皮层铁沉积作为临床认知障碍谱系中神经退行性病变的影像学标志

目的：

      最近研究表明,阿尔茨海默病(AD)中存在皮层铁沉积。本研究旨在评估使用定量磁敏感性成像(QSM)测量的皮层灰质铁含量在临床认知障碍谱系中的差异。

材料与方法：

     这项回顾性研究评估了73名认知正常(NC)参与者(平均年龄±标准差,66.7±7.6岁;52名女性和21名男性)、158名轻度认知障碍(MCI)患者和48名AD痴呆患者。参与者使用3T扫描仪进行三维多动态多回波序列的脑部磁共振成像。我们采用深度神经网络(QSMnet+)和基于FreeSurfer v6.0的自动分割软件来提取皮层的解剖标签和感兴趣体积。我们使用协方差分析来研究各临床诊断组在每个脑区的磁敏感性差异。进行多变量线性回归分析以研究磁敏感性值与包括简易精神状态检查(MMSE)在内的认知评分之间的关联。

结果：

     在三组中,MCI和AD患者的额叶(P < 0.001)、颞叶(P = 0.004)、顶叶(P = 0.001)、枕叶(P < 0.001)和扣带皮层(P < 0.001)的平均磁敏感性高于NC受试者。在MCI和AD组合组中,扣带皮层(β = -216.21, P = 0.019)和岛叶皮层(β = -276.65, P = 0.001)的平均磁敏感性是MMSE评分的显著独立预测因子,这一结果在校正年龄、性别、教育程度、区域体积和APOE4携带状态后仍然成立。

结论：

      由QSMnet+测量的皮层铁沉积在AD和MCI患者中高于NC参与者。扣带回和岛叶皮层的铁沉积可能是与认知障碍相关的神经退行性病变的早期影像学标志。本文发表在Korean Journal of Radiology杂志。

关键词：

铁; 定量评估; 认知障碍; 磁共振成像

引言：

     累积的证据表明,脑铁在各种神经退行性疾病(如帕金森病和阿尔茨海默病)中起着重要作用。铁是大脑发育、神经递质代谢、髓鞘合成、氧化磷酸化和DNA合成的重要组成部分。随着年龄增长,铁逐渐在大脑中沉积,尤其是在深部灰质和大脑皮层。然而,铁沉积的潜在原因仍不清楚。过量的铁可以通过增加有毒的氧自由基引起氧化损伤,并可能加剧疾病病理,如淀粉样和tau病理,从而增强神经炎症。

     使用T2*对比的磁共振(MR)已经研究了衰老和许多神经退行性疾病中大脑铁水平的升高。深部灰质中的铁积累已在包括AD在内的各种神经退行性疾病中得到广泛研究。最近,使用尸检和体内成像对正常老年人、认知障碍谱系个体和AD个体的皮层铁进行了越来越多的研究。然而,很少有研究报道皮层铁沉积与一般认知之间的关系。此外,在认知障碍谱系的背景下,铁沉积在脑萎缩中的独立作用尚未得到明确阐述。

     定量磁敏感性成像(QSM)是测量组织铁的广泛接受的方法。然而,使用QSM测量皮层铁仍具有挑战性,因为在处理过程中会丢失详细的皮层带状结构。最近开发的基于深度神经网络的方法(称为QSMnet)已应用于患者数据,并成功描绘了皮层区域。随后的研究引入了一种方法,进一步改善了QSMnet中磁敏感性估计的线性度。改进的深度神经网络QSMnet+能够定量测量广泛范围的磁敏感性值[16]。

      在这项研究中,我们假设皮层的磁敏感性根据临床认知障碍谱系的阶段而不同,并且皮层的磁敏感性与一般认知评分相关。因此,我们旨在评估使用QSMnet+测量的皮层灰质铁在临床认知障碍谱系中的差异,以及磁敏感性如何与一般认知相关。

材料与方法

研究设计和患者选择

      这项回顾性研究得到了建国大学医疗中心机构审查委员会的批准,由于研究的回顾性质,免除了知情同意要求。

      本回顾性研究纳入了轻度认知障碍(MCI)(n = 158)、可能的AD痴呆(n = 48)和认知正常(NC)(n = 73)的参与者。NC、MCI或AD参与者来自回顾性登记和前瞻性队列,这些队列包括2013年1月至2020年5月期间访问建国大学医疗中心记忆诊所并接受磁共振成像(MRI)检查的连续患者(图1)。在前瞻性队列的192名参与者中,142名参与者的QSMnet+数据此前已被用于研究皮层铁与糖尿病之间的关系。MCI和AD患者的纳入标准为:1)根据既定标准诊断为MCI或AD;2)有用于QSM生成的原始MR数据。排除标准为:1)严重的MR伪影;2)存在或有其他神经系统疾病史(如帕金森病、多发性硬化或脑炎、恶性肿瘤、中风或脑部手术)。MCI和可能的AD痴呆的诊断基于Petersen等人的标准以及国家老龄化研究所阿尔茨海默协会工作组关于MCI和AD诊断指南的建议。因此,48名AD痴呆参与者根据生物标志物标准被诊断为中等到高概率的AD病因。

图1 研究数据获取流程图。3D MDME = 三维多动态多回波,MRI = 磁共振成像,NC = 认知正常,MCI = 轻度认知障碍,AD = 阿尔茨海默痴呆

     73名NC参与者来自访问记忆诊所的患者亲属、申请综合痴呆评估的志愿者,以及有主观认知投诉的参与者。这些个体访问了记忆诊所,并使用与患者相同的协议进行MR检查。所有参与者都符合以下标准:无影响认知功能的医疗疾病史,无上述其他神经系统疾病史,无客观认知障碍,脑部MRI上无肿瘤、梗塞或严重伪影等结构性病变证据。NC参与者的认知能力比神经心理测试简短版或综合版的适当常模数据高出1.0个标准差。

     评估了患者的人口统计学资料、教育水平、APOE4基因分型、全局认知评分(临床痴呆评定[CDR]评分、简易精神状态检查[MMSE]评分和临床痴呆评定总分[CDRSB]评分)以及脑部MRI扫描。我们分析了实验室检查结果,以区分临床认知疾病和其他模仿痴呆症状的医疗状况。血管风险负担被确定为以下因素的总和:糖尿病、高血压、血脂异常、吸烟史或当前吸烟、心血管疾病史和轻微中风史。

     进行结构性MRI以排除局灶性肿块、大血管梗塞和炎症性病变。此外,还评估了微血管病理的影像学因素(白质高信号视觉量表、腔隙和微出血)。对于微出血评估,微出血数量被定义为在磁敏感加权成像和QSM图像上大小为2-10 mm的T2*低信号。微出血数量被用作随后统计分析中的影像学协变量。

MRI采集

     所有患者使用相同的3-T设备(MAGNETOM Skyra; 西门子医疗)进行MRI扫描,使用20通道线圈和以下MRI序列:矢状位3D T1加权磁化准备快速梯度回波(重复时间/回波时间/反转时间[ms] = 2300/2.98/900),矢状位3D或轴位2D液体衰减反转恢复(5000/393/1800或9000/95/2500)和轴位3D多动态多回波(81/8.9,6个回波,回波间隔4.9 ms)(补充表1)。这种3D多动态多回波序列用于从原始成像数据重建QSM。

脑容积测量

      使用FreeSurfer 6.0确定分割的颅内区域体积,该软件使用3D T1加权磁化准备快速梯度回波图像对脑结构进行自动化图像分析。一位有10年神经影像学经验的研究人员检查了分割结果。将皮层分区结果合并为叶区,以获得额叶、顶叶、枕叶、颞叶、岛叶和扣带皮层的感兴趣区(ROI)掩模。获得了这六个叶区的体积。为了补偿头部大小的个体差异,将每个区域体积标准化为总颅内体积(ICV)。随后的统计分析使用了经ICV调整的ROI体积。

QSM分析

      对于QSM重建,我们使用了一种称为QSMnet+的基于神经网络的方法。与在健康参与者上训练的原始QSMne相比,QSMnet+在更广泛的磁敏感性值范围内进行了训练,以提高对发现较高磁敏感性值的情况(如出血患者)的泛化能力。QSMnet+在计算机模拟病变(范围从-1.4 ppm到+1.4 ppm)和出血患者上进行了评估,并验证与传统QSM图相比具有更少的伪影。QSMnet+要求输入具有1 × 1 × 1 mm的各向同性体素大小,因为它已经被训练来读取各向同性1 × 1 × 1 mm图像。为了匹配所需的分辨率,首先在k空间中将0.6 × 0.6 × 2 mm梯度回波图像重采样为1 × 1 × 1 mm,然后进行反傅里叶变换。从这些图像数据中,使用脑提取工具(BET; FSL)生成大脑掩模。在脑掩模内,使用拉普拉斯相位解缠绕对相位图像进行解缠绕。使用V-SHARP去除背景场。然后将局部场图输入QSMnet+以获得最终的QSM图(图2)。一位有10年神经影像学经验的研究人员和一位有22年经验的神经放射科医生检查了QSM图和配准结果。

图2 QSMnet+流程概述。QSM = 定量磁敏感性成像,ROI = 感兴趣区

统计分析

     使用Kolmogorov-Smirnov检验检查正态性后,对连续变量使用方差分析(ANOVA),对分类变量使用卡方检验来比较患者组之间的基线特征。为了比较组间皮层区域的磁敏感性,我们使用ANCOVA进行分析,并对年龄、性别、微出血数量和每个区域各自的ICV调整体积进行调整。使用Bonferroni校正进行多重比较的事后检验。进行Pearson相关分析以评估皮层区域磁敏感性值与认知评分(MMSE和CDRSB)之间的简单单变量关系。最后,在调整年龄、性别、教育程度、APOE4携带状态、微出血数量和ICV调整的ROI体积作为协变量后,使用多元线性回归评估研究组中每个皮层灰质的磁敏感性与认知评分之间的关系。所有统计分析均使用IBM SPSS Statistics for Windows(版本26.0; IBM Corp.)进行。P值小于0.05被认为具有统计学显著性。

结果

参与者的临床特征

      表1总结了参与者的特征。本研究共纳入279名参与者(82名男性和197名女性)。NC、MCI和AD痴呆组的平均年龄分别为66.7 ± 7.6岁(标准差)、70.3 ± 7.2岁和74.3 ± 7.2岁。随着诊断严重程度的增加,受教育年限减少(P < 0.001)。NC、MCI和AD痴呆组的APOE4阳性比例分别为18.2%、33.6%和43.8%(P = 0.031)。在疾病更严重的组中,CDR和CDRSB评分更高,MMSE评分更低。三组间的血管风险负担没有显示显著关系。

表1 研究人群的临床人口学特征

数据以 n (%) 或平均值 ± 标准差表示。NC = 认知正常，MCI = 轻度认知障碍，AD = 阿尔茨海默病，CDR = 临床痴呆评定，MMSE = 简易精神状态检查，CDRSB = 临床痴呆评定总分，APOE4 = 载脂蛋白E4

按临床诊断组比较各皮层灰质区域的磁敏感性

     在调整年龄、性别和每个区域的调整体积后,事后比较显示,AD痴呆(-0.002 ± 0.003 ppm)和MCI(-0.003 ± 0.003 ppm)的整个皮层磁敏感性高于NC(-0.005 ± 0.003 ppm)(F = 8.277,P < 0.001)(图3)。然而,事后比较显示MCI和AD痴呆组之间的磁敏感性没有显著差异。与NC组相比,AD痴呆和MCI组在额叶、颞叶、顶叶、枕叶和扣带皮层显示显著更高的磁敏感性。然而,岛叶皮层未观察到显著的组间差异(表2)。

图3典型案例。注意与认知正常参与者相比,MCI和AD患者的磁敏感性更高。NC = 认知正常,MCI = 轻度认知障碍,AD = 阿尔茨海默痴呆

表2 按临床诊断组比较各皮层灰质区域的磁敏感性

各脑区磁敏感性与全局认知评分的关系:单变量分析

     MMSE评分与扣带回(r = -0.18,P = 0.01)和岛叶(r = -0.225,P = 0.001)皮层的磁敏感性呈负相关。CDRSB评分与整个皮层(r = 0.162,P = 0.021)、顶叶(r = 0.177,P = 0.012)、枕叶(r = 0.146,P = 0.038)、扣带回(r = 0.194,P = 0.006)和岛叶(r = 0.223,P = 0.001)皮层呈正相关(表3)。

表3 全局认知评分与各脑区磁敏感性之间的简单单变量相关(在MCI和AD人群中)

各脑区磁敏感性与全局认知评分的关系：多变量分析

     在MCI和AD痴呆组合组中，扣带回皮层(β = -181.464, P = 0.048)和岛叶皮层(β = -260.246, P = 0.002)的较高皮层磁敏感性是预测较低MMSE评分的唯二有价值的磁敏感性标志物(表4)。在调整协变量后，岛叶皮层的较高磁敏感性与较高的CDRSB评分相关(β = 102.04, P = 0.023)。认知评分与其他皮层区域的磁敏感性之间没有发现显著关联。

表4 认知障碍患者(MCI + AD人群)认知评分与脑铁水平关系的多变量分析

     当考虑整个研究组时，扣带回和岛叶皮层的磁敏感性都是预测MMSE下降(β = -149.599, P = 0.048; β = -221.946, P = 0.002)和CDRSB评分恶化(β = 84.344, P = 0.034; β = 93.542, P = 0.014)的有价值的磁敏感性标志物(表5)。

表5 跨认知谱系(所有参与者)认知评分与脑铁水平关系的多变量分析

讨论

     使用基于深度神经网络的QSMnet+，我们发现认知障碍患者的整个皮层磁敏感性高于对照组。事后分析显示MCI和AD痴呆组之间的皮层磁敏感性没有差异。在MCI和AD痴呆组合组中，即使在控制年龄、性别、教育水平、区域脑容积和APOE4状态后，扣带回和岛叶皮层的较高磁敏感性仍与较差的MMSE和CDRSB评分相关。

     我们的结果与之前研究的结果一致，这些研究显示在尸检研究、QSM研究、7T T2*成像和R2*弛豫成像中，AD患者的皮层铁含量升高。在AD患者的额叶皮层中观察到非血红素铁积累与淀粉样斑块和活化的小胶质细胞共存，但不与神经纤维缠结和神经突丝共存。此外，皮层铁与Braak分期、淀粉样斑块评分和局部tau病理程度显著相关。有趣的是，在中间皮层的髓鞘纤维中也发现了铁。相反，Ayton等人报告铁积累只与tau病理相关，而与淀粉样斑块无关。

      在一项影像学研究中，Kim等人报告了一个小样本的体素水平QSM比较，他们发现19例NC和19例MCI在楔前叶和扣带皮层，19例MCI和19例AD在新皮层，以及19例NC和19例AD在楔前叶、扣带皮层和新皮层存在显著差异。Damulina等人后来使用R2*测量脑铁的研究报告，与100名健康对照相比，100名AD患者的总皮层脑铁升高(P < 0.001)。然而，他们只在颞叶和枕叶发现R2*差异，而在其他皮层区域没有发现。

      相反，我们的发现表明铁积累在整个皮层更为广泛，这与其他3T研究的报告不同。我们的发现与之前的7T研究一致，该研究显示颞顶、额叶和顶叶区域的皮层相位偏移增加。此外，由于我们在比较组间磁敏感性时调整了区域皮层体积，即使在比较NC和MCI时，广泛的铁差异仍然存在，这意味着皮层铁积累可能是区分NC和MCI的早期影像学标志。

      在我们的研究中，在控制区域体积后，QSM值与认知下降的相关性意味着皮层磁敏感性(铁)是认知下降的影像学相关物。Ayton等人的研究中，淀粉样PET(+)组显示海马、额叶和颞叶的磁敏感性较高，与所有五个认知领域的较低认知表现相关。同时，淀粉样PET(-)组仅显示随着额叶和尾状核磁敏感性增加，语言表现略有下降，随着海马磁敏感性增加，情景记忆仅略有增加。

      我们的发现强调了扣带回和岛叶皮层在一般认知中的作用。病理学上，淀粉样斑块在AD相关淀粉样β病理的Thal 2期累积在扣带皮层(以及内嗅皮层和海马)，而在Thal 1期首先在新皮层观察到淀粉样斑块。一项研究发现，淀粉样PET最早摄取部位包括后扣带皮层、前扣带皮层、扣带皮层峡部和楔前叶。在另一项淀粉样PET研究中，最常观察到摄取异常的是扣带皮层，其次是眶额皮层、楔前叶、岛叶皮层以及联合、额叶和枕叶皮层。相比之下，关于神经纤维缠结(tau)病理，扣带回和岛叶皮层都在AD的IV期受到影响。

      功能上，后扣带皮层是默认模式网络的重要组成部分，而前扣带和岛叶皮层是突显网络的组成部分。这些网络相互连接，有助于维持日常生活中的精神功能。因此，AD患者显示后扣带皮层静息态活动减少，额前岛叶和背侧前扣带皮层功能连接减弱。

      在本研究中，尽管岛叶皮层磁敏感性在各组之间没有差异，但我们发现磁敏感性与一般认知评分(CDRSB)呈负相关。这种差异可能归因于一般认知评分不是AD诊断的唯一决定因素，可能只反映认知功能或认知能力的某一部分。此外，二元疾病诊断并不能准确捕捉认知障碍的连续谱，而认知评分可能更好地表示这一点。我们的观察与岛叶皮层萎缩与AD神经精神症状相关的观察一致。AD中的神经精神症状是预测功能状态的关键因素。由于岛叶功能障碍导致的内感受损害会导致痴呆患者决策能力下降。除了AD特异性病理外，非淀粉样和非tau病理(如反应性星形胶质增生)也可以解释岛叶皮层磁敏感性的变化。

      基于QSM的磁敏感性可能受到许多潜在成分的影响，如铁、髓鞘、淀粉样、tau和星形胶质增生。Ayton等人建议铁积累可能与淀粉样积累协同作用，加剧认知表现。另一项在健康老年人中进行的研究发现局部磁敏感性与18F-Flutametamol摄取之间存在统计学上显著的相关性，表明铁与β-淀粉样沉积局部共定位。然而，在有淀粉样病理的患者(n = 237)中，tau PET摄取与下颞回的QSM磁敏感性呈正相关，而下颞回是AD中tau病理明显受影响的地方。此外，一项研究揭示QSM磁敏感性对tau病理与脑萎缩之间的关系有调节作用。

      因此，我们推测基于QSM的磁敏感性可能指示神经炎症(而非淀粉样/tau)在AD发病机制中的作用，并可能作为神经炎症的影像学标志，有小胶质细胞激活和随后铁积累的病理学证据。具体来说，基于QSM的磁敏感性可能作为与淀粉样成像相关的影像学标志，用于预测淀粉样β免疫治疗后的异常。QSM的一个注意事项可能是铁和淀粉样斑块的共定位可以减轻磁敏感性的对比效应，这可能降低QSM预测认知下降的敏感性。然而，我们的发现表明，无论淀粉样病理是阳性还是阴性，QSM都可以作为预测临床AD谱系认知下降的有效影像学标志。另一个注意事项是QSM值可能受到血管风险因素(如糖尿病)的影响。然而，考虑到本研究中各组之间血管风险负担没有显著差异，血管风险负担对QSM的累积影响似乎不太可能。我们没有评估个别血管风险因素的影响。需要进行更大样本量和详细分析个别血管风险因素的进一步研究。

      我们的研究有一些局限性。首先，它是横断面研究，无法测量实际的纵向变化。其次，研究队列考虑了AD患者的临床谱系。因此，我们的队列可能包括了淀粉样阳性和阴性参与者的混合人群。这可能阻碍进一步探索铁水平与AD其他病理标志物之间的关系。第三，组间的年龄差异可能影响了铁的测量。为解决这一局限性，我们使用了相对较大的连续样本(n = 279)，并将年龄作为协变量处理。最后，原始图像在轴向方向的低空间分辨率(0.6 × 0.6 × 2 mm)和重采样到各向同性分辨率(1 × 1 × 1 mm)的过程可能导致一些部分容积效应，影响皮层磁敏感性测量的准确性。在未来的研究中，以各向同性1 mm分辨率获取的图像将是理想的。尽管如此，我们的发现可能代表了QSM在预测临床认知下降方面的未来作用，无论患者的AD病理学状态如何。

      总之，在我们的研究队列中，皮层中较高的QSM磁敏感性与临床认知障碍谱系中较低的认知表现相关。我们的研究表明，扣带回和岛叶皮层的铁沉积可能是与认知障碍相关的神经退行性变化的早期影像学标志。