使用TMS-EEG评估小脑与大脑皮层的有效连接性

背景和目的：

     小脑为大脑皮层提供重要输入，但其评估很难。通过成对线圈经颅磁刺激（TMS）测试的小脑大脑抑制仅限于运动皮层。在这里，我们试图使用脑电图（EEG）测量小脑TMS（cbTMS）在整个大脑皮层的反应。

方法 ：

      在46名健康志愿者身上应用单脉冲TMS，通过引导向上的电流作用于右侧小脑半球，同时记录EEG。多个对照条件，包括右侧枕叶皮层的TMS、引导向下电流的cbTMS以及专门为cbTMS修改的假条件，都被测试以提供由引导向上电流的cbTMS引发的EEG反应的特异性证据。

结果：

       可以特别归因于cbTMS的不同EEG响应成分，即在cbTMS后25毫秒左半球前额叶的正向偏转，以及随后在45毫秒达到峰值的左半球顶叶的负向偏转。在时间-频率-响应分析中，cbTMS在高β频带诱导了左半球前额叶功率的增加。在对照和假设条件中未见这些反应。

结论：

       在这种高度控制的实验设计中观察到的EEG反应可能谨慎地被归因于反映通过cbTMS激活的小脑-齿状核-丘脑-皮层通路的特定标志。因此，这些反应可能提供评估该路径完整性的生物标志物，这一命题需要在临床人群中进一步测试。本研究发表在Brain Stimulation杂志。（可添加微信号19962074063或18983979082获取原文及补充材料，另思影提供免费文献下载服务，如需要也可添加此微信号入群)。

重点 ：

• 小脑TMS在EEG中引起对侧前额叶的正向偏转（P25）。

• 小脑TMS在EEG中引起对侧顶叶的负向偏转（N45）。

• 小脑TMS诱导对侧前额叶高β功率的增加。

• 假设条件区分了这些发现和感觉诱发电位。

• 枕叶TMS排除了大脑皮层激活对这些发现的贡献。

关键词：经颅磁刺激，小脑，小脑至皮层有效连接性，TMS-EEG，伪TMS

缩写：

Cb-N45 = cbTMS脉冲后45毫秒达到峰值的负向左半球偏转

Cb-P25 = cbTMS脉冲后25毫秒达到峰值的正向左半球偏转

CBI = 小脑大脑抑制

cbTMS = 小脑TMS

CER-DOWN = 在小脑皮层引导向下电流的小脑TMS

CER-UP = 在小脑皮层引导向上电流的小脑TMS

EEG = 脑电图

E-Field = 电场

EMG = 电肌图

ES = 电刺激

FDI = 第一背侧骨间肌

ICA = 独立成分分析

ISI = 刺激间隔

M1 = 初级运动皮层

MEP = 运动诱发电位

MS = 磁刺激

MSO = 最大刺激器输出

NRS = 数字评分量表

OCC = 对枕叶皮层向上引导电流的TMS

RMT = 静息运动阈值

SD = 标准差

SHAM-MS = 假磁刺激

TEP = TMS诱发电位

TFR = 时间-频率表征

TMS = 经颅磁刺激

1.引言 

     小脑的适当功能依赖于小脑-齿状核-丘脑-皮层通路的传出连接的有效性，这对于适当的运动表现是必不可少的。影响小脑的疾病会导致这一系统的损害，从而导致包括震颤、共济失调以及平衡和步态障碍在内的缺陷和症状。因此，准确评估这个系统的完整性可能代表了小脑与大脑皮层连接性的生物标志物。因此，如果识别出来，电生理学的生物标志物可能有助于进行临床试验，测试新出现治疗小脑疾病的有效性。

     为此，Ugawa等人研究了小脑皮层的经颅磁刺激(TMS)对对侧初级运动皮层(M1)兴奋性的影响。他们观察到，当小脑在TMS前5-10毫秒被刺激时，对TMS的运动反应显著减少，这一现象被称为小脑大脑抑制(CBI)。这表明小脑TMS(cbTMS)会导致M1的抑制。这与之前的观察结果一致，即小脑输出通常是抑制性的，由投射到深部小脑核的普肯杰细胞介导，因此表明CBI可以作为小脑功能的一种衡量。相应地，在有小脑皮层退化或小脑-齿状核-丘脑-皮层通路损伤的患者中，CBI（小脑大脑抑制，"小脑大脑抑制"（Cerebellar Brain Inhibition, CBI）是一个神经科学术语，用于描述小脑对大脑皮层特别是运动皮层的抑制作用。这一术语通常在研究小脑如何通过其输出影响大脑功能，尤其是在运动控制和认知过程中的作用时使用）缺失或减少，但在有小脑传入通路损伤的患者中CBI存在。

     结合脑电图(EEG)的小脑TMS具有EEG可以记录大脑皮层大部分区域反应的优势，而CBI（小脑大脑抑制）仅限于通过肌电图(EMG)测量的M1输出。此外，由于M1兴奋性的变化，运动诱发电位(MEPs)也会变化。最近的一项研究强调了使用TMS-EEG方法的优势。

      TMS-EEG技术带来的几个挑战到目前为止在很大程度上阻碍了这一努力。TMS产生的电场（E-Field）范围有限，仅在线圈几厘米外的区域内才能达到神经元去极化所需的强度。头皮与小脑皮层之间相对较大的距离意味着与大脑皮层的TMS相比，需要更高的TMS强度才能有效刺激。这导致感官输入增加，因为TMS线圈产生高音并刺激围绕目标区域的肌肉和感觉纤维。这些输入可能会在特定时间窗口内引起多模态EEG对感觉输入的反应，这可能与大脑皮层对TMS的EEG反应重叠，从而可能影响对TMS-EEG结果的分析和解释，特别是在TMS后60毫秒到70毫秒的反应。这促使研究人员建议在TMS-EEG实验中应用对照条件以明确观察到信号的来源。

      这些注意事项限制了之前探索以小脑为目标的TMS-EEG的尝试。一些cbTMS-EEG研究可能应用的TMS强度对于适当的cbTMS来说过低，导致产生的E-Field深度不足。此外，这些研究缺乏对由听觉和触觉输入引起的多模态EEG反应的适当控制，或偶然共同刺激邻近大脑区域，特别是枕叶皮层。事实上，一项关于cbTMS-EEG的最新研究呼吁在解释来自cbTMS的EEG结果时应谨慎，并强调了适当对照条件的必要性。因此，迄今为止发布的结果在多大程度上是由于感官输入的多模态EEG反应、枕叶皮层的附带刺激，或由cbTMS有效激活小脑引起的皮层反应，尚不清楚。尽管如此，适当的对照条件可能会允许识别出真正由cbTMS引起的皮层反应。cbTMS-EEG的潜力在于扩大我们对小脑调节大脑皮层活动机制的理解，包括运动和非运动区域，并可能作为小脑-齿状核-丘脑-皮层通路完整性的生物标志物，使这成为一项值得的努力。

      为此，我们采用了专门为cbTMS设计的优化假操作程序，该程序最初是为TMS-EEG的大脑目标开发的。此外，我们应用了几个对照条件，以确认cbTMS EEG反应的来源并解决以前研究的局限性。在这项探索性研究中，我们旨在识别特定于cbTMS的EEG反应，并假设cbTMS引发的EEG反应可以根据其来源分为不同的组成部分，感觉输入占这些组成部分的显著数量，但有些特别归因于cbTMS。

2.材料和方法 

2.1. 受试者 

       健康的、右手使用惯用（根据爱丁堡手性问卷[20]的侧性指数>0.5）的志愿者被纳入研究。排除标准在初始面试中进行评估，以确定参与研究的适宜性，具体为：有精神病或神经疾病史、目前正在使用作用于中央神经系统的药物治疗[21]、夜班工作或当前怀孕状态。此外，静息运动阈值（RMT）≥最大刺激器输出（MSO）的60%，因为cbTMS强度是相对于这些实验中的RMT的MSO增量决定的，且任何特定个体的最大cbTMS强度是RMT+40% MSO。另外，有成瘾风险的志愿者也被排除，表现为现在或以前有酒精或非法药物滥用史，或报告过量摄入咖啡因，超过饮料含量上限（>120 mg/d）[24]。

     共有53名受试者被筛选参与研究。6名参与者被排除：3名因不适，2名因RMT≥60% MSO，1名因定期使用非法药物。由于EEG数据噪声过大，排除了一个数据集。总数据集基于46名参与者，其中23人参与实验#1（14名女性；平均年龄±1标准差(SD)，24.0±5.2岁）和23人参与实验#2（14名女性；平均年龄±1SD，22.4±2.3岁）。

      实验按照赫尔辛基宣言以及国际临床神经生理学联合会的当前TMS安全指南进行。所有受试者在参与前提供书面知情同意，研究得到了蒂宾根大学医学院伦理委员会的批准。

2.2. 实验设计

      该研究涉及测量对右侧小脑半球单脉冲TMS的EEG和EMG反应。研究遵循了随机、假控制的设计。所有对单个参与者的测量都在同一天进行。

       实验#1旨在比较真实cbTMS（在小脑中引起向上电流的CER-UP）和对照条件（SHAM-MS）的EEG反应。SHAM-MS的程序遵循了优化的假操作方法，结合了颈部的电刺激(ES)和右肩的磁刺激(MS)（图1）。REAL条件涉及除了SHAM-MS条件的所有刺激外的cbTMS。原则上，这种方法旨在在CER-UP和SHAM条件下提供大致等同的感官输入，以实现这两种条件引起的感官诱发EEG反应之间的可比性。

图1 展示了实验#1和实验#2涉及的测量条件。

     蓝色线圈代表90毫米TMS线圈的位置，而黑色线圈代表50毫米TMS线圈的位置。模型上颈部区域的点代表ES（电刺激）电极位置，蓝色和红色电极各代表刺激的一种极性。每个脉冲后极性切换。白色帽子示意性地代表EEG。紫色箭头表示50毫米TMS线圈在右侧小脑皮层引起的电场方向。RMT：静息运动阈值。

   上排：实验#1条件的顺序，分为SHAM-MS和REAL，这些条件是随机交错提供的。粉红色背景标识了在各自条件下用于刺激的线圈，REAL和SHAM-MS中线圈的位置相同。

   下排：实验#2的条件顺序，分为SHAM-MS和REAL，其他安排和约定与上排相同。

      为了证明实验#1结果的可重复性，进行了第二个实验（实验#2），引入了进一步的对照条件，但其他参数保持不变。具体来说，引入了一个枕叶控制目标（OCC）和不同电流方向的cbTMS（CER-DOWN）（图1）。

      每次实验完成后，受试者需要填写两个数值评分量表（NRS），评估感知到的疼痛和不适程度，量表范围从0到10，0表示没有疼痛或不适，10表示可以想象的最高疼痛或不适[26]。在前两个量表中，受试者被要求指出他们认为是REAL的试验中感知到的疼痛或不适，在第二个量表中为他们认为是SHAM-MS的试验（图2）。

图2. 在数值评分量表中报告的疼痛程度和可忍受性，在REAL（紫色）和SHAM-MS（绿色）条件下（0 = 没有疼痛或不适；10 = 最大疼痛或不适）。小提琴图中的每个点代表一个受试者的个人评分。中位数以小提琴图中的水平黑线表示。星号（*）表示p < 0.05。上排：实验#1的数据。下排：实验#2的数据。

2.3. 材料 

   TMS使用两台Magstim 2002刺激器（Magstim Company Ltd., UK）进行，产生单相电流波形。用直径50毫米的“8”字形烙铁线圈进行cbTMS和枕叶皮层刺激，用直径90毫米的“8”字形线圈进行M1和肩部刺激。烙铁线圈有一个涂层表面，消除了外壳的需要，并允许线圈表面与大脑目标更接近。电刺激（ES）在所有测量中都使用固定的25 mA电流，200 V的合规电压和200μs的脉冲宽度（恒流刺激器DS7A, Digitimer Ltd, UK），连接到嵌入EEG帽中的两对圆形电极（直径1厘米），放置在Oz电极下方2厘米和4厘米处，以及中线侧方5厘米处，同极性的电极在同一侧。每次脉冲后极性切换（图1）。

     EEG信号通过在国际10-10排列中布置的64通道记录，使用适用于TMS的Ag/AgCl烧结环电极帽（EasyCap GmbH, Germany）。实验过程中保持皮肤与所有EEG电极之间的阻抗<5 kΩ。EMG的记录是通过双极EMG粘性水凝胶电极（Kendall, Covidien）从右手第一背骨间肌（FDI）进行，记录EMG是通过双极EMG粘性水凝胶电极（肯德尔，科维迪恩）从右手的第一背侧骨间肌（FDI）进行的，采用双极肌肉-肌腱排列方式。EEG和EMG的采样率设置为5 kHz，带通滤波器的范围为0.16 Hz至1.25 kHz。使用了一个24位80通道的生物信号放大器进行EEG和EMG记录。

      在测量过程中，通过耳塞播放设计有与TMS点击相同频谱分布的掩蔽噪声。在每次测量前，根据个体需要调整响度，以完全掩蔽点击声或达到最大可容忍的声压级。每次测量后，询问受试者的听觉感知，以及自掩蔽噪声校准以来是否注意到任何变化。如有必要，调整耳塞，重新校准响度，并重复测量。

2.4. 实验#1 

      在TMS-EEG测量之前，我们为每位受试者单独确定了cbTMS强度。为此，我们使用了CBI（小脑大脑抑制）范式，提供间接证据表明TMS激活了小脑皮层。CBI是通过成对线圈TMS获得的。调节TMS脉冲针对小脑皮层，然后测试TMS脉冲针对对侧M1，中间刺激间隔（ISI）为6毫秒。预期效果是由cbTMS条件化的MEP振幅小于仅由M1 TMS引发的测试MEP。TMS线圈放置在左侧M1的手部区域，即一致诱发右FDI最大MEP的位置，并且使用标准的相对频率方法为每位参与者评估了静息运动阈值（RMT）。然后确定了诱发平均峰值到峰值振幅为0.8±0.1 mV MEPs的TMS强度。cbTMS在枕骨与右侧乳突过程的中点上方进行（图1）。CBI（ 小脑大脑抑制）通过80个脉冲的三组区块评估，40个单独的M1脉冲和40个成对的小脑-M1脉冲，随机交错进行。在三个区块中，cbTMS的强度按照RMT的比例递增：RMT+20%的最大刺激器输出（MSO），RMT+30% MSO和RMT+40% MSO。持续监测EMG以验证受试者保持目标肌肉放松，因为已显示自愿激活目标肌肉会消除CBI（小脑大脑抑制）。CBI以条件化MEP振幅平均值占测试MEP振幅的百分比来量化。实验剩余部分将设置导致CBI ≤85%的最低cbTMS强度。然而，如果未达到CBI ≤85%，则选择最高强度（RMT+40%MSO）。这旨在实现均匀的样本并确保CBI（小脑大脑抑制）在受试者间是可比的。

       在TMS-EEG测量之前的另一项评估包括确定在SHAM-MS条件下应用于右肩的磁刺激强度。通过以固定的25 mA电流施加电刺激（ES）和对右肩施加逐渐增强的SHAM-MS来确定SHAM-MS强度。ES的强度基于最近一项研究的超阈值强度，但我们发现，单独的ES不足以匹配cbTMS生成的强烈多感官输入。因此，增加了对右肩的磁刺激(MS)（SHAM-MS，图1）。个别评估由ES加SHAM-MS逐渐增强强度引发的N100振幅，以确定在哪个强度下N100电位达到个体最大或“饱和”。N100被选择作为EEG感官诱发反应的替代偏转，由刺激的内在、非特异性显著性决定，因为TMS脉冲的体感输入是独立于听觉诱发电位的重要感官诱发反应源，并且可以与TMS后60–70毫秒以外时间窗口的TMS-EEG诱发电位重叠。对右肩施加五组MS脉冲，每组60次，每组中刺激强度递增：50%、57%、64%、71%和78%MSO。处理后的EEG信号通过视觉剔除通道和试次的伪迹，并运用一轮独立成分分析（FastICA）来去除眨眼伪迹。最后，通过平均刺激后75–125毫秒内的信号幅度来确定每个块的信号幅度，并平均在呈现最大负偏转的10个EEG通道中的幅度。感官诱发电位的饱和被定义为导致平均N100振幅在前一个块的N100的一个标准偏差之内或更低的区块，因为这些值代表来自分布的预期值，表明进一步增加感官输入将不再导致N100振幅的显著增加。这个SHAM-MS强度在实验的剩余部分保持不变。

       最后，向右侧小脑半球施加了TMS脉冲，引起单相向上电流（CER-UP）。获得了总共280个试次，REAL和SHAM-MS条件各140次，随机交错。SHAM-MS由颈部的ES和设置为SHAM-MS强度的右肩三角肌上的MS组成，不包括cbTMS（图1）。REAL条件也包括颈部的ES，设置为SHAM-MS强度的右肩MS，以及额外的cbTMS，这些cbTMS在评估CBI（ 小脑大脑抑制）时使用的同一头皮位置上施加，并设置为确定的cbTMS强度。每种条件的所有相应刺激同时给出。应用时间间隔抖动（jitter）到试验间隔，以减少对下一次试验及其感官输入的预期。

2.5. 实验#2 

      实验#2的设计与实验#1类似。静息运动阈值（RMT）和cbTMS强度的评估保持不变。然而，没有对SHAM-MS强度进行评估，而是将SHAM-MS的强度固定在最大刺激器输出（MSO）的85%。这一决定是基于在实验#1中，22/23的受试者在78% MSO时达到N100振幅的最大值。在所有条件下都应用了电刺激（ES），如同实验#1。

      增加了第二个对照条件，即枕叶控制条件（OCC），该条件包括一个280个试次的区块，其中140个试次为对右侧枕叶皮层施加单脉冲TMS，线圈放置在O2电极上方，诱导的电流方向向上，以及140个SHAM-MS试次——如上所述（图1中的SHAM-MS）。OCC对照实验的进行是为了澄清可能从cbTMS到枕叶皮层的电流扩散是否可以解释观察到的cbTMS的EEG反应。

      此外，cbTMS使用向上诱导的电流以相当于cbTMS强度的强度（CER-UP）应用于右侧小脑半球，以复制实验#1的发现。最后，重复该实验，但使用向下诱导的电流（CER-DOWN）。这项实验的执行是为了展示与电流方向相关的cbTMS效应的特异性，因为之前的实验已经表明，相比于向上诱导的电流，对横向小脑半球施加向下诱导的电流在诱发CBI（小脑大脑抑制）方面效果较差。

2.6. 数据分析 

     使用MATLAB 2017b和FieldTrip开源工具箱上的定制脚本对EEG和EMG信号进行了数据处理和分析。EEG信号被连续记录，然后根据数据中的触发标记进行分段。这些时期被定义为标记前0.5秒到标记后1秒，并进行基线校正（-500毫秒到-50毫秒）。

2.7. EEG数据预处理 

      对于所有数据集，将标记前6毫秒到标记后20毫秒的数据去除并使用标准方法插值。FieldTrip使用的插值方法是“p-chip”。然后通过两轮视觉检查对EEG数据进行检查。在第一轮视觉伪迹剔除中，使用FieldTrip的“summary”方法排除呈现过多伪迹的试次和通道。在第二轮中，逐试次视觉检查所有试次和相应通道（FieldTrip方法“trial”），排除包含主要伪迹的试次（表1）。

表1. 移除的试次、通道和信号成分。

表1. 试次、通道：移除试次或通道的平均数±1标准差的百分比。独立成分分析（ICA）：移除成分的平均数±1标准差。

      然后对结果数据进行了两步独立成分分析（ICA）。在第一轮ICA之前，数据进行了去均值处理并下采样到1000 Hz。根据它们的地形图、平均时间过程、单试次的时间过程和功率谱[37]，视觉检查ICA成分并决定保留或移除。在第一轮ICA中，只有包含高振幅TMS相关伪迹的成分被排除。之后，对数据应用带通滤波器（0.5–100 Hz，零相位Butterworth，3阶）。第二轮ICA旨在去除代表眼肌伪迹、持续肌肉活动和线噪声（50 Hz）的成分（表1）。最后，因噪声污染而被弃用的任何EEG通道都使用“spline”方法与邻近通道的信号进行插值。最后，数据重新参照到平均参考信号。

2.8. TMS-EEG诱发电位（TEPs）

      数据预处理后，加载表征给定实验条件（CER-UP#1和#2，CER-DOWN和OCC）试验的EEG时期，并进行低通滤波（45 Hz，零相位Butterworth，3阶）。然后，通过平均所有受试者和实验条件的EEG信号，计算REAL和SHAM-MS条件下的EEG反应，以进行进一步的统计分析。然后，将SHAM-MS从REAL中减去，以去除可能在TMS后60毫秒至70毫秒时间窗之外重叠的多模态EEG对感觉输入的反应（见统计分析）。

2.9. TMS-EEG振荡响应 

      使用Morlet小波分解对单个试次进行TMS相关的振荡功率变化的时间-频率表征（TFRs）计算，采用频率依赖的宽度（在4 Hz时小波宽度为2.6个周期，每增加1 Hz则加0.2个周期）。这既是针对单个试次进行的，也是针对所有试次的时间锁定平均值进行的，对应于诱发EEG电位的TFRs（时间-频率表征）。然后从单个试次的TFR中减去这些。这允许去除时间-频率响应的诱发组成部分，从而获得TMS诱发的振荡响应。接下来，通过将每个试次的TFR与整个试验的平均值和标准差进行z转换，并进行基线校正（-500 ms到-100 ms）。

2.10. 统计分析       分析是在MATLAB平台上进行的（R2017b, The Mathworks, USA）。我们通过算术减法比较了REAL和SHAM-MS条件下的EEG反应，在每个实验条件内进行：CER-UP#1，CER-UP#2，CER-DOWN和OCC。对EEG反应的分析使用了基于非参数基于簇的排列统计，这种方法在控制多重检验导致的假发现方面是有效的。TEPs的分析涉及基于簇的t检验，用于识别REAL与SHAM-MS信号中显著不同的时间窗口。时间域被设定为可以自由排列，意味着该函数不会在时间上平均，且不会预先选择时间窗口。然后，由算法确定的正负簇进行视觉检查。然后，在指示的时间窗口内平均这些信号并进行比较，产生显著的EEG通道簇（阈值：p < 0.05）。诱发振荡的分析遵循相同的程序，但被划分为不同的感兴趣频率带：θ波（4–7 Hz），α波（8–12 Hz），低β波（13–20 Hz），高β波（21–29 Hz），低γ波（30–40 Hz）和高γ波（60–90 Hz）。将频率带划分为具有已知生理意义的因为这项研究的探索性质，因为减少自由度可以降低假阳性的风险，同时我们接受这也增加了假阴性的风险。由于检验数量增加（n = 6），使用Bonferroni方法将统计显著性的阈值调整为p < 0.0083。一个显著的簇被定义为≥2个相邻电极，p < 0.05。通过双尾检验在p < 0.025的显著性水平上计算Monte Carlo p值，TEPs使用1000次迭代，诱发振荡使用2000次迭代。

       在完成了前面段落中详述的分析之后，分析了由上述簇分析程序识别的cbTMS特定TEPs（cb-P25，cb-N45）的振幅分布，以便为cbTMS条件（CER-UP#1，CER-UP#2，CER-DOWN）提供规范数据。选择了组成cb-P25和cb-N45簇的共同显著EEG通道，并对每个受试者的信号进行了平均。然后，在簇组平均的时间窗口内，为每个受试者确定cb-P25的最正值和cb-N45的最负值。最后，拟合了高斯分布。

      应用Wilcoxon符号等级测试比较了REAL和SHAM-MS条件下报告的疼痛和不适得分。执行了Pearson相关性分析，比较了实验#1和#2中CER-UP条件的TEPs和TFRs与相应的CBI（小脑大脑抑制）和cbTMS强度值，以澄清这些小脑至皮层连接性的测量是否相关。

2.11. 估计TMS在小脑皮层引起的电场强度       为了估计本实验特定设置在小脑皮层产生的电场（E-field）强度，使用SimNIBS®环境进行了仿真。从8位参与者那里获得了个体解剖MRI。然后使用内置的headreco工具对T1加权MRI进行分割和网格化。与SimNIBS®的项目协调员Axel Thielscher教授合作，获得了本实验中用于提供cbTMS的50毫米外径“8”字形烙铁线圈的官方模型。使用线圈的X射线和工厂规格详细评估了线圈的具体属性。每个受试者进行了两次仿真，对应两个目标：1. 左M1；2. 右小脑半球。对于M1目标，线圈模型设置在左侧中央前回的头皮区域上方，电场方向垂直于回，电流强度对应于个体的RMT。对于小脑半球目标，线圈设置在枕骨和右乳突中点，对应于电极位置PO10（10-10 EEG系统），刺激强度设置为个体应用的cbTMS强度。

3.结果 

3.1. 疼痛和不适的程度 

      在实验#1中，对于REAL与SHAM-MS条件的主观感受报告存在显著差异，受试者报告SHAM-MS较不痛苦且更易忍受（两者p < 0.05）。相比之下，在实验#2中，当应用固定的超阈值SHAM-MS强度（85%MSO）而不是个别调节的强度（实验#1中的50–78%MSO）时，对于疼痛（p = 0.50）和可忍受性（p = 0.83），REAL与SHAM-MS之间没有显著差异。总体而言，受试者报告的疼痛程度适中，耐受性好，但个体差异较大（图2）。

3.2. 估计TMS在小脑皮层引起的电场 

     对M1上TMS引起的电场的仿真结果显示，电场集中在中央前回，平均峰值强度为87 V/m。关于小脑目标，引起的电场集中在右侧后叶的横裂周围，平均峰值强度为120 V/m，电场也涵盖了一些枕叶下部-后部区域（图3）。

图3. 对直径50毫米的“8”字形烙铁线圈（图1）诱导的电场（以V/m为单位）的仿真。

A. 对左M1进行个别RMT强度的TMS。

B. 对右小脑半球应用个别cbTMS强度的TMS。所有数据是基于8名受试者的平均值，投影到标准MNI大脑上。个体电场估计，请见补充材料（图S9）。

3.3. 感觉诱发电位：饱和程序 

     饱和程序确定了通过对右肩进行递增刺激强度的磁刺激加上颈部固定强度ES引起的最大N100振幅（图S1）。

3.4. RMT、cbTMS强度和CBI （小脑大脑抑制）

     RMT（平均数 ± 1标准差）在实验#1中为42.4 ± 5.8 %MSO，在实验#2中为44.1 ± 6.9 %MSO。cbTMS强度（平均数 ± 1标准差）在实验#1中为RMT的175.8 ± 20.1%（74.5 ± 10.7 %MSO），在实验#2中为RMT的171.8 ± 22.1%（75.8 ± 11.1 %MSO）。

      CBI（平均数 ± 1标准差）对所有46名受试者来说是0.85 ± 0.13（实验#1：0.88 ± 0.12；实验#2：0.83 ± 0.14），其中38名受试者的CBI在平均值±1标准差内，表明样本是均质的。CBI的存在被定义为任何小于1.0的值[30]。按照这一定义，在实验#1中的21/23名受试者和实验#2中的22/23名受试者中确定了CBI（小脑大脑抑制）。

3.5. REAL与SHAM-MS条件下的TEPs 

       图4显示了实验#1和#2中REAL（CER-UP）与SHAM-MS条件下cbTMS诱发的EEG反应的平均时间进程和时间分辨的拓扑图。除了大的N100和P200中线电位，在两种条件下非常相似外，从REAL中减去SHAM-MS显示出在两个实验中REAL条件特有的早期左前额叶正电位（约25毫秒）和左半球负电位（约45毫秒）。值得注意的是，CER-UP的发现在实验#1和#2中高度可复制。OCC和CER-DOWN对照条件的TEPs的时间进程和拓扑图显示在补充材料图S2中。

图4. 展示了实验#1（A）和实验#2（B）中CER-UP条件的EEG信号时间进程和空间分布。

蝴蝶图（左侧）展示了SHAM-MS（顶部）和REAL条件（中间）后的EEG响应的时间进程，以及从REAL中减去SHAM-MS的结果，这些结果是在所有受试者（每个实验23人）上的平均值。每条灰线对应一个EEG通道的信号。黑线代表全局平均场电位。垂直黑条表示刺激发生的时间（0秒）和因刺激伪迹污染而排除的数据期。虚线代表拓扑图（右侧）中展示的时间点。拓扑图中的颜色指示电压（以微伏为单位，如校准条所示）。

      将CER-UP与SHAM-MS对比，基于簇的统计分析在实验#1中显示了显著差异，并在实验#2中被再现。这包括在左前额皮层在20至27毫秒（cb-P25）的显著簇，以及在35至55毫秒（cb-N45）左半球额顶皮层的显著簇，以及同一时间在右侧枕皮层的正向偏转（图5，放大版见图S3）。实验#2中CER-DOWN条件下也观察到了cb-P25和cb-N45（图6B，放大版见图S4）。

图5. 实验#1（A）和实验#2（B）中cbTMS（CER-UP）与假程序（SHAM-MS）的TMS-EEG反应比较。拓扑图表示了基于簇的t统计结果（REAL – SHAM-MS），以及显著簇的时间窗口。星号表示p < 0.001。标记为绿点的EEG通道表示显著簇。每个显著簇包含的通道的平均信号的时间进程显示在右侧相应的图中（黑色条：刺激时间（0秒）和由刺激伪迹污染的数据排除期；灰色阴影区域：簇的显著时间窗口；紫色：REAL；绿色：SHAM-MS；阴影区域对应±1 SEM）。

图6. 控制条件与假程序的TMS-EEG反应比较：

A. 右侧枕叶TMS（OCC）与SHAM-MS；B. 带向下电场的cbTMS（CER-DOWN）与SHAM-MS。拓扑图显示了基于簇的t统计结果（REAL – SHAM-MS），标示了显著簇的时间窗口和p值。标记为绿点的EEG通道表示显著簇。每个显著簇包含的电极的平均信号时间进程显示在右侧相应的图中（黑条：刺激时间（0秒）和受刺激伪迹污染的数据排除期；灰色阴影区域：簇的显著时间窗口；紫色：REAL；绿色：SHAM-MS；阴影区域对应±1标准误差SEM）。

      SHAM-MS条件在刺激后100毫秒引起了一个高振幅中线负偏移，随后在200毫秒出现一个正偏移，集中在前中央区域（图4），对应于由多模态感觉刺激引发的N100–P200复合体，这是预期的，考虑到这些条件中涉及的相当多的多感觉输入。然而，当比较REAL与SHAM-MS时，这在实验#1和#2中在大约100毫秒时产生了一个显著的簇，因为REAL中的N100集中在左侧顶叶电极周围，与SHAM-MS中的中线电位相比（图5）。两个实验都显示出REAL条件下右侧枕皮层持续的正偏移，这在实验#1中持续了从180毫秒到320毫秒，在实验#2中持续到480毫秒。在相同的时间窗口内，观察到左侧顶叶皮层区域持续的负偏移（图5）。

      枕叶TMS（OCC）在TMS脉冲后20至45毫秒引发目标右侧枕叶皮层的正偏移，由左侧顶叶皮层的局部负偏移相对称。此外，从200至480毫秒在受刺激的右侧枕叶皮层位置出现了晚期正性偏移（图6A）。注意，在CER-UP和CER-DOWN条件中看到的约25毫秒的早期左前额正性偏移和约45毫秒的左前顶负性偏移并未由枕叶TMS引发。

     CER-DOWN在左前额皮层引发了一个早期正偏移（20-26毫秒），以及左顶叶皮层的负偏移（图6B），这与实验#1和#2中CER-UP条件观察到的EEG反应相似（图5）。此外，CER-DOWN还显示了显著的左顶叶N100（图6B），这也在两个CER-UP条件中观察到（图5）。在左顶叶区域181-481毫秒的晚期时间窗口中也再现了持续的负簇（图6B），但没有在CER-UP条件下观察到的右侧枕区的持续正偏移。

3.6. REAL TMS与SHAM-MS条件下的TFRs（时间频率表征）

      REAL（CER-UP）与SHAM-MS条件下的TMS诱发振荡在多个时间窗口和频率带显示出显著差异，实验#1和#2的结果相似（图7A–B和补充图S5）。REAL cbTMS在早期潜伏期（大约50–200毫秒）引发宽带振荡功率的增加，前额区的θ波增加，左前额区的高β波增加，以及前额区和后部区域的低γ波和高γ波增加。两个实验还揭示了在250至600毫秒期间后部区域α功率的减少（图7A–B）。

图7. REAL与SHAM-MS条件下TMS-EEG诱发振荡的比较。

A.-D. 分别为实验#1和#2的CER-UP，OCC和CER-DOWN。时间-频率图展示了REAL和SHAM-MS条件下振荡响应的差异（REAL – SHAM-MS），这是跨所有通道和所有受试者的平均值。黑条指示刺激时间（0秒）和受刺激伪迹污染的数据排除期，虚线框表示发现显著簇的频率和时间窗口。拓扑图表示在发现显著簇的频率和时间窗口内平均功率差（REAL – SHAM-MS）。每个显著簇的频率带、时间窗口和p值旁边标示着相应的拓扑图。标记为绿点的EEG通道表示显著簇。每个图的右侧指示相应的校准条，z值是功率谱密度的标准化。

      枕叶皮层TMS（OCC）在中央后区域导致高γ波功率增加，并在刺激部位中心导致早期高β波功率增加，这在其他任何条件下都不存在（图7C和补充图S6）。CER-DOWN在很大程度上复制了CER-UP的结果（图7D和补充图S6）。

     在CBI （小脑大脑抑制）或cbTMS强度与TEP振幅之间，以及CBI或cbTMS强度与CER-UP条件下cbTMS诱发功率变化之间的相关性分析，在Bonferroni多重比较校正后没有发现显著的线性相关性（p < 0.0023）。

     从涉及cbTMS（CER-UP、CER-DOWN）条件的cb-P25和cb-N45振幅分布的分析中，可以观察到cb-P25和cb-N45以及SHAM-MS反应通常呈正态分布（图8）。SHAM-MS反应的期望值始终接近0微伏，而REAL反应与SHAM-MS反应显著不同（图8）。因此，可以观察到对于这些短潜伏期反应，REAL减去SHAM-MS反应的振幅分布和期望值与REAL反应非常相似。这表明，为了可靠测量早期TEPs（cb-P25、cb-N45），不需要通过假条件进行校正。这一观点得到了最近一项应用可比SHAM-MS条件的研究的支持，该研究涉及对肩部进行磁刺激，发现在60毫秒前由感觉输入引发的EEG反应与TEPs没有重叠，以及其他之前的研究也没有发现这些反应在70毫秒前与TEPs重叠。从上述分析中得出的个别cb-P25和cb-N45反应的小提琴图可以在补充材料中找到（图S7），在其中可以观察到反应的个体差异。

图8. 直方图展示了实验#1（n=23）和实验#2（n=23）中CER-UP（上部）和CER-DOWN条件（下部）的cb-P25（左侧）和cb-N45（右侧）的振幅分布。对于每种条件，分别显示了相应的SHAM-MS（绿色）、REAL（紫色）和REAL减去SHAM-MS（灰色）分布。显示了拟合的高斯分布，虚线垂直线标记了相应分布的期望值。黑色垂直线标记0微伏。X轴：振幅（以微伏为单位）。Y轴：每个区间的受试者数量。

4.讨论 

       本研究的目标是揭示由cbTMS引起的大脑皮层上的EEG反应，这是一项挑战，因为EEG反应中存在多个混淆因素。如我们假设的那样，我们的结果显示了可以归因于混淆源的cbTMS的EEG反应。这些包括可能由感觉输入引发的EEG反应，与在TMS脉冲后60毫秒至70毫秒的TEPs重叠的EEG反应，以及由枕叶皮层下后部的附带刺激引发的EEG反应。尽管如此，其他反应不能归因于任何已测试的混淆因素，很可能代表由cbTMS在大脑皮层引起的特定反应。

4.1. CbTMS诱发的EEG电位（TEPs） 

      最显著的是在脉冲后约25毫秒（cb-P25），对侧小脑TMS出现的前额叶正偏移，以及在对侧小脑TMS的顶叶和额叶区域，在脉冲后约45毫秒（cb-N45）达到峰值的负偏移。此外，cbTMS在脉冲后最初200毫秒内引起了高β频带（21–29 Hz）振荡功率的增加，位于对侧小脑TMS的前额区域。重要的是，这些结果没有在任何控制条件中出现，从解剖学上是可信的，这增强了这些是由cbTMS引起的特定EEG反应的观点。

      采用了最先进的方法并随后改进以确保有效的cbTMS，这本身就有固有的挑战。首先，TMS诱导的电场深度有限，且线圈与小脑皮层之间的距离相对较大。其次，没有直接可观察的输出来告知有效的cbTMS，例如当刺激M1时存在的MEPs。在这里，我们评估了CBI作为每位参与者有效cbTMS的间接标记。根据当前的观点，cbTMS通过激活小脑普肯杰细胞触发对侧M1的抑制性传出信号，导致条件化MEP振幅降低，提供了有效cbTMS的证据。小脑传出路径的损伤导致CBI（小脑大脑抑制）缺失或减少，这证实了CBI测试小脑-齿状核-丘脑-运动皮层通路完整性的观点。

      然而，我们观察到即使在CBI较小的受试者中也存在特定于cbTMS的EEG反应，并且没有检测到这些反应与CBI之间的相关性。考虑到电场估计，它表明本研究的主要目标小脑区域是围绕Crura 1和2的侧面小脑皮层，它们与大脑皮层的前顶区和背外侧前额皮层有联系，与认知功能相关。相反，运动功能定位于小脑的前部区域。这意味着可以有效地将TMS传递到小脑皮层的侧后部区域。这也可能解释了为什么在本研究中观察到特定于cbTMS的对侧前额和顶叶区域的EEG反应（补充图S8）。最近的研究表明，将cbTMS theta脉冲刺激传递到侧面小脑也显示了对非运动区域的直接投射。

      具体来说，在两个实验中都观察到并复制了在cbTMS后约45毫秒左侧顶部和额部区域出现的负偏移（cb-N45）。Fernandez等人在使用双锥线圈刺激小脑时发现了类似的簇，但表示需要进一步调查以确定这个电位是否可以特别归因于小脑-齿状核-丘脑-皮层通路的激活。我们的实验通过SHAM-MS和枕叶TMS进行了控制，可以得出结论，cb-N45特定于cbTMS。此外，还发现了实验#1中CER-UP的早期（约25毫秒）特定于cbTMS的正前额电位（cb-P25），并且在实验#2的CER-UP和CER-DOWN中能够复制。在任何控制条件下都未观察到cb-P25。因此，我们将cb-P25和随后的cb-N45归因于特别激活的小脑-齿状核-丘脑-皮层通路。

      这种解释在解剖学上是合理的。大多数小脑传出投射通过齿状核和丘脑核，其中最重要的是运动和感觉回路、顶叶回路和前额回路。通过人类的高分辨率白质追踪 技术已经显示出小脑与对侧前额和联合区域有强连接，这一点也在体外解剖研究中得到证实。在猴子上使用神经营养性病毒跨神经运输的示踪研究发现，小脑-齿状核-丘脑-皮层通路的传出投射主要针对对侧M1和背外侧前额皮层。此外，人类功能磁共振成像研究和非人灵长类动物的病毒追踪研究中也发现了小脑与对侧顶叶皮层之间的连接。在多大程度上cbTMS诱发的皮层EEG反应反映了兴奋或抑制，可能通过药理-cbTMS-EEG来测试，类似于先前M1的TMS-EEG实验，已经证明了抗谷氨酸药和GABA能药物在调节N45振幅的兴奋/抑制平衡中的作用。

      适当的假设设计对于有意义地解释cbTMS引起的EEG反应结果至关重要。我们采用了最近描述的优化假条件方法，该方法依赖于ES（电刺激），并且我们在此添加了对肩部的高强度磁刺激（SHAM-MS），以诱发事件相关电位N100的最大振幅。这种修改后的SHAM-MS程序是为了特别解决cbTMS的挑战，当对其他目标应用TMS时可能不必要或不可行。实际上，SHAM-MS引起了一系列EEG偏转，包括大约100毫秒后的前中央负偏转。这种响应被描述为与感觉刺激相关的显著性的多模态标志，与60-70毫秒后的TEPs时间重叠。以前的研究也观察到了这种效应，但可能错误地将其归因于TMS直接激活小脑的特定效应。然而，当从REAL cbTMS中减去SHAM-MS的EEG反应时，一致观察到在cbTMS后大约100毫秒的显著左顶叶簇（CER-UP, CER-DOWN）。REAL cbTMS引起的N100的时空表现与SHAM-MS显著不同，因为通道簇位于左顶叶而不是中线前中央区域，且TEPs中信号的早期开始时间大约在75-80毫秒，这对于多模态EEG对感觉输入的反应来说是不典型的。这个结果可以有多种解释。可能表示SHAM-MS程序不能完全解释这个时间窗口内对多模态感觉输入的反应与cbTMS引起的反应之间的重叠，或者，它可能代表对cbTMS的特定反应。

      对如枕叶皮层等邻近皮层区域意外刺激的进一步控制条件很重要，这一点最近的研究也强调了。在我们的实验中，cbTMS在刺激后早期潜伏期导致枕叶皮层的正偏移，随后是在这个皮层区域的晚期和持久的正性反应，持续时间达到刺激后500毫秒。这些反应不太可能反映了由后部肌肉伪迹污染的EEG反应，因为这些结果在OCC条件下得到了复制，在该条件下刺激的目标不是直接在肌肉组织上。这证明了枕叶皮层的附带刺激是cbTMS中的一个混淆因素，应该予以考虑，这一点从电场估计（图3）中也得到了进一步的支持。然而，我们可以证明，对右侧枕叶皮层的刺激并没有在更前部的大脑区域产生EEG反应（与cbTMS相反），而是产生了局部反应，这也在以相同枕叶目标进行的先前研究中观察到。

4.2. CbTMS诱发的振荡 

      在感觉刺激之后观察到θ波带的振荡反应，无论刺激方式如何，诱发的θ功率随刺激强度增加而增加。同样，有人建议TMS-EEG中的θ反应可能归因于对多感官输入的皮层反应。以前的cbTMS研究，很可能错误地将这种θ反应归因于cbTMS的直接效果。我们定义的SHAM-MS条件，相较于之前的研究有更强的体感输入，也显示出了早期θ增加（补充图S5-6）。在从REAL中减去SHAM-MS之后，CER-UP和CER-DOWN中仍然存在显著的早期θ反应（图7A-B），但在从SHAM-MS中减去OCC之后则没有出现（图7C）。存在一种可能性，即SHAM-MS没有完全饱和体感输入，因此cbTMS的添加增加了体感输入，导致在从REAL中减去SHAM-MS时产生显著的θ反应。

      在刺激后50到150毫秒的时间内，我们的测量中也出现了低γ和高γ功率的增加。在之前的TMS-EEG实验中，也观察到了γ波段内的类似反应，甚至在前中央区域进行了调节，这些反应从TMS后约50毫秒开始出现。然而，这些γ反应也在OCC和SHAM-MS条件下观察到（补充图S5-6）。因此，这些γ反应可能代表了由多模态输入引起的皮层激活的非特定反应，在REAL条件下更为显著，因为除了感觉输入外还有直接的TMS激活。然而，在解释如γ波段这样的高频带TMS反应时需要谨慎，鉴于可能由cbTMS脉冲引发的颅骨肌肉活动的污染风险。在刺激后约300毫秒的α功率减少先前被描述为M1 TMS的特定EEG反应，反映了皮层-皮层通路到初级体感皮层的激活。然而，类似的α减少也被观察到作为SHAM-MS的反应（补充图S5-6）。此外，这种与事件相关的解同步在M1 TMS时不存在，当没有引发MEP时，这表明这种晚期α与事件相关的解同步只在刺激实际涉及皮质脊髓束并与本体感知反馈相关联时出现。

       我们观察到在刺激部位的OCC中高β频段的增加。然而，没有任何控制条件诱发了由cbTMS（CER-UP, CER-DOWN）引起的特定左侧半球前额区高β增加。因此，这可能反映了通过小脑-齿状核-丘脑-皮层通路到对侧前额区的cbTMS直接反应，可能显示了这些区域在β波段的振荡耦合。β振荡与感觉运动功能和运动控制相关联；在姿势维持期间也观察到了高β功率和小脑参与。在小脑-大脑皮层网络中，β相位同步在听觉到运动节奏学习期间的前颞-小脑网络中被观察到。在小脑内部，认为β范围的局部场振荡起源于颗粒细胞和Golgi细胞活动，这在功能上与在感觉运动处理和主动运动期间的小脑-大脑皮层通信相关联，进一步表明小脑-大脑皮层在这个频率带的通信。

4.3. TMS在小脑皮层诱发的电场估计 

      TMS诱发的电场仿真（图3）显示，小脑皮层中的电场强度超过了能够去极化皮质脊髓神经元的M1中的电场强度。这为本研究中的cbTMS足以去极化小脑中的神经元提供了有力证据。这一观点得到了CBI结果的支持。当前实验中使用的无外壳线圈设计的cbTMS实现了线圈与皮层之间更近的距离，这可能解释了为什么相似直径但带有完整外壳的线圈可能未能实现CBI（小脑大脑抑制）。

      为获得CBI所需的电场强度范围尚未深入研究。在我们的样本中，尽管研究对象呈现的小脑电场强度超过了在M1引发MEPs所需的强度（图3，补充图S9），但获得的CBI（小脑大脑抑制）大小存在变化（补充图S10）。这可能由混淆因素解释：CBI幅度的变异性可能由个体解剖差异解释，如线圈到小脑皮层距离的变化和小脑皮层上峰值电场的位置相对于运动小脑的变化，因为cbTMS线圈的放置基于解剖标记。尽管如此，本实验中cbTMS诱发的电场广泛，甚至到达了枕叶皮层的下后部分（图3），这表明受试者之间刺激的神经元群体具有一些可比性，但可能不完全相同。此外，与运动功能相关的小脑区域位于前部区域，因此更难以被TMS目标化，这也可能导致CBI结果的变异性。而且，电场估计表明，我们研究中的目标区域位于小脑的侧部皮层，围绕Crura 1和2（图3），它们与大脑皮层的前顶区域和背外侧前额皮层相连，更多地与认知功能相关。这可能解释了为什么我们观察到特别在前额和顶叶区域的显著皮层反应，即使在CBI小或甚至没有CBI的受试者中也是如此。最后，我们观察到邻近的枕叶皮层中有相当的电场强度，这标志着枕叶目标对照条件的重要性。

4.4. 小脑中诱导电流的方向 

      关于cbTMS的电流方向，在过去有分歧，对于在小脑皮层中电流应该向上还是向下流动以最佳评估CBI存在不同意见。Ugawa等人将不同电流方向在CBI中的显著差异归因于小脑的解剖结构，认为普肯杰细胞的大部分轴突都有一个向侧面和向上的方向，指向齿状核，这解释了为什么向上诱导的电流在诱发CBI时最为有效。然而，Fisher等人发现，通过逆行皮质脊髓束激活可能对MEP抑制有贡献。这表明，取决于诱导电流的方向，可能会刺激到小脑皮层中不同的通路或神经元群体。我们发现，无论向上还是向下诱导的电流，在小脑皮层都能诱发相似的cb-P25和对侧前额皮层中高β功率的增加。然而，当使用向下而不是向上诱导的电流刺激时，cb-N45有略微不同的配置。这进一步表明，一些观察到的反应是由不同种群的神经元或轴突引起的，这些神经元或轴突对不同电流方向有不同的反应性，包括逆行激活皮质脊髓束。

5.限制

      在这项探索性研究中，旨在检查识别归因于cbTMS的EEG反应的可行性。为此，选择了一个已建立的解剖目标，以可能高于到达侧面小脑皮层所需的最小强度向侧面小脑皮层传递TMS，导致刺激了广泛的小脑区域（图3），表明基于解剖标志的目标定位并不具体针对小脑的特定功能区域的差异性定位。结果，本研究观察到的EEG反应可能反映了对侧后部小脑皮层TMS的皮层反应。这对未来研究是一个相关问题，这些研究可能利用神经导航技术针对特定功能区域的小脑皮层进行TMS，以进一步研究可能特定于不同小脑网络激活的EEG反应。此外，未来的研究也可能利用个体靶点搜索进行CBI（小脑大脑抑制）评估，当将其与神经导航TMS-EEG结合使用时特别有益，因为建立的解剖目标依赖于群体级分析，对每个个体可能并不是最佳的。

      SHAM-MS设计也可能引起其他潜在限制。对于在TMS脉冲后60-70毫秒之外的时间窗口，描述了由多感官输入引起的EEG反应与TEPs的时间重叠。尽管晚期反应仍包含有关小脑至大脑皮层连接有效性的信息，但它们可能还不允许就特定于cbTMS的EEG特征做出坚定的结论，因为存在与多感官输入反应重叠的可能性。这个问题在当前的实验设置中甚至可能被强调，因为增加了高强度的感官刺激（颈部的ES和肩部的MS）以饱和感官输入。尚未得到最终证实的显著相互作用，可能也在本质上限制了简单线性减法的EEG信号的SHAM-MS和REAL cbTMS条件的方法。由于以前的TMS-EEG研究表明，只有在>70毫秒或>60毫秒的潜伏期的反应才与感觉输入干扰相关，因此，本实验中揭示的cb-P25和cb-N45可以安全地归因于对侧小脑刺激。

6.结论 

      观察到的早期前额皮层（cb-P25）和对侧cbTMS的顶叶反应（cb-N45）是由小脑传出路径激活引起的特定EEG标记。此外，对侧前额皮层中高β波段诱发功率的增加可能反映了这些通路中的振荡耦合。

      我们的发现强调了在应用cbTMS时进行适当的假设和对照条件的必要性，因为一些报告的发现，特别是在TMS脉冲后60-70毫秒的晚潜伏期TEPs，可能与由感觉输入引起的反应重叠。当基于解剖标记对小脑皮层进行TMS定位时，枕叶皮层的附带刺激是一个需要考虑的混淆因素。

      在对侧前额和顶叶皮层的特定反应可能作为小脑-齿状核-丘脑-皮层通路完整性的生物标志物，但这需要通过测试这一通路中断的临床人群来验证。