心血管疾病的全球负担：第一部分：一般考虑、流行病学转变、危险因素和城市化的影响

Global burden of cardiovascular diseases: part I: general considerations, the epidemiologic transition, risk factors, and impact of urbanization

Circulation, 2001.

摘要

这两部分的文章提供了全球动脉粥样硬化血栓性心血管疾病负担的概述。

第一部分初步讨论了流行病学的转变，这一转变导致了儿童因感染的死亡减少，同时因心血管疾病和其他慢性疾病的死亡增加；

然后提供了CVD疾病负担的估计，并特别关注发展中国家。

接下来，我们总结了CVD危险因素的关键信息，并指出它们的重要性可能被低估了。

然后，我们描述了影响因素，包括种族、地区和城市化的影响。

本文的第二部分描述了特定地区和民族的CVD疾病负担，重要的危险因素，以及可能的预防策略。

流行病学的转变

对大多数人来说，上个世纪的健康状况出现了历史上最显著的改善。出生时的预期寿命已从1950年的全球平均46岁提高到1998年的66岁【1】。

人类社会的健康状况和疾病状况历来与其经济发展和社会组织的水平有关。随着工业化的发展，在较发达的社会中，死亡和残疾的主要原因已经从营养不良和传染病为主转变为退行性疾病，如心血管疾病、癌症和糖尿病等慢性疾病。这种转变被称为流行病学的转变【2】。

在任何给定的时间，世界上的不同国家，甚至一个国家内的不同地区，都处于流行病学转变的不同阶段。这种转变不仅可以发生在不同疾病类别（如儿童死于腹泻和营养不良让位给成人慢性疾病），而且在特定疾病类别（如风湿性心脏病慢性冠状动脉疾病的年轻人让位给中年或瓣膜钙化，变性，和老年人的心脏衰竭）【3】（表1）。

发展中国家心血管疾病流行的不同阶段

对于处于早期发展阶段的国家，主要的循环系统疾病是风湿性心脏病、其他感染引起的疾病以及与营养不足有关的心肌疾病。经历这一阶段的地理区域包括撒哈拉以南非洲(SSA)以及南美和南亚的农村地区(SA)。在第二个阶段，随着传染病负担减轻和营养改善，与高血压有关的疾病，如出血性中风和高血压性心脏病，变得更加常见。经历这一阶段的地区包括中国和其他亚洲国家。在第三个阶段，随着预期寿命的持续提高，高脂肪饮食、吸烟和久坐不动的生活方式变得更加普遍。当时非传染性疾病占主导地位，其中动脉粥样硬化性心血管疾病死亡率最高，最常见的是缺血性心脏病和动脉粥样硬化性血栓性中风，年龄在50岁以下的人群尤其如此。这一阶段出现在印度城市【4】、拉丁美洲和前社会主义国家。对于大多数发展中国家和中等收入国家来说，心血管病发病率的增加增加了传染病、营养和围产期疾病的持续负担，这被称为“双重负担”(表2)。在第四阶段，加大对缺血性心脏病和中风的预防、诊断和治疗力度，可以将这些疾病延迟到更高的年龄。已经达到第四阶段的地区包括西欧、北美(不包括墨西哥的部分地区)、澳大利亚和新西兰。

在此之前，第四阶段被认为是流行病学转变的最后阶段。然而，我们建议增加第五个阶段，即社会动乱或战争破坏现有的社会和卫生结构，导致前两个阶段所出现的情况再次出现。第三和第四阶段的疾病仍然存在。这一倒退阶段与心血管(CV)和非心血管疾病(如传染病、暴力)导致的死亡增加有关，并因此导致预期寿命减少。俄罗斯很可能就是这样一种情况，在过去10年里，由于心血管疾病、传染病、事故和暴力造成的死亡人数显著增加，预期寿命缩短【5】。

一个国家的人口亚群可能处于心血管疾病流行的不同阶段。一个社区的“早期采用率”子集(部分或全部)，比如一个社会和经济快速发展的社区(如墨西哥)，可能会经历CVD的早期增长【6】，因此CVD水平高于人口的其他部分。CVD负担的下降也可能在这个社区发生得更早。心血管疾病从富人的疾病到穷人的疾病的转变已经在英国和美国被记录在案【7，8】。例如，心血管疾病是相对罕见的非洲裔美国人社区的1960年代，但现在其发病率等于或超过美国白人【9】。类似的模式出现在部分印度【10]。因此，心血管疾病的模式仍然是在大多数国家的过渡；事实上，在一个国家内，它可能因地理或社会经济地位的不同而不同，而且可能是双向的。

心血管疾病的全球负担

高电流的非传染性疾病负担估计所反映出的（非传染性疾病）提供的全球疾病负担研究(表2)11和1999年世界卫生报告》(表3)，12表明，这些疾病共同导致了全球59%的死亡率(3170万人死亡)和1998年全球疾病负担的43%。一些非传染性疾病，如心血管疾病、癌症、糖尿病和慢性阻塞性肺病，与饮食、体育活动和烟草消费等共同的生活方式决定因素有关。这四种疾病加起来约占全球死亡率的50%。由于这些疾病往往影响中老年人，它们在全球疾病负担中所占比例较小(19%)。根据残疾调整生命年损失(DALY损失)估计，1998年所有死亡的30.9%以及与疾病有关的总负担的10.3%可归因于心血管疾病(表3)。

发展中（中低收入）国家日益加重的心血管疾病负担

《1999年世界卫生报告》估计，1998年非传染性疾病负担的78%和85%的来自中低收入国家（表3）。影响男性和女性心血管疾病的负担，与心血管死亡占所有死亡人数的34%女性和28%的男性在1998的流行【12】，社会梯度与穷人也能成为发达国家和发展中最脆弱的受害者国家【13】。

CVD在发展中国家的高负担由于动脉粥样硬化疾病的发病率增加，或许是由于城市化水平和更高的风险因素（如肥胖、糖尿病、血脂异常、高血压），他们表现的相对较早的年龄，大尺寸的人口，很大比例的人是年轻人或中年人在这些国家。例如，1990年发展中国家因心血管疾病导致的死亡中，约有一半发生在70岁以下，而发达国家约为四分之一。这样一种心血管疾病过早死亡的模式在未来可能会更加困扰发展中国家。1990-2020年，发展中国家IHD死亡率（妇女120%，男子137%）的增幅预计将远远高于发达国家（分别为29%和48%）。脑血管疾病死亡率预测增加呈现类似的模式。这些预测在很大程度上是基于预期的人口结构变化和潜在危险因素水平的增加。然而，随着城市化和生活方式的改变，糖尿病、肥胖、血脂异常或高血压患者的数量可能会增加，这表明单纯基于人口变化的心血管疾病的增加可能被低估了。

动脉粥样硬化性心血管疾病的危险因素

大量的流行病学研究已经清楚地证明了某些危险标志物和心血管疾病之间的联系。这些可以分为两类：（1）那些已经被证明是因果（危险因素）；（2）那些显示与心血管疾病相关，但因果关联尚未证明（风险标记）。这些标记可以归类为诱发（例如，肥胖可能通过提高血压，葡萄糖和脂类）或直接（如吸烟）。

在许多人群中进行的生态研究、病例对照研究和队列研究已经确定了许多与心血管疾病风险增加或降低相关的标记物。这些关联是否具有因果关系是通过应用几个标准来决定的。这些包括关联的强度和一致性、时间关系、剂量-反应关系、生物学合理性、实验证据，以及非常重要的，来自随机人体试验的一致性证据。正是来自几种不同类型研究的信息的一致性，引导了我们的知识体系，并为几种与心血管疾病相关的危险因素的因果关系提供了有说服力的证据。

已有研究表明，传统的危险因素只能解释约一半的冠心病变异。然而，烟草、胆固醇和高血压等传统风险因素的作用可能被大大低估，这可能有几个原因。

回归稀释的偏见

早期的队列研究通常只包括一个特定风险因素的单一(而不是多个)指标。单一的测量方法有很大的差异，因此，与同一人群中相同风险因素的后续测量方法只有中度相关。因此，将单个(而不是多个)风险因素与结果联系起来会导致对关联强度的严重低估【15】。回归稀释偏差对相关性的低估程度如下:在不校正回归稀释偏差的情况下，认为10%的胆固醇水平差异与20%的冠心病(CHD)率差异相关；校正后，估计10%的胆固醇水平差异会导致30%的冠心病发病率差异【16】。回归稀释偏差对与血压、葡萄糖水平等特定差异相关的风险估计数具有类似的重大影响。

滞后效应

血管疾病的几个危险因素的影响可能需要几年时间才能完全显现出来。因此，持续时间相对较短的队列研究可能只发现了这种效应的一部分，而延长的研究可能发现更大的效应。例如，对英国医生吸烟情况的研究显示，在40年的随访中，吸烟的相对风险比最初20年的更大【17】。同样，降低干预措施的试验证明影响甚微在预防冠心病在前一两年的试验，但有一个大大大的影响在第四和第五年【18，19】和的可能性较大的差异与更多的长期干预可能是显而易见的。

风险因素的二分分类

通常，研究将胆固醇分类为“正常”或“异常”，将血压分类为“高血压”或“正常”，将葡萄糖分类为“糖尿病”或“非糖尿病”。然而，与这些和其他风险因素相关的风险是连续的。武断的分类往往忽略了这些因素造成的实质性风险低于临床阈值，即使在所谓的正常范围内。

不能识别或量化未暴露组的暴露量

由于无法量化被列为未接触危险因素的个人对危险因素的接触，导致低估了接触危险因素的人与未接触危险因素的人之间接触的差异，如在烟草烟雾的情况下。例如，在大多数研究中，不吸烟者包括被动吸烟者。当被动吸烟者被归为后一类时，主动吸烟者与真正的非吸烟者相比，其风险可能被低估了。

以上讨论的四个方法问题表明，某一特定风险因素造成的总风险可能被大大低估，因此，全面修改目前已证实的风险因素的真正影响可能比目前所认识到的要大得多。

虽然未来的研究可能会确定进一步的因果危险因素，但目前正在研究的一些标记(如炎症标记)可能是潜在疾病的结果。遗传学研究为伪关联提供了肥沃的土壤，当在大流行病学数据集中研究多个候选基因的许多多态性与几种结果的关系时，可能仅偶然出现这种关联。因此，在描述遗传关联的研究中，需要严格的统计准则和非常大的样本量来限制这种假阳性结果【24】。这些考虑表明，虽然进一步努力查明新的危险因素是有用的，但应认识到，现有的大量数据是执行预防战略的坚实基础。

不同种族和地理的发病率差异：一般考虑

种族是一个包含遗传和文化差异（语言、宗教、饮食）的结构【25】。由于不同种族背景的人往往生活在不同的地区和社会，因此不同种族的疾病发病率的差异也与地理差异交织在一起。此外，在一个地点内的特定民族群体采取某种生活方式，而在另一地点的同一民族群体可能采取完全不同的生活方式。因此，任何关于不同种族群体的疾病变异的研究也与生活方式、地理、社会经济地位等其他变异交织在一起。

疾病负担存在种族差异的第一个线索往往来自观察到的不同国家之间发病率和风险因素的差异。例如，在七个国家的研究中【26】，在日本和地中海国家观察到低冠心病率，而在芬兰和美国高冠心病率。这些差异很大程度上是由饮食、血清胆固醇和血压的差异造成的。最近关于修订后的WHO标准人口的数据库显示，不同国家死亡率差异超过10倍(图1)【27】。

有几个因素可能导致CVD横截面研究中观察到的这些群体间差异。首先，各国可能正在经历流行病过渡的不同阶段，预期寿命不同，人口结构不同，死亡原因不同。因此，心血管疾病的总负担以及心血管疾病频谱的组成将根据健康转型的动态而有所不同。其次，与心血管疾病风险相关的环境因素在人群中差异很大，可能与文化和工业化阶段有关。第三，遗传因素通过提供在共享和相对同源的环境中个体易感性差异的基础来解释人群中发生心血管疾病风险的差异。由于不同种族群体中一个或多个风险基因决定因素的不同频率，它们还导致了种群间的差异。基因对脂质紊乱、肥胖、盐敏感性、胰岛素抵抗、凝血紊乱和内皮功能障碍的影响正在研究中【28】。第四，促进选择性生存的因素的规划效应也可能决定个体对环境挑战的反应，从而导致CVD的人群差异。节俭的基因假说被认为是一个因素，促进有选择的生存，世代，人遇到了一个不利的环境，有限的营养资源【29】。尽管这可能有利于在严酷的斯巴达环境中生存数千年，但相对近期的快速环境变化以及较高的预期寿命可能导致新陈代谢不匹配。因此，对盐敏感的人，其祖先在盐供应有限的情况下仍能茁壮成长，他们对富含盐的饮食会产生高血压反应【30】。同样，胰岛素抵抗个体的祖先可能幸存下来，因为相对缺乏骨骼肌的胰岛素敏感性，确保足够的血糖水平对大脑在条件有限的热量摄入。现在可能对高热量的饮食和久坐不动的生活方式，和不同程度的葡萄糖耐受不良和高胰岛素血症。第五，可能造成冠心病人群差异的其他编程因素是宫内状态、婴儿和幼儿营养状况【31】。由于母体营养不良而导致的不良宫内生长环境可能会使胰岛素敏感性降低的胎儿具有选择性的生存优势。然而，由于儿童在童年后期和成年早期暴露于营养过剩，这样的规划可能导致高血压、葡萄糖耐受不良和血脂异常。有研究表明，南亚人对糖尿病的易感性可能通过改善宫内生长而得到改善。

因此，人口统计学特征的差异、环境因素、早期儿童规划的影响以及基因频率或表达的差异都可能导致CVD在不同人群中的差异。从对移民群体的研究中获得的知识或许最能说明这些差异，在移民群体中，由于生活方式的改变而造成的环境变化叠加在遗传影响之上。日本移民的古典Ni-Hon-San研究揭示出血液胆固醇水平和冠心病从相对较低的利率水平在日本,在火奴鲁鲁中级水平，和高水平在圣Francisco【32】。比较搞坏，南亚人，在英国和欧洲指示中央肥胖之间的显著区别，葡萄糖耐受不良高胰岛素血症，和相关血脂异常，尽管类似的血压、体重指数、血浆总胆固醇【33】。在加拿大，不同种族之间的冠心病患病率和死亡率存在显著差异，欧洲和南亚血统的冠心病患病率最高，而中国血统的冠心病患病率最低【34，35】。在动脉粥样硬化程度相似的情况下，与其他两个民族相比，南亚人的临床事件发生率更高，这表明不同民族的斑块破裂倾向可能有所不同。因此，在环境常见但基因库不同的情况下，非常规风险因素可能解释风险差异；而当同一基因库面临不同的环境时，传统的危险因素起主要作用。预防CV疾病的挑战在于识别和解决在当前和预计的流行病学转变水平上与每个群体最相关的组成部分。

城市化和饮食变化

最显著的社会和环境变化之一与城市化有关。全球城市化率不断上升，城市人口占世界人口的比例从1970年的36.6%上升到1994年的44.8%。预计到2025年这一比例将增加到61.1%（表7）【14】。随着都市化（或向西方环境移徙），对富含能量的食物的消费显著增加，能量消耗减少（由于体力活动减少），传统的社会支助机制丧失。除了越来越多的人从农村移到城市地区之外，农村地区本身也在发生变化。例如，农业机械化程度的提高以及农村地区汽车和公共汽车运输的使用增加，导致体育活动减少。与此同时，全球（通过电视或增加加工食品的供应）对人们认为可取或现代的生活方式的影响正在改变城市和农村地区消费的食物类型。

从20世纪40年代到70年代末，像中国、印度、印度尼西亚和韩国这样的国家面临的主要挑战，是为他们的人口提供足够的食物来满足他们基本的能源和营养需求【36】。以1959年为例，中国人均日能量摄取量为2060千卡，人均日蛋白质摄取量为57克，约占中国每日推荐摄取量的80%【37】。营养不良很明显，大约20%到40%的学龄前儿童表现出发育迟缓，15%表现出佝偻病。相比之下，1982年，人均每日能量摄入量增加到2485千卡，每日蛋白质摄入量增加到平均66.8克。而能源消费总量仍相对稳定在1982年至1992年之间，饮食成分不断变化，与更大的脂肪提供的能量比例（18%的能源在1982年与1992年的22%）和低消耗的碳水化合物（80%的能源在1982年与1992年的72%）。1982年，动物产品占总能量摄入的7.9%，1992年为9.3%。然而，存在明显的区域差异(主要与经济发展差异有关)。举例来说，从1982年到1992年，在北京的能量百分比从谷物从72.5%下降到54.4%(−18.2%)，食物的摄入动物来源从10%上升到16.4%(+ 6.4%)，动物蛋白质来源从12.7%上升到30.6%(+ 18.2%)和脂肪摄入量从总能源的21.6%上升到30.6%（9.0%）。相比之下在甘肃贫困省份只有小幅下降的能源从谷物从84.8%到77.8%(−7%)，而动物性食品消费的改变或脂肪（表8）。类似的变化发生在韩国【38】，印度【39】，印尼、菲律宾【40、41】和其他几个国家，导致肥胖率上升，高血压、胆固醇、血糖水平和胰岛素敏感性下降。这些变化与一些国家城市地区较高的冠心病和中风发病率有关（图2）。

因此，世界不同地区CVD率的变化反映了遗传易感性和显著的环境变化之间的相互作用，这些环境变化通常是城市化、日益富裕以及从儿童早期到成年的一系列其他影响所导致的。

本文的第二部分将总结各民族和地理区域的危险因素知识，并提供预防建议。我们尽可能描述了疾病负担，概述了重要的危险因素，并提出了预防战略。此外，我们还探讨了城市化和人口迁移的影响。