitual dislocation of patella ，HDP )，膝关节每次屈膝时均发生髌骨脱位，完全伸膝时有复位的趋势，髌骨能够复位到膝关节中线或者接近中线。

3、固定性髌骨脱位

固定性髌骨脱位是指髌骨在膝关节伸直和屈膝时均不能复位，属于非常严重的一类髌骨脱位，治疗方案与习惯性髌骨脱位相似。

二、髌骨脱位的查体

1、站立位体格检查

(1) “刺刀征” (bayonet sign)是指胫骨近1/3明显内翻。

(2) “髌骨内视" (squinting patelac是提指当患者双足平行站立时,由于代偿性股骨内旋导致两侧髌骨斜向对侧。

膝过伸和膝外翻

(3)胫骨结节外偏

(4)膝内翻/膝外翻/膝过伸

(5)大腿内旋步态。

(6)足旋前平足:指患者足部出现旋前(pronated foot)和扁平足(flatfoot),这类患者由于跟骨内翻可以表现为所穿鞋的外侧跟部区域过度磨损。

2,平卧位体格检查

(1)髌骨外推试验:髌骨外推试验用于评估髌骨向外侧的活动度,同样可以向内侧推动髌骨,检查髌骨向内侧移动的程度。

检查方法:患者平卧位,股四头肌放松,膝关节完全伸直(也有人建议将膝关节置于轻度屈膝位, 20-30度)。检查者的拇指置于髌骨内缘,将髌骨轻轻向外推。采用4分髌骨法进行测量和记录髌骨外移程度。然后,向内侧推动髌骨,记录髌骨内移的程度。

常规认为髌骨向内侧或向外侧的移动度不应超过髌骨宽度的1/2。正常情况下髌骨向外侧推动不应超过2/4,如果髌骨外移3/4表明内侧限制结构薄弱或缺失如果髌骨外移4/4意味着髌骨能够向外侧脱位。

如果髌骨内移只有1/4说明髌骨外侧结构过紧(髌骨倾斜试验常常无法达到水平位),而内移3/4或更多表明髌骨活动度过大,髌骨的软组织稳定结构松弛。

(2)髌骨外推恐惧试验:髌骨外推恐惧试验是在髌骨外推试验的基础上,在1936年由Fairbank提出,作为评估髌骨脱位的方法。在外推髌骨时,如果患者表现出明显的不适和恐惧,出现股四头肌收缩,对抗髌骨半脱位,并且试图屈膝牵拉髌骨复位,则为髌骨外推恐惧试验阳性。

检查方法:患者平卧位,股四头肌放松,膝关节完全伸直(Fairbank最初的描述为膝关节屈曲30" ),检查者将拇指置于髌骨内侧缘,轻轻向外侧推髌骨,观察患者的反应。正常情况下,髌骨外推过程中不会引起疼痛,但即使在检查过程中出现疼痛,也不意味着髌骨外推恐惧试验阳性。如果患者表现出明显的恐惧,或者患

者表示害怕髌骨会脱位,则为髌骨外推恐惧试验阳性。

(3)髌骨倾斜试验:患者仰卧位,膝关节伸直,股四头肌放松。检查者拇指和其余四指分别放在髌骨的外缘和内缘,感觉髌骨内外缘的高度,通过对比髌骨内、外侧边缘的高度来判断髌骨的倾斜程度。如果内侧边缘比外侧缘高,则髌骨外倾,反之,则髌骨内倾。如不能使髌骨外侧关节面提升至水平面或稍高于水平面,

表明髌骨外侧支持带过度紧张。

(4)评估髌骨运动轨迹J-sign:正常情况下,在主动屈膝的过程中,髌骨在屈膝30-40度时应当能够平顺地进入股骨滑车。在正常人的伸膝过程中,髌骨几乎是直向地向近端移动,仅在接近伸直的终末期轻度向外侧滑移。如果在此过程中髌骨运动存在异常,例如髌骨进入股骨滑车延迟或者髌骨存在异常的移动,包括伸膝过程中髌骨脱离滑车沟向外侧滑动或屈膝过程中进入滑车沟时向内侧滑动,都被认为是J-sign阳性,即髌骨相对于股骨滑车的运动轨迹呈J形，J-sign意味着髌骨轨迹过度偏外。

检查方法:患者坐位,从屈膝90。到完全伸直,反复屈伸膝关节,检查者从前方观察髌骨运动轨迹。如果髌骨出现突然向外侧跳动或明显向外侧滑动,即为J-sign阳性。

(5) Q角: Brattstrom首先定义Q角为股四头肌机械轴延长线与髌腱在髌骨中心的夹角。临床上Q角是指髂前上棘到髌骨中心和胫骨结节到髌骨中心两条连线的夹角,正常值男性为10度,女性为15度。

检查方法:患者平卧位,检查者标记胫骨结节的中心。然后,检查者嘱患者放松,将髌骨固定在股骨滑车的中心后,标记髌骨的中心,最后标记骼前上棘的最高点,使用角度尺测量Q角。

3,俯卧位体格检查

(1)股骨前倾角测量:俯卧位,髋关节伸直位,膝关节屈曲90度。检查者站在受检查髋关节的对侧,左手触及大粗隆,右手内旋髋关节。当大粗隆最突出时,股骨颈与检查床平面平行,此时测量胫骨纵轴线与垂线之间的角度,即为股骨前倾角数值。如果髋关节内旋大于外旋30度。则提示股骨前倾角过大。

(2)胫骨外旋:俯卧位,屈膝90度,踝关节屈伸中立位,测量大腿一足内侧缘的角度。正常值0~15度。

4·多发韧带松弛症(generalized ligamentous laxity) 诊断急慢性髌骨脱位时要考虑到患者是否存在多发韧带松弛症,因为该疾病与髌骨脱位存在明显的相关性。

三、髌骨脱位的临床诊断标准

髌骨脱位的临床诊断主要依靠病史和查体,包括以下几点:

1,患者膝部可能有不稳感、发软或踏空感,也可能有疼痛,对反复脱位的患者,

可能没有或有很小的外伤因素就会导致髌骨脱位。

2,复发性髌骨脱位既往曾有一次或一次以上的髌骨向外侧脱位的病史。

3·髌骨外推试验阳性。

4,骶骨外推恐惧试验阳性，诊断价值较高。

5,易患因素，J-sign及膝外翻、下肢旋转畸形等。Q角和髌骨倾斜试验，诊断价值相对低。

6、下肢力线非常重要，尤其是旋转力线容易被忽略。

文中图片及内容参考：髌股关节不稳定临床评估与治疗。冯华 张辉。人民军医出版社。