论文节选——2019新型冠状病毒在美国的第一个病例

First Case of 2019 Novel Coronavirus in the United States

Punished in : The New England Journal of Medicine

Author :Michelle L. Holshue, M.P.H., Chas DeBolt, M.P.H., Scott Lindquist, M.D., Kathy H. Lofy, M.D., John Wiesman, Dr.P.H., Hollianne Bruce, M.P.H., Christopher Spitters, M.D., Keith Ericson, P.A.-C., Sara Wilkerson, M.N., Ahmet Tural, M.D., George Diaz, M.D., Amanda Cohn, M.D., et al., for the Washington State 2019-nCoV Case Investigation Team

January 31, 2020 DOI: 10.1056/NEJMoa2001191

概述

出现在武汉的2019新型冠状病毒在全球范围内迅速蔓延，已在多个国家出现确诊案例。此次我们报告在美国确诊的首例2019-nCoV感染病例。报告包含该患者在9天时间里从轻度症状发展为肺炎症状过程中问询、诊断、临床治疗及病情管理的内容。该案例揭示了临床医师同地方、州和各级联邦公共卫生局紧密合作的重要性——此类新型病毒感染者治疗期间临床信息快速传播的需求。

2019.12.31，中国方面报道湖北武汉华南海鲜市场相关的大量肺炎病例。2020.1.7，中国卫生局确认大批肺炎病例与2019新型冠状病毒有关。尽管最初报道的多起病例同武汉的华南海鲜市场有接触史，当前的流行病学数据显示2019新型冠状病毒的人传人现象正在发生。截至2020.1.20，全球报道了21个国家9976个确诊病例，这其中包括美国确诊的首例2019新型冠状病毒。全球范围正在进行调查以更好地了解该病毒的传播方式和各项临床反应。本报告描述在美国确认的首例2019新型冠状病毒感染病例的流行病学和临床特征。

病例报告

入院第6天（患病第10天），患者的第四次胸部X射线照片显示患者两肺都有基底条状混浊并且在听诊时两肺都出现了罗音，这一症状与非典型肺炎一致（上图）。鉴于胸透图片，医生决定给患者供氧氧，患者持续发烧，身体多处部位持2019-nCoV RNA阳性，以及发表了与该患者放射线性肺炎发展一致的时期的严重肺炎的报告，临床医生出于同情对患者使用尚属研制阶段的抗病毒疗法。入院第7天夜间，开始对患者静脉注射瑞德西韦（正在开发的新型核苷酸类似物前药）进行治疗，注射后未观察到患者出现不良反应。在耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的连续降钙素原水平和鼻PCR检测阴性，于入院第7天晚上停用了万古霉素并于之后一天停用了头孢吡肟。

入院第8天（患病第12天），患者的临床状况得到改善。 停止供氧后他在呼吸周围空气时的氧饱和度值提高到94％至96％，先前的双侧下叶罗音不再出现，食欲也得到改善，除了间歇性干咳和鼻漏外没有其他症状。 截至2020年1月30日，患者仍住院，除发热、咳嗽外所有症状均已消失，咳嗽程度也在减轻。

结论

2019新型冠状病毒的样本测试

在患病第4天，从患者体内获得的初始呼吸道样本（鼻咽和口咽拭子）呈2019新型冠状病毒阳性（表2）。患病第4天，患者样本的低循环阈值（鼻咽拭子18至20、口咽拭子21至22）显示样本中病毒数量较多尽管此时病患症状温和。患病第7天，患者处采集的上呼吸道样本仍呈阳性且鼻咽拭子样本病毒数量保持在高位（CT值23至24）。患者在患病第7天的粪便样本也检测出阳性（CT值36-38）。但这两天采集的患者血清样本均呈阴性。在患病第11天和第12天采集的鼻咽和口咽样本显示病毒浓度呈下降趋势。口咽样本在患病第12天测试中呈阴性，这两天患者的血清样本测试结果仍未确定。

基因序列

患者口咽和鼻咽样本的完整基因组序列相同且与其他已知的2019新型冠状病毒序列几乎一致。该患者体内的病毒与参考序列（NC_045512.2）仅在开放阅读框第8处有3个核苷酸和1个氨基酸不同。该序列可通过GenBank获取（登录号MN985325）。

讨论

美国首例确诊的2019-nCoV病例报告说明对于这场正在爆发的疫情，我们尚有几个方面未完全了解，包括病毒传播途径及其引发的全部临床症状。我们的患者曾去过中国武汉，但根据其报告他在武汉期间没有去过海鲜批发市场或医疗机构，也没有同其他患者有过接触。尽管他的2019-nCoV感染源尚不清楚，但已有公开的证据证明病毒具备人传人的能力。到2020年1月30日尚未发现与此案件相关的2019-nCoV传染病例，但对其密切接触者仍在持续监视中。

在患病第4天和第7天从上呼吸道标本中检测出低CT值的病毒RNA，表明病毒载量高且具有传播的潜力。值得注意的是，我们还在患者患病第7天收集的粪便样本中检测到了病毒RNA。尽管该患者的血清标本反复检测依然呈阴性，但在中国重症患者的血液中已检测出病毒RNA。然而，肺外检测病毒RNA并不一定意味着存在感染性病毒，临床 目前尚不清楚在呼吸道外部检测病毒RNA的重要性。肺外检测出病毒RNA并不一定意味着存在感染性病毒，因此目前尚不清楚检测出呼吸道外病毒RNA的临床意义。

目前我们对2019-nCoV病毒感染者的临床症状了解非常有限。 在中国已经报道了诸如严重肺炎、呼吸衰竭、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）和心脏损伤等并发症及致死情形。然而需要注意的是这些病例是在他们肺炎确诊的基础上，这可能会使报告偏向更严重的结果。

我们的患者在初期表现为轻度咳嗽和间歇性低烧症状，在患病的第4天胸部X光检测没有出现肺炎迹象，在患病第9天发展为肺炎症状。

2019-nCoV感染者在临床治疗中的轻度非特异性症状与许多其他常见传染病没有明显区别，尤其冬季是呼吸道病毒传染旺季。此外此患者在患病的第9天发展为肺炎的时机与近期呼吸困难的发作时间一致（发病后中位数为8天）。尽管根据患者的临床状况恶化特别处理决定使用瑞德西韦(remdesivir)，但仍需进行随机对照试验以确定remdesivir和其他用于治疗2019-nCoV药物的安全性和有效性。

我们报告美国首例2019-nCoV感染者的临床特征。该病例的反映出的要点包括患者在阅读有关疫情暴发的公共卫生警告后决定寻求医疗救助；当地医疗服务提供者获知患者最近在武汉的旅行史，随后同当地，州和联邦公共卫生官员之间进行协调；当确定可能的2019-nCoV感染迅速隔离患者，实验室确诊其感染2019-nCoV并收治患者入院进一步评估和管理。该病例报告凸显临床医生对所有急性疾病症状的就诊患者中获取其近期旅行或接触史的重要性，这一措施确保正确识别并及时隔离可能的2019-nCoV感染者有助于减少扩散传播。最后本报告强调亟需确定2019-nCoV病毒的临床全部症状、发病机理和病毒脱落后的存活时间为临床管理和公共卫生决策提供依据。