【心理咨询师考试笔记】操作技能（二）——心理评估

心理评估

一、概述

什么是心理评估？
——“心理评估” 做的事（对来访者的情况有个初步印象、大概的了解，判断心理健康大概在什么水平、成因，以及未来的预测），在以前都是用 “诊断” 这个词来描述，但其实都是一回事，中国在03年刚出现心理咨询师职业的时候，从业人员都是有精神科医生、神经科大夫等医学背景的，所以习惯用 “诊断” 这个词
随着社会经济文化发展，需要心理咨询的人和需要精神科心理治疗的人越来越多，并且是混在一起的（来心理咨询的人可能实际上需要去看精神科医生，去看医生的可能医生建议去心理咨询，也有在医院里进行心理治疗的同时需要心理咨询辅助），但是由于心理咨询师评估能力有限，没有评估出来访者有精神问题，于是留在手里做咨询没有转给医生，导致问题越来越严重，2013年《精神卫生法》颁布后，规定了咨询师不能做诊断和治疗，但是咨询师做的工作内容实际没有变，只是不能用“诊断”这个词

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二、心理评估在心理咨询中的作用

心理评估的定义
心理评估是描述、记录和解释个体心理和行为的方法，是利用观察法、访谈法、测验法等多种手段获得的信息，对个体心理现象做全面、系统、深入的客观描述和解释的过程

心理评估的重要性：
Ø 心理咨询师和来访者可以从中发现咨询中发生的改变；
Ø 在某些情况下，可以更加仔细地审查心理咨询的效果

在评估过程中，心理咨询师的任务：
Ø 懂得要获取什么样的信息
Ø 如何获得信息并加以有意义地综合
Ø 如何利用信息进行临床预测和假设
Ø 由判断或者假设形成咨询计划雏形，即个案概念化

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三、心理评估的方法

1.解释评估的目的
2.确定问题的范围
3.问题的选择和排序（根据来访者觉得哪些问题比较重要、哪些问题相对次要）
4.明确目前存在的问题行为——六个部分：情感、躯体、行为、认知、情境、关系
5.明确前因
6.明确后果
7.找出后继获益——发现潜藏着的影响因素， 这些因素维持了问题行为的存在
8.了解以前解决问题的方法
9.了解来访者个人及环境有利因素及其应对技巧
10.了解来访者对自己问题的知觉
11.明确问题的强度（严重程度、频率及持续时间）

步骤：

描述性评估：对来访者的问题从头到尾进行描述、脉络梳理，问题是什么？程度怎么样？时间？与什么人相关？怎么样发展？
决策性评估：帮助咨询师思考这个问题是怎么来的？应该怎么办？
解释性或预测性评估：问题可能会发展成什么样？往什么趋势发展？

对咨询效果的评估
1.时间点：任何时间
2.评估内容：咨询目标
3.评估维度：
• 来访者的自我评估（自评）
• 来访者社会功能恢复的情况
• 来访者周围人士对来访者的评定（他评）
• 来访者咨询前后心理测验结果的比较
• 心理咨询师的观察与评定
• 来访者某些症状的改善程度
4.咨询效果的阶段性、全程性分析

心理测验在心理评估中的作用

一、明尼苏达多相人格测验（MMPI）
测验病理性人格是正常的还是异常的，如有以下几个维度：第一个维度“疑病（怀疑自己有病，就容易疑神疑鬼）”，第二个维度是“抑郁”，第三个维度：“癔症（歇斯底里）”等，测量这些维度是否在正常范围内
——有500多道题，不常用

二、症状自评量表
测量是否有以下10个临床症状（不看你以前是否有这些症状，只看你最近一周或两周的状况）
躯体化（身体感觉难受，腰酸背痛）、强迫症状（反复思考、反复动作）、人际关系敏感（人际关系中谨小慎微，想得多，注重别人的反应）、抑郁、焦虑、敌对、恐怖（害怕某种特定的东西）、偏执（多疑，固执，老把人往坏了想）、精神病性（幻觉、妄想、疏离）、其他（睡眠、饮食等因素）
——90多道题，10年时很流行，现在不常用，一般用在社区普查

三、自尊量表
评测一个人的自我价值感、自我接纳程度（自我价值感、接纳程度高的一般不会出现问题）

四、自杀危险因素评估
以下列出的状况占得越多的自杀危险越高

1.近期（两周，14天内）曾经实施过自伤或自杀的行为，那危险系数就高（因为之前可能是去尝试、踩点去了，已经有了一些思考，在这种情况下出现自杀的概率高）

2.若是遇到了当事人透露了对人生的悲观情绪，甚至表露过自杀的意愿，我们一定要追问：“你最近发生了什么？是什么让你有了这样的想法？”建立起沟通关系，然后继续问：“若你觉得活着没意思，你想过怎么死吗？有想过用什么方法吗？”若他说有想过，就继续追问：“用什么方法？”，然后根据他的回答评估可行性，假设他回答“我要去天安门城墙上跳下来、吃什么药到时候再说…”这些的不太符合实际的则一般不会有问题，假设他回答“我家那楼的楼顶上，到楼顶的门常年开着的，我之前还上去看过，我查过了xx药可以，xx可以买到”，若是这样的程度，可行性很高，则危险系数越高

3.有抑郁情绪的来访者，如出现情绪突然 “好转”：要注意这种情况，突然间到了另一个极端，变得“阳光、开朗、什么都想明白了”，这个时候是很危险的时候，指不定他要做出什么事来

4.共病（有好多不同的病在一起，如有癌症，最近又诊断出有糖尿病、抑郁，开始非常绝望、低落、觉得自己不行了、没救了）

5.自杀家族史：一是遗传中带有抑郁、冲动等因素，二是他家族的人、身边的人在遇到问题时，更倾向于选择自杀来解决问题、视自杀为一个解决问题的方式

一些自杀风险评定的有关量表

五、情绪情感的评估


艾森克人格问卷（EPQ）：根据人的内向、外向，情绪反应稳定、不稳定分成了多血质、胆汁质、抑郁质、黏液质，测量你的人格情况

应激以及相关问题的评估：都是测量病因的，是什么原因导致产生了心理问题
生活事件量表（LES）——生活事件越多，压力源越多，压力越大，于是测量你最近接触到的压力源有多少
社会支持评定量表（SSRS）——出现心理问题可能是因为社会支持不够，测量社会支持情况
应对方式问卷（CSQ）——调查遇到问题时，是积极应对还是逃避
防御方式问卷（DSQ）——调查你用的防御方式是成熟的还是不成熟的，是有助于问题解决的还是雪上加霜的

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四、个案概念化

是一个用某种理论假设来描述、梳理、理解来访者心理问题的过程
在这个过程中，心理咨询师会根据来访者的个人成长史、行为处事方式、人际关系情况、自我感受与体验、思维模式等诸多散落在来访者生命里的现象与发展动态形成一个说法
个案概念化——解释和提出假设的过程

常用的理论取向

个案概念化的具体步骤

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五、心理诊断技能

由于还是沿用了之前的教材（13年《精神卫生法》之前），所以这里是“诊断”这个词，这里即讲心理诊断、评估具体怎么做

一：初诊接待与资料的搜集、整理

初诊接待——重点不在解决问题，而是在搜集来访者的资料、了解他是什么样的人、问题的既往史（问题是怎么发生、发展的）

通过来访者的各种资料最终整理成三个部分：
1.一般资料
2.个人成长史（从小到大大概是一个什么样的过程）
3.目前状态（此时此刻心理的症状、社会行为表现、生理表现）

初诊接待中的注意点

初诊接待最重要的工作是给来访者提供一个释放压抑的空间
（一）做好咨询前的准备：
1.咨询的地点、环境的准备（咨询室，有的人喜欢大一些的空间，如比较活泼的儿童，而有的人喜欢小一些，有的人喜欢在家里，视具体情况而论、因人而异）
2.咨询师自己的状态准备好（为了避免紧张，可以提前演练、练习初诊接待的各个流程）
（三）间接询问，不可直接逼问：
间接询问——语气委婉、温和，来访者可以回答也可以不回答，如“请问我能帮到您什么吗？”这样带“吗”结尾的
直接逼问——如“怎么了？是什么原因来的？”就算语气很温和也让人觉得太直接
（四）咨询结束后，明确表明态度：
表示愿意帮助来访者
（五）向来访者说明保密原则：
一条一条地仔细地向来访者说明
（六）向来访者说明心理咨询的性质：
性质是帮助别人，使得别人有能力自己帮助自己（即需要两人共同努力，而不是全靠咨询师，并且表明咨询作用是有限的、不是全能的）
（八）与来访者进行协商，明确使用哪种咨询方式：
咨询师使用哪种咨询方法，一定要让来访者知道，并且介绍该方法的思路，需要来访者同意使用该方法

摄入性会谈（去了解来访者资料的会谈）
1.首先要确定会谈的目标、内容与范围（要谈什么？），有以下几点内容：
a.求助者主动提出的求助内容，若有多个问题，则多个问题分别处理，并且按照来访者的意愿排序优先级
b.在初诊接待中观察到的疑点（如谈到某个时候突然哭了）
c.依据心理测评中发现的问题
d.上级心理咨询师下达的会谈目标

2.确定提问方式
开放式提问（如问“让您困惑的有哪些方面呢？”）
封闭式提问（答案唯一的，如问“是家庭让你感到这么痛苦吗？”）

3.倾听
问完后，多倾听，以倾听为主

4.控制会谈的内容与方向
若来访者滔滔不绝、离题，影响咨询师收集资料，则需要控制内容、方向
因为不是聊天，而是有结构、有目标的会谈
控制的方法：
释义（咨询师把求助者陈述的主要内容经过概括、综合和整理，用自己的话反馈给求助者，以达到加强理解、促进沟通的目的）
中断（如和来访者说“请您先慢一点，刚有些问题我听的还不是很清楚，和您确认一下”，或者给他递水，或者在他哭的很起劲的时候递纸巾）
情感反射（这个方法不能随意用，必须得在你觉得能控制得时候，咨询关系建立得比较好的时候，并且对抑郁的来访者不能使用，如来访者说自己是人渣，咨询师进而激他一下“对，没人喜欢你”）
引导（顺着来访者的话题，引出一个新问题，如来访者一直在说自己婆婆怎么怎么不好，就顺着问他“你的朋友对此怎么看？”来访者说“我没有朋友”，进而发现他人际关系也有问题）

5.对会谈内容归类

6.结束会谈

注意事项
• 态度中性（既不支持也不反对，而是理解他、接纳他，但不认同他）
• 提问中避免失误
• 除提问和引导性语言外，不讲题外话
• 不用指责、批判性语言随意阻止扭转
• 在摄入性谈话后不应给出绝对性结论
• 结束语诚恳客气

根据评估的重点，会谈的提纲也不同
桑德伯格的会谈提纲（关注历史、过去、背景）
马隆和沃德的会谈提纲（聚焦此时此刻来访者的状态）

会谈法的种类

摄入性：初诊接待，收集来访者资料
鉴别性：若想去了解针对来访者应该用哪个心理测评，问题属于哪个方向
治疗性：想要改善来访者的问题而进行会谈
咨询性：对于心理健康、没有什么太大问题的人进行的会谈，如生涯咨询、新婚夫妇婚姻咨询（不是快要离婚的那种）等有建设性的
应急性（危机）：如那种准备轻生了

不恰当的提问方式
a.为什么？（让他觉得你认为他这样做是不对的，为什么要这样做？）
b.多重选择提问（如“你们家你喜欢谁？你爸还是你妈？”多个问题，又带选择性，让他无所适从）
c.多重提问（即一下子问他好几个问题，如“你们家你喜欢谁？什么原因呢？你怎么看呢？”一连串的问，应该一个一个地问）
d.修饰性反问（如“你看，就是这样对吧？”毫无任何意义的反问）
e.责备性问题（如“你怎么能这样呢？”）
f.解释性问题（先给他解释一通，然后说“对吧？我说的是这个意思吧？”）

咨询师也不能提问过多，否则会有消极作用
Ø 造成依赖
Ø 责任转移
Ø 减少求助者的自我探索
Ø 产生不准确的信息
Ø 产生防卫心理和行为
Ø 影响交谈中必要的概括与说明

要怎样提问题？
把各种封闭性提问变成开放式提问

一般临床资料整理与评估
根据以上资料收集到位后：
先整理，最终整理为一般资料、个人成长史、目前状态
整理好后要确定资料的可靠性、真实性（怎么确定呢？可以补充提问——对一些比较模糊的、心理测验——讲测验和访谈结果对比，若不一致则重新会谈然后再重新测验、比较来源——如他自己认为有抑郁症，而医院诊断认为他没有），最后了解既往史，寻找有价值的资料

二：初步诊断

即变态心理学中那部分内容，能否进行咨询，是一般心理问题还是严重心理问题等

症状定性：判断是可以咨询还是需要转医

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六、心理测验技能

人格测验类问卷——想了解来访者到底是个什么样的人，行事风格、倾向
心理与行为问题评估类问卷——关注此时此刻来访者有什么样的症状及严重程度
应激及相关问题评估类问卷——调查来访者产生心理问题的原因

人格测验类问卷

明尼苏达多相人格测验（MMPI）

适用范围：常用在精神科给病人做评估时仅作参考，看看病态人格倾向是什么，16岁以上（人格比较稳定），小学文化以上（能看懂题）
特点：题量多、但是准，但若仅仅只是评估诊断的时候，只需做前面399道题便可

4个效度量表（为什么MMPI相对准确，就体现在这里）
Q——表示无法作答、没有回答的那部分题，答339道题时，没有作答的题目数超过22道，答566道题时，没有作答的题目数超过30道，则表示这个问卷直接无效了，不准了
L——表示说谎的部分，若超过10道题说谎，则表示问卷无效了，不准了
F——表示诈病的部分，夸大自己的症状，若这部分超过90分，则问卷无效，不准了
K——表示隐瞒、防备的部分，有多大程度隐瞒、防备了自己、没有说实话，若T超过60分，则问卷无效
10个临床量表：
Hs——疑病（原本没问题但怀疑自己有问题）
D——抑郁相关（悲观、淡漠、没有劲、情绪低落、动作减少、思维迟缓）
Hy——癔症（歇斯底里，依赖、天真、外露、幼稚、表演）
Pd——社会病态（反社会，对规则感意识不强，不能从惩罚中获得教训）、虐猫、虐狗
Mf——男性化、女性化（看你是更倾向于男性的特点还是倾向于女性的特点）
Pa——偏执（敏感、多疑）
Pt——精神衰弱（头晕、敏感、遇到点事容易反复思考、失眠）
Sc——幻觉、妄想、古怪、远离人群（和人群大多数人倾向不一样）
Ma——轻躁狂（开心、激动、情绪变化快，一会哭一会笑）
Si——社会内向（紧张、退缩、害怕和别人接触、社交）

MMPI优点：比较准
MMPI缺点：题量多，受文化背景影响大

卡特尔16种人格因素测验（16PF）

适用范围：一般用在发展心理咨询上，用在心理健康的人身上，初中及以上
**依据：**卡特尔人格特质理论

次元人格因素：是由16个人格特性（乐群性、活泼性…）的计算、排列组合而得出的

艾森克人格问卷（EPQ）

88道题中测量4个维度：
E——内向、外向
N——神经质（情绪、气质稳定还是不稳定，如泰山崩于前而色不变就是相对稳定）
P——精神质（宜人性，是否是热情的，好交往的）
L——掩饰性，纯朴性

维度E和维度N相对重要，根据这两个维度把人分成了4种气质类型包括混合型/中间型（抑郁质、胆汁质、黏液质、多血质）

心理与行为问题评估类问卷

症状自评量表（SCL-90）

在医院中常用，测量患者在最近一个星期内在10个临床症状中分别的表现

躯体化——身体感觉难受，腰酸背痛
强迫症状——反复思考、反复动作
人际关系敏感——人际关系中谨小慎微，想得多，注重别人的反应
抑郁
焦虑
敌对
恐怖——害怕某种特定的东西
偏执——多疑，固执，老把人往坏了想
精神病性——幻觉、妄想、疏离
其他——睡眠、饮食等因素

焦虑自评量表（SAS）和抑郁自评量表（SDS）

评分计算后向下取整

应激及相关问题评估类问卷

生活事件量表（LES）

测最近一年内包括家庭生活、工作学习、社交及其他的48个事件
测量结果发现95%的人低于20分、99%的人低于32分（表明最近应激源太多了、压力太大了）

社会支持评定量表（SSRS）

客观支持：物质、金钱上的支持
主观支持：精神上的支持
对社会支持的利用度：人本身对社会支持的利用度，能否有效利用这些支持

应对方式问卷（CSQ）

把应对方式分成了三类，成熟型不容易产生心理问题、不成熟型更容易出现心理问题，混合型应对地好则没事，应对得不好则反而造成压力