重度抑郁症患者的非快速眼动睡眠

睡眠紊乱是重度抑郁症（MDD）的一个关键症状。目前的文献对快速眼动（REM）睡眠的改变进行了很好的描述，但对非快速眼动（non-REM）睡眠的改变却知之甚少。此外，睡眠障碍与MDD的各种认知症状有关，但non-REM睡眠EEG的哪些特征导致了这一点目前尚不清楚。我们综合分析了三个独立收集的数据集（216名被试的N = 284个数据，）中两个中央通道的non-REM睡眠EEG特征。这项探索性和描述性的研究纳入了年龄范围广泛、抑郁症持续时间和严重程度不同、用药或未用药、以及年龄和性别与健康对照组相匹配的MDD患者。我们探讨了睡眠结构的变化，包括睡眠阶段和周期、频谱功率、睡眠纺锤波、慢波（SW）和SW-纺锤波耦合。接下来，我们分析了这些睡眠特征与抑郁症严重程度和程序性记忆的夜间巩固的关系。总的来说，与对照组相比，患者的non-REM睡眠结构没有发现重大的系统性改变。对于non-REM睡眠的微观结构，我们观察到与对照组相比，未用药患者的纺锤波振幅较高，并且在开始使用抗抑郁药物后，SW较长，振幅较低，SW-纺锤波耦合更分散。此外，长期（而非短期）的药物治疗似乎会降低纺锤波的密度。用药患者夜间程序性记忆巩固受损，这与较低的睡眠纺锤波密度有关。我们的结果表明，MDD的non-REM睡眠 EEG的改变可能比以前报道的更精细。我们在抗抑郁药物摄入和年龄的背景下讨论这些发现。

1. 引言

重度抑郁症（MDD）是一种常见的精神疾病，也是一个严重的公共卫生问题。MDD患者有多种身体症状，包括主观的睡眠抱怨，如失眠。也可以观察到睡眠质量的客观变化，如睡眠效率和持续时间的异常。此外，睡眠结构的变化，特别是快速眼动（REM睡眠）睡眠的变化也有报道：REM睡眠密度和持续时间增加，以及REM睡眠开始的潜伏期减少。在non-REM睡眠中，一些研究报告称，与对照组相比，MDD患者的慢波睡眠（SWS）数量减少，以及在无显著发现的情况下的慢波活动(SWA)减少，甚至只有女性的SWA增加。

对MDD中更详细的睡眠微观结构的non-REM研究很少，主要是在研究睡眠纺锤波和慢波（SWs），结果相互矛盾。睡眠纺锤波是定义non-REM睡眠的电生理活动的一个标志。它们由短时间（0.5-2 s）起伏的振荡活动脉冲（12-15 Hz）组成，持续出现在整个non-REM睡眠中。SWs是孤立发生的大(>75 μV)波，但主要是在non-REM睡眠较深的阶段，根据不同研究的定义，描述的是慢波（0.5-4 Hz）、慢速振荡/lower delta（0.5-1 Hz）或upper delta（1-4 Hz）波段的事件。早期的睡眠研究表明，MDD患者的睡眠纺锤波活动减少，在高危人群和躁狂抑郁症患者中也得到证实，但也见关于纺锤波特征保持不变或因性别而异的报道。值得注意的是，这几项研究存在一些局限性，包括有限的样本量和轻度的MDD严重程度。另一个值得关注的方面是，患者经常使用可能影响睡眠结构和non-REM特征（如睡眠纺锤波）的药物，并且往往缺乏药物类型的详细描述。此外，这些研究还忽略了睡眠纺锤波和SWs并不总是孤立出现的：睡眠纺锤波与SWs和海马尖波涟漪耦合，这种微调的互动表明了与睡眠相关的记忆巩固至关重要的过程。尽管纺锤波和SW的这种相互作用对认知功能至关重要，但据我们所知，这种SW-纺锤波耦合在MDD中还没有被研究过，而且缺少在较大MDD样本中对所有常见的non-REM睡眠微结构特征的系统概述。

除睡眠障碍外，MDD还表现为一些认知缺陷，包括记忆障碍。目前仍不清楚睡眠中断与这些认知缺陷的发展和/或维持有什么关系。事实上，与健康对照组相比，在用药的MDD患者中观察到了在夜间程序性记忆巩固方面存在缺陷，初始学习表现本身并没有受损。此外，海马活动与睡眠相关的程序性记忆巩固有关，抑郁症患者（特别是那些反复发作和早发症状的患者），与健康对照组相比，海马体积较小。此外，以前的研究也一直显示MDD患者的丘脑功能和结构的变化，如灰质减少，丘脑与皮质连接的缺陷，以及尺寸减少和症状严重程度增加之间的联系。有趣的是，最近的一项研究报告说，海马损伤的患者显示出SWS和SWA的减少，在SW周期内，共同发生的睡眠纺锤波出现延迟。

总的来说，考虑MDD中的这些记忆缺陷、皮层下的解剖结构改变以及睡眠障碍，除了已经报道的睡眠结构的一般变化，MDD中的程序性记忆缺陷可能与特定的non-REM睡眠特性的变化直接相关，如睡眠纺锤波的改变或它们与其他大脑节律（如SWs和海马波纹）的相互作用，这似乎是合理的。

在该探索性研究中，我们旨在通过探索宏观层面的系统性变化，包括睡眠结构和功率谱，以及微观层面，包括睡眠纺锤波、SW和SW-纺锤波耦合，提供MDD中non-REM睡眠的特征。接下来，我们考察了这些睡眠改变对夜间程序性记忆巩固的影响。最后，我们探讨了这些non-REM特征与抑郁症的严重程度和后果的相关性。我们对所有独立收集的数据集进行了相同的分析，以探索我们研究发现的稳健性、可重复性和普遍性。

2. 方法和材料

2.1 被试

三个独立收集的数据集A、B和C。数据集A和B各包括40名MDD患者和40名健康对照者，而数据集C包括30名MDD患者和28名健康对照者。

MDD患者与对照组按年龄和性别进行匹配：数据集A在组别上是平衡的，而在数据集B和C中，他们分别按年龄（±2年的容忍度）和性别匹配。数据集之间的患者在年龄、在基线抑郁症的严重程度和抑郁症发作方面存在差异（见表1）。

在数据集B和C的两个时间点记录了MDD患者的多导睡眠图，所有MDD患者最终都接受了抗抑郁药物治疗。在包括程序性记忆任务的样本中，排除双利手的人。由于数据集B中两名用药的MDD患者的EEG数据出现技术故障，所有配对分析在剩余的完整数据集上都是匹配的（每组38个）。

表1. 用于多导睡眠图分析的最终数据集的人口统计学表(平均值±SE)。

数据集A和C显示了相似的年龄分布、抑郁症严重程度（中度到强度），以及以前抑郁症发作的次数（几次，通常不是第一次）。数据集B的年龄分布较年轻，抑郁症严重程度较轻（中度），以前的抑郁症发作次数较少（很多患者是第一次）。

2.2 实验程序和记忆任务

数据集A和数据集B都采用了共同的程序记忆范式（手指敲击任务）。数据集A全部被试和数据集B的大部分被试都有程序性记忆数据（详见图1和表3）。数据集B的患者在最初的治疗中没有用药，但此后接受药物治疗，并持续到1周的随访治疗。这次随访包括同样的任务和新的敲击顺序，以及另一次EEG记录。数据集C的患者在第一次记录前已用药7天，并在用药28天后继续进行随访。因此，数据集A主要是长期用药（尽管用药史没有得到一致的评估），数据集B是短期用药（即7天），而数据集C是短期用药（7天）和长期用药（28天）。

图1.手指敲击任务设计。被试被要求在电脑键盘上用他们的非优势手尽可能准确和快速地敲击一个序列（如4-1-3-2-4）。正确序列的数量是主要的行为结果测量。在一次训练中，参与者必须敲击序列12次，每次30秒，两次之间有20秒的休息。第一轮和最后三轮的平均值之间的差异被认为是"训练效果（training effect）"。24小时后，包括一整晚的脑电图记录睡眠，再测试三轮。这三轮测试的平均值与最后三轮训练的平均值之间的差异被认为是 "巩固效应（consolidation effect）"。

表3. 手指敲击任务的程序性记忆结果 (mean±SE)。

结果报告了两次；一次包括所有极端值，另一次在去除极端值与总体平均值相差3个标准差之后。

2.3 睡眠脑电图和主观睡眠质量

所有被试在研究开始前一晚进行适应。记录多导睡眠图（采样率为200或250 Hz），包括EEG（数据集A：滤波：0.5-70 Hz，数据集B：仅0.016 Hz高通，数据集C：0.53-70 Hz滤波），眼电（EOG），肌电图（EMG），在前额连接接地电极。数据集A和C的参考电极是CPz。数据集B的参考电极的是额部电极AFF5H和AFF1H的平均值。根据AASM标准，所有数据集的数据都被重参考到对侧乳突上。睡眠由独立的专家进行评分（数据集A：Rechtschaffen & Kales标准，数据集B：AASM标准，数据集C：Rechtschaffen & Kales标准）。睡眠阶段3/N3和阶段4被合并为SWS，类似于AASM标准，我们使用后者进行报告，即阶段1为N1，阶段2为N2。

数据集B的患者和对照组填写匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）问卷，作为睡眠质量报告的自我报告衡量标准（全球评分介于0和21之间，评分越高反映主观睡眠质量越差）。

2.4 抑郁症的严重程度

数据集A所有患者使用自评量表（BDI得分）和临床评定量表（Hamilton；HAMD得分）评估抑郁症严重程度，选择了33名患者。数据集B和C所有患者使用HAMD得分评估抑郁症严重程度。数据集B：测量了基线（第一次EEG记录，未用药）、7天后（第二次EEG记录，用药）和28天后（用药）的得分。数据集C：测量了基线、7天后（第一次EEG记录，用药）和28天后（第二次EEG记录，用药）的得分。

2.5 睡眠EEG分析

使用SpiSOP（https://www.spisop.org；RRID：SCR_015673）分析睡眠纺锤波和慢波（SW）以及SW－纺锤波耦合。所有的脑电图分析都是在C3和C4导联上进行的（对侧乳突重参考）。EEG信号以100 Hz重采样，并以35 Hz进行低通滤波。

使用Welch方法以5秒的间隔，4秒的重叠计算0.6-30 Hz之间的功率谱。每个间隔都由一个汉宁窗口渐渐缩小。采用快速傅里叶变换得出频率分辨率为0.2 Hz的间隔功率谱。为了比较组间和组内的频谱功率密度，对每个0.2 Hz的的频率bin，在每组之间进行了置换t测试，模拟次数为10000次，以估计t。在进行统计评估和可视化之前，功率值相加1，然后进行db转换。

使用功率谱频段目测确定用于检测的单个快速纺锤波中心峰频率，或者当检测不明确时，使用组的平均值。数据集A的中心峰频率平均为13.32±0.08（SE）Hz，数据集B为13.59±0.07Hz，数据集C为13.55±0.08Hz。每个数据集中任何两组的中心峰频率都没有差异。我们只对快速睡眠纺锤波进行分析，因为在本研究中使用的两个中央通道中，慢速纺锤波的功率峰值无法被清楚识别。为简洁起见，本文将快速纺锤波表示为纺锤波。

SW检测的目标频率范围为0.5-1.11Hz，产生的核心频率约为0.75Hz，是SWS和SWA的主要贡献者（即振幅较大的非REM典型慢波）。我们报告了纺锤波和SW的密度（每30秒的事件量）和计数、振幅和持续时间。

睡眠纺锤波到SW耦合（SW-纺锤波）的参数如其他地方所述，但例外的是，SW的振幅和负半波峰电位的平均值的系数为1.25，并且只有一个阈值为1.5个标准差的滤波信号来标记纺锤波；只有在从峰值下降状态到SW结束（即下一个上下过零点）的时间窗口中下降到更好的目标（快速）睡眠纺锤波时，才识别出SW-纺锤波。睡眠纺锤波在同一通道内发生的第一个慢波只被计数一次。计算睡眠纺锤波到SW下行状态的平均延迟和该延迟的标准差，以衡量其共同发生的时间分散性（延迟分散性）。此外，还计算了SW和纺锤波耦合的平均振幅和持续时间。我们选择了这些指标，因为它们能充分捕捉到SW-纺锤波耦合的潜在变化，以达到我们的目的。此外，这些指标并不假定振荡的正弦级数。这一点特别重要，因为依赖振荡相位角的测量方法（如锁相值或调制指数）被过于简单的假设所严重混淆，即那些脑波是连续的、同质的波，因此更难解释。在所有自动分析之前，由有经验的评分员手动排除non-REM睡眠期间有EMG和EEG伪迹的分段，以及有>20%的伪影的通道。

所有的分析文件包括Rscripts和SpiSOP文件都是公开的，可以在https://osf.io/bdez9/获取。

2.6 统计分析

所有统计分析均使用R编程语言（3.5.1版）和MATLAB 2015b（Mathworks，Natick，USA）进行。MDD患者和对照组之间的差异用双尾独立t检验进行分析，而数据集内MDD患者之间的差异则用配对t检验进行分析。除非另有说明，否则假设方差不齐。在单独的分析中，与平均值相差3个标准差的极端值被自动删除。关于每次分析的极端点去除的细节在结果部分添加。所有的统计分析都是使用基础R的函数或使用R包"rstatix"进行。

对所有主要统计测试，使用R包 "BayesFactor"计算贝叶斯因子（BF）。与p值相比，贝叶斯因子可以提供支持零假设的证据（H0）。小于或等于1的BF10 量化了支持零假设的相对证据，而BF10>1则量化了支持备择假设的相对证据（H1）。BF10 值可以解释为无论是弱（1-3）、中度（3-10）、强烈（10-30）、非常强烈（30-100），还是极端（>100）的证据支持H1。所有BFs的计算都采用默认的统一先验尺度（r scale=0.5）。

3. 结果

3.1 睡眠结构和质量

所有数据集的百分比差异见表2。

在数据集A中，与对照组相比，用药的MDD患者有较高的N1睡眠比例，较低的REM睡眠比例，并且需要更长的时间才能达到。他们的N2睡眠比例也略高，但未达到显著性，以及SWS潜伏期更长，也未达到统计学意义。N1的增加并不能很好地解释MDD患者REM睡眠睡眠的损失。总睡眠时间（TST）在患者和用药的MDD患者之间没有差异。

在数据集B中，与对照组相比，未用药的MDD患者在睡眠开始后清醒的比例更高。患者在non-REM睡眠中的时间较少，而SWS的起始较晚，但两者都没有达到显著性。在未服药的患者和对照组之间，在任何睡眠阶段所花费的比例没有差异。同样在服药一周后，与对照组相比，MDD患者在睡眠开始后清醒的比例更高，在N1睡眠中的比例也较高。此外，他们在快速眼动期的睡眠比例较低，并且需要更长的时间才能到达。患者在SWS中的时间较少，而且到达SWS的时间较长，但两者都没有统计学意义。与对照组被试和未用药的患者之间的差异相似，在药物随访期间，患者花在N1睡眠和N2睡眠的比例比一周前未用药的状态要高。他们REM睡眠的比例也更高，并且需要更长的时间才能进入REM睡眠。总的睡眠时间（TST）在患者组内或与对照组没有差异。这里，用药的患者N1的增加与REM睡眠的丧失呈正相关。对照组对他们的主观自我评估的睡眠质量评分(PSQI: 3.97 ± 0.3 (SE))与未用药(10.2 ± 0.68)或者用药患者(8.74 ± 0.643)明显不同。在未用药和用药状态下，患者对其睡眠质量的评价相似。在各组中，PSQI分数与睡眠开始有微弱关系。

在数据集C中，与对照组相比，7天用药的患者在N1睡眠中的比例更高，在REM睡眠中的比例更低，并且花了更多时间来达到它。他们到达睡眠开始的时间也更长。同样地，与对照组相比，28天用药的患者在N1睡眠中的比例较高，在REM睡眠中的比例较低，并且需要更长时间才能达到。值得注意的是，7天用药的患者和28天用药的患者之间没有发现组间差异。与数据集B类似，在7天和28天的用药患者中，N1的增加与REM睡眠的丧失呈正相关。

总之，在每个数据集中，所有用药的患者在N1的轻度睡眠比例较高，REM睡眠比例较低，REM潜伏期较长，这在唯一可用的未用药状态（数据集B）下没有观察到。未用药的患者（数据集B）显示出与对照组相似的结果，除了睡眠开始后的唤醒增加，这似乎与用药状态无关，在其他数据集中也没有观察到。重要的是，除了数据集B中未用药与用药状态的患者外，每个数据集的N2、SWS或综合non-REM睡眠的睡眠结构都没有发现组间差异。然而，将三个数据集（用药和控制）汇合起来，发现用药与对照组相比，SWS比例减少，SWS潜伏期增加。

表2. 睡眠结构表（均值±SE）

睡眠阶段的百分比是相对于总睡眠时间（TST）而言的。请注意，non-REM睡眠被定义为N2和慢波睡眠（SWS）的组合，没有N1睡眠。

3.2 频谱功率

在数据集A中，用药的MDD患者在较低的频率范围（1- 4.6 Hz）与non-REM睡眠的SWS范围（0.5- 4 Hz）重叠，显示出功率降低（图2A）。

在数据集B中，相比于对照组，用药的MDD患者在低频（2.6- 3.4 Hz）的non-REM功率降低，但在快速纺锤波频段（13.6-14.6 Hz）和>18.6 Hz的频率的non-REM功率也较高。 相反，与对照组相比，未用药的MDD患者主要在纺锤波频率范围内（13.6- 14.4 Hz）功率降低，而在较高频率（20Hz左右，最高27 Hz）则增加（图2B）。

在数据集C中，7天用药的患者在较低的频率（1.2- 3.4 Hz）以及较高的频率（>18.6 Hz）中显示出较低的non-REM功率，在对照组和 28天用药的患者之间有类似的情况（1.6-3.6 Hz和>17.4 Hz）。与28天用药的患者相比，7天用药的患者在non-REM睡眠中较高的θ和α波段（5.5-10.4 Hz）功率下降（图2C）。

总之，在不同的数据集中，用药的MDD患者在较高的SWA波段的功率较低，而未用药的患者则没有这种情况（数据集B）。 在数据集B中，用药和未用药的患者的纺锤形波段的功率都有增加，这在其他数据集中没有观察到。观察到α活动的虚假减少和较高频段的改变，但在数据集内部和之间并不一致。

图2. EEG non-REM睡眠功率谱组的比较。(A) 在数据集A中，与对照组（灰色）相比，用药的MDD患者（红色）在1-4.6 Hz的non-REM睡眠中显示出功率降低。(B) 在数据集B中，未用药的MDD患者与对照组（灰色）相比，在快速纺锤带范围（13.6-14.4 Hz）的功率增加。未用药的MDD患者与用药状态下的自己相比（深蓝色），在低频（2.6-3.4 Hz）的功率增加。与对照组相比，用药的病人在低频中的功率降低，但在快速纺锤形频段以及高频（>18 Hz）中的功率增加。(C) 在数据集C中，与对照组(灰色)相比，服用药物7天(浅绿色)和28天(深绿色)的MDD患者在较低频率(1.2-3.4 Hz和1.6 -3.6 Hz响应)的功率下降，在较高频率(>18.6 Hz和>17.4 Hz响应)的功率增加。此外，服药7天的MDD患者与服药28天的患者相比，在5.5-10.4 Hz范围内的功率下降。

3.3 non-REM睡眠事件

我们描述了标志性的non-REM睡眠事件的发生和特性，即 （快速）睡眠纺锤波、慢波（SWs）以及它们在SW纺锤波中的耦合。所有数据集的报告值概述见补充表S2，所有统计比较和细节见补充表S3。

3.4 睡眠纺锤波

在数据集A中，与对照组相比，只有MDD患者的纺锤波密度 （每分段）略有下降，但不明显，在去除对照组中低于平均值3SD的1个极端点后，达到显著性。没有发现纺锤波数量、振幅或持续时间的组间差异（图3A）。

在数据集B中，患者在未服药状态和服药状态下的纺锤波振幅高于对照组。此外，用药的患者显示出更长的纺锤波持续时间，但这没有达到显著性。没有观察到纺锤波参数的其他组别差异（图3B）。

在数据集C中，与对照组相比，228天服药的MDD患者的纺锤体密度(每周期)减少(图3A)，纺锤波数量和纺锤波持续时间也减少。。

综上所述，与对照组相比，用药时间最长的MDD患者组（数据集A和数据集C用药28天随访）的纺锤波密度降低，但用药一周后（数据集C用药7天和数据集B用药）则没有该现象。与纺锤频段功率的增加相一致，数据集B中未用药的样本的纺锤频段振幅增加，但与短期用药随访的水平相比没有变化。当所有三个（用药和对照）数据集合并时，没有发现纺锤波参数的差异（详见补充材料） 。

3.5 慢波

在数据集A中，服用药物的MDD患者总体上显示出比健康对照组更低的SW幅度（图3C），更长的SW持续时间（图3D），因此SW频率更低。未发现SW密度或计数的组间差异。

在数据集B中，各组间SW密度、计数、振幅均无组间差异。与未用药的患者相比，只有用药组的SW持续时间较长(图3D)， SW频率较低。

在数据集C中，与对照组相比，用药7天和用药28天的患者SW振幅均有所下降(图3C)。与对照组相比，MDD患者的SW通常也更长(图3D)，但没有达到统计学意义。

综上所述，与观察到的SWA频段功率降低和SWS量降低相一致， 药物治疗的MDD患者的SW振幅降低。然而，尽管即使在数据集C的短期用药(1周)中也存在这种影响，但在年龄分布较年轻的患者(数据集B)中没有观察到这种影响。与未用药状态(数据集B)相比，最年轻的用药样本的SW持续时间更长(数据集B)，并且与对照组相比，用药状态下SW持续时间增加(数据集A)。MDD患者表现出更长、更小(幅度减小)的SW(详见补充资料)。

3.6 SW-纺锤波耦合

由于SW-纺锤波耦合多次与记忆巩固有关，而且频谱功率分析表明患者-对照组在SWA和纺锤波范围内存在差异，因此我们检查了SW-纺锤波耦合的组间差异。请注意，SW较长的持续时间可能会增加纺锤波对齐的机会（图3D）。在任何一个数据集中都没有发现SW-纺锤波计数和延迟的组间差异。（图3E, F）。

在数据集A中，MDD患者表现出更大的延迟分散-或延迟周围的扩散。在数据集B中 ，用药的MDD患者显示出比患者更大的延迟分散性。在数据集C中，7天用药的MDD患者以及28天用药的MD D患者都表现出比对照组更大的延迟分散。

此外，我们还计算了耦合和非耦合纺锤波（振幅、持续时间、频率）和SW（振幅、持续时间）的特性，并探讨了它们在所有数据集中每组是否存在差异。在数据集A中，与对照组相比，MDD患者显示出较低的振幅以及更长的与纺锤波耦合的SW持续时间。在数据集B中，与对照组相比，用药的MDD患者在与SW耦合的纺锤波上显示出较高的振幅。此外，与对照组相比，用药患者在纺锤波频率以及纺锤波持续时间上显示出耦合和未耦合纺锤波之间的较大差异。在数据集C中，与对照组相比，7天用药的MDD患者，与SW耦合的纺锤波持续时间更长，与纺锤波耦合的SW的振幅更低，持续时间更长。与用药7天的患者相比，用药28天后的患者在耦合纺锤波中显示出较短的纺锤波持续时间。同样，28天用药的MDD患者与对照组相比，与纺锤波耦合的SW的振幅较低，持续时间较长。7天用药的MDD患者与对照组相比，耦合和未耦合的纺锤波持续时间的差异较小。此外，服药7天的患者与服药28天的患者相比，耦合和未耦合的SW持续时间差异更大。同样，与对照组相比，28天用药的MDD患者在耦合和非耦合的纺锤波持续时间上也显示出较小的差异。最后，我们通过汇集所有对照组（n = 108）和所有处于药物治疗状态的患者（n = 108)。

综上所述，仅凭数据集中纺锤波或SW特征不能表明，用药MDD患者相比于对照组具有一致的SW的纺锤波的延迟离散度有一致的增加，对照组也伴随这SW中的纺锤波的延长（取决于数据集）以及纺锤波耦合的SW振幅降低和持续时间增长。

图3. Non-REM事件特征。(A) 在数据集A中，服用药物的MDD患者的睡眠纺锤体密度低于对照组(描述了极端值，基于极端值去除后的显著性)，在数据集C中，28天服用药物的患者与对照组相比也是如此。(B) 在数据集B中，未用药的MDD患者显示的睡眠纺锤体幅度比对照组高。(C) 在数据集A中，用药的MDD患者显示出比对照组低的慢波（SW）振幅，正如数据集C中7天和28天的用药患者与对照组相比一样。 (D) 在数据集A中，用药的MDD患者的SW持续时间比对照组长，正如数据集B中用药患者与未用药患者相比。每个数据集的SW纺锤体计数（F）和纺锤体与SW（下行）谷底之间的延迟（G）都没有差异，但可以看到与对照组相比，用药后SW内纺锤体的延迟散布（延迟的散布，以标准差[SD]为单位）总体增加。

3.7 药物治疗

鉴于药物的多样性，在特定数据集上没有对任何感兴趣的结局测量的特定类型的药物进行分析，报告的结果应仅被视为观察性的。此外，需要注意的是，数据集A的确切用药持续时间是未知的。

合并三个数据集后，有103名患者的用药数据（所有处于用药状态的患者被集中在一起，对于数据集C，则是用药7天后的患者），可按其主要用药类型归纳为5个亚组：Se羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs，n = 32）、羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs，n = 34）、三环类抗抑郁药（TCAs，n = 33）、催眠药（n = 11）或替代药物（n = 47)。然后我们将这些亚组与他们的集合对照组在有代表性的睡眠参数（即纺锤波密度、纺锤波数量、SW振幅、 SW持续时间、non-REM动百分比、REM百分比、SW纺锤波数量、SW-纺锤波延迟、SW-纺锤波延迟散布和程序性记忆的巩固）上进行比较。

在服用催眠药的患者中，纺锤波数量描述性地较高，但这没有达到显著性，SW振幅下降。由于在数据集A和C中只开了催眠药，其中包括老年患者，我们在回归模型中加入了年龄作为调节预测因素，因为已知年龄会降低SW振幅。催眠药和年龄对SW振幅的交互作用并不显著，这表明年龄不是SW随催眠药振幅下降的一个强有力的中介因素。正如预期的那样，SW振幅随着年龄的增长而降低。最后，TCAs处方也与SW振幅下降有关，年龄对这种关联没有调节作用。

此外，我们还探讨了我们的综合样本中三种最常见的特定药物处方的影响。这三种药物是文拉法辛（SSNRI，n=24）、米氮平 （NaSSA，n=19）和 三苯氧胺（TCA，n = 18）。在这些药物中，只有文拉法辛显示了显著影响，即纺锤波密度下降以及，在REM睡眠中的时间减少。

图4. 基线、训练和24小时内巩固的手指敲击任务表现。（A）第一个30秒内正确敲击序列的数量。数据集A中用药的病人比对照组正确敲击的序列少。(B)第一轮和最后三轮的平均值之间的百分比变化得分。(C)早上睡觉后三次测试轮的平均值与睡觉前最后三次训练轮的平均值之间的百分比变化得分。数据集A中用药的病人在睡眠后的表现比对照组差。

3.8 程序性记忆

手指敲击数据仅在数据集A和数据集B中可用。这里，数据集A中，药物治疗的MDD患者在第一次基线中正确敲击的序列比对照组少。在数据集B中，未用药与对照组和用药与对照组没有观察到这种基线差异。数据集A和B的训练成绩和学习效果（即第一次和最后三次运行的平均值之差）都没有差异。重要的是，夜间巩固（即，在数据集A中，与对照组相比，用药后的MDD患者在睡眠前最后三轮的平均值与睡眠后三次运行的平均值之间的差异被削弱，但在数据集B的未用药组与对照组，以及数据集B的用药组与对照组中都没有。在同一MDD患者的未用药和用药状态之间，没有组间差异。在基线、训练效果和夜间巩固方面，都没有达到预期效果。所有组别差异见图4和表3。

总之，在数据集A中观察到的主要是长期用药的老年MDD 患者在基线和巩固方面的程序性记忆障碍，在数据集B中未用药或短期用药状态的年轻组患者中均未观察到。

3.9 与夜间巩固表现有关的睡眠参数

由于程序性记忆数据仅在数据集A和数据集B中可用，因此以下部分将不包括数据集C，对照组和患者与睡眠架构参数之间没有相互作用。

3.10 频谱功率

鉴于数据集A中delta范围的显著组别差异，我们检查了这种组别差异是否与夜间巩固表现有关。然而，在1- 4.6 Hz之间的组别和平均SWA/delta功率之间没有交互作用。在数据集B中也是如此。此外，各组之间(对照组和用药状态)在夜间巩固时在13.6和14.6 Hz之间平均sigma功率没有相互作用。

3.11 睡眠纺锤波

在数据集A中，鉴于患者的纺锤波密度已经较低，与对照组相比，随着纺锤密度的增加，他们手指敲击的巩固受损似乎不那么明显。然而，在去除患者中的同一个极端点后这种交互作用消失了。其他纺锤波参数(计数、振幅、持续时间、频率)之间的相互作用均不显著。

在数据集B中，没有发现纺锤波密度、数量、振幅、持续时间或频率与组别（在对照组、未用药和用药之间）之间对夜间巩固的交互作用。

3.12 SW-纺锤波耦合

最后，我们检查了耦合参数中的任何组别差异是否与夜间巩固有关。在数据集A中，我们发现SW-纺锤波计数和组别之间在夜间巩固上存在相互作用（除去一个极端点后），这表明患者SW-纺锤波计数与夜间巩固之间的正相关强于对照组。同样，我们发现SW-纺锤波延迟分散与夜间巩固组之间存在交互作用(在去除相同的极端值后)。在这里，有更多延迟分散的患者（即更多纺锤波和SW共存的时间性方差）显示出较差的夜间巩固，而这种关系在对照组中则不那么强烈。

在数据集B中，任何组之间的SW-纺锤波计数、延迟其离散和组之间都没有显著的相互作用。

3.13 抑郁症的严重程度和后果

表4显示了三组数据中的每一组患者的抑郁症严重程度（HAMD）。在B和C两个数据集中，在数据集B和C中，抑郁评分在基线和7天之间显著降低，以及在7天到28天之间显著降低。我们将三个数据集结合起来，以检查抑郁严重程度与纺锤密度、计数、慢波振幅、持续时间、SW-纺锤延迟弥散和夜间之间的关系。所有对照组和所有处于用药状态的患者都被集中在一起，对于数据集C，这些患者是用药7天后的患者。分析中使用了合并EEG记录时的HAMD评分。

较高的HAMD评分与较低的纺锤体密度和纺锤波计数相关，SW或SW-纺锤体特征与抑郁严重程度之间没有显著相关性。此外，抑郁症严重程度与夜间程序性记忆巩固之间没有关联。为了检查这些联系是否是由年龄解释的，通过在回归模型中加入年龄作为预测因素来进行中介分析。抑郁症严重程度和年龄对纺锤波密度的交互作用并不显著，这表明年龄不是抑郁症严重性-纺锤波效应一个强有力的调节因素。正如预期，年龄的主效应表明老年患者的纺锤波密度较低。此外，我们还检查了睡眠参数与患者报告的发作总次数之间的类似关联。发作次数与纺锤波频率以及SW振幅呈负相关。发作次数与隔夜巩固之间没有关联。最后，数据集B和C报告了基于基线和28天后汉密尔顿评分减少≥50%的治疗反应的二元分类（n = 68）。所报告的睡眠特征没有一个是治疗反应的重要预测因素。见表5以了解睡眠参数和抑郁症结果分数之间的所有相关性的完整概述。

最后，鉴于我们的另一个发现，即与健康对照组相比，未用药的患者表现出较高的纺锤波振幅，我们探讨了纺锤波振幅是否与数据集B中未用药的MDD患者的抑郁症严重程度和结果有关。在去除一个极端值后，纺锤波振幅与发作次数之间的关系以及与抑郁症严重程度或结果之间的关系都不明显。纺锤波密度与抑郁症严重程度、结果或发作次数之间的关系也不明显。

表4.抑郁症严重程度（HAMD得分）随时间的变化(平均±SE)。

表5.抑郁得分与睡眠参数的相关。

4. 讨论

我们旨在系统和全面地描绘MDD患者与健康对照组的non-REM睡眠变化。我们探讨了non-REM睡眠改变对程序性记忆巩固的影响以及它们与抑郁症严重程度和后果的关系。总的来说，与对照组相比，患者的non-REM睡眠宏观结构没有发现重大改变。相反，与对照组相比，未用药的患者发现了较高的纺锤波振幅，而在用药的患者中，发现了较长的SW，振幅较低，SW-纺锤波耦合更分散。夜间程序性记忆的巩固只在用药的患者中受到损害，并与较低的睡眠纺锤波密度有关。

4.1 睡眠的宏观结构

我们报告的睡眠结构的变化证实了早期的研究结果，即REM睡眠在服药后减少和延迟，以及睡眠效率的降低，表现为更高比例的N1和睡眠开始后的清醒时间增加。重要的是，我们只发现MDD患者在服用药物时有这些变化，而在未服用药物时没有。令人惊讶的是，在未用药的MDD样本（数据集B）中，我们无法确认典型的REM睡眠改变，如REM潜伏期缩短或REM睡眠时间增加。可能，未用药的样本中没有REM睡眠的改变，因为这些改变需要时间来体现：这些患者相对年轻，而且之前抑郁症发作的次数最少。与对照组相比，未用药的患者在睡眠开始后表现出较高的清醒量和较差的主观睡眠质量，在7天的随访中，短期用药后这些变化并没有消散。然而，我们发现，只有在患者长期服药后（即28天后，数据集C），才有睡眠期间清醒减少的迹象，表现为non-REM期α波段活动的减少。这表明，药物治疗在客观上可以减少夜间的清醒，但在主观上并不能在短期内提高睡眠质量。

相反，在我们的样本中，non-REM结构的变化不那么明显。只有在合并的样本中，用药的患者的SWS持续时间较短，出现时间延长，这一点很明显。虽然我们的患者接受的药物中有很大一部分是已知可以促进（如某些类型的TCA）或倾向于增加SWS持续时间（如SSRIs或Bupropion），但在我们的研究中，他们似乎没有这样的效果。在我们的年轻样本中（数据集B），在一周的随访中，较轻的non-REM睡眠（即N2）在药物治疗下有所增加。令人惊讶的是，尽管在这次随访中SWA减少了，但这并没有表现为SWS时间的减少。这一发现表明，SWS持续时间的改变可能只有在更大的样本中才是稳健的。

4.2 慢波特征

一个更详细的频谱分析显示，用药患者的SWS和SWA的减少是特定于upper delta频段范围（1-4 Hz）。最近，这一频段范围的增加被认为是适当的non-REM期初始化和平衡、恢复过程的标志，而构成用于评分SWS的主要活动的较低频段（<1 Hz）则不是。这也与患者的主观睡眠质量报告相一致，这表明我们的用药患者缺乏non-REM睡眠的这种恢复性和平衡性特征。事实上，在许多MDD队列中，SWS和SWA的普遍减少已被预先报告，甚至在2周药物清除后未用药的年轻样本中也是如此。然而，我们的未用药的MDD患者没有显示delta/SWA频段或SWS的这种减少，尽管他们报告的主观睡眠质量最低。与年龄有关的SWS/SWA下降不太可能解释这个问题，但抑郁症史可能。我们未用药的年轻样本先前发作次数明显低于以前的报告，我们可以将更多的抑郁症发作与我们样本中较低的SW振幅联系起来。这也符合在抑郁症严重程度明显较低的或样本量较小的样本中出现的无效或相反的发现。同样，在我们用药的患者中，这种SWA/Delta频段的减少也反映了早期关于SSRI帕罗西汀的急性REM睡眠抑制作用的报告。然而，其他SSRI类型，如曲唑酮、西酞普兰、氟伏沙明或帕罗西汀，都没有这种减少的报道。与抗抑郁药物使用或一般唤醒有关的beta频段活动在用药和未用药状态下也有改变，但我们不能将它们一致地归于任何患者状态。综上所述，典型的MDD药物可能会对REM和non-REM睡眠产生长期有害的变化，即它们对睡眠的影响持续时间比有抑郁症和药物治疗史的病人的药物清除期更长。注意，我们的分析和数据只限于两个中心通道。这也限制了对慢波活动的更敏感的评估，并包含了通常在额叶通道中发现的慢纺锤波活动。因此，我们建议在今后类似的分析/研究中纳入额叶通道。

4.3 纺锤波特性

有趣的是，只有年轻患者组的non-REM纺锤波频段活动增加，与药物摄入无关（数据集B）。这也反映在这些患者的个别纺锤波的增强（即更高的振幅）。这种模式标志着与对照组最具体的差异。虽然纺锤波振幅的降低以前与睡眠剥夺有关，但在我们的样本中似乎不太可能出现这种情况，因为我们未用药的样本在睡眠开始后清醒时间更长，这与前一天晚上睡眠剥夺后的预期相反。此外，人们可以推测，与健康人相比，MDD患者的昼夜节律紊乱的影响，已知昼夜节律紊乱可调节年轻的成年人（<40岁）的纺锤波振幅。遗憾的是，我们的数据集不包括任何关于昼夜节律的测量，因此这还有待直接检验。相反，我们用药时间最长的患者（即数据集A和数据集C的28天用药随访）显示出纺锤波密度的降低。将数据集A与数据集B和数据集C的短期用药（即7天随访）结合起来后，与各自的对照组相比，没有出现这种降低。相反，没有用药或只用药1周的年轻患者未能显示出纺锤波密度的降低。这种结果模式似乎表明，长期而非短期的药物治疗会降低纺锤波密度。然而，这令人惊讶，因为大多数患者被开出的抗抑郁药被认为会在第一次使用后增加睡眠纺锤体密度（例如SNRI和某些TCA），或者对其没有影响（SSRI）。然而，应该注意的是，纺锤体密度随着年龄的增长而降低。因此，在明显年轻的患者中没有纺锤波减少（在数据集B中），可能表明年龄在减少抑郁症患者的纺锤波方面起到了协同和增强的作用。此外，较长的抑郁症病史和伴随的长期药物诱导的变化也可能是这种纺锤波密度下降的原因，因为两者都是相关的。然而，这只能由未来的研究来回答，包括足够的药物清除或首次发病未用药的老年患者。

4.4 SW-纺锤波联轴器

SW-纺锤被认为表达了睡眠期间记忆巩固过程所必需的海马-大脑皮层对话。特别是SW-纺锤波耦合的准确性和时间对这些过程至关重要。我们发现，在患者与对照组的比较中，锁定慢波（SW-纺锤波）的纺锤波数量，以及它们对前面慢波下行状态的延迟都没有改变。然而，在所有用药的样本中，这种耦合的准确性（即SW-纺锤波延迟的分散性）恶化了。这是我们对患者组睡眠微观结构的最强影响。最重要的是，这种SW-纺锤波的错时与夜间记忆的程序巩固无关。事实上，以前的研究通过药物或经颅刺激操纵SW-纺锤波，只显示出对言语和陈述性记忆巩固的好处，而不是程序性记忆巩固。因此，这些变化可能更多地与患者退化相关的海马皮质网络结构变化有关，而不是记忆巩固的直接指标。然而，我们无法确认MDD患者海马体积的任何结构变化。

4.5 药物治疗和精神诊断

不同的药物类型对睡眠特征表现出不同的影响。虽然不是全部，但我们还是按药物类型对患者进行了分类。我们可以重现一些主要的睡眠改变，但不是全部（如纺锤波密度和SW振幅降低），并部分排除了年龄等人口统计学因素的中介作用。如果药物治疗在我们的患者中推动了所有观察到的效果，那么补充的探索性调查就不能捕捉到这一点。

其他精神患者群体以前也被调查过non-REM的改变，包括对睡眠纺锤波的改变。例如，一些研究特别发现精神分裂症患者有强大的纺锤波损伤，与认知表现、睡眠依赖的程序性记忆巩固和阳性症状有关。另外，已经发现纺锤波振幅与精神分裂症的症状学相关，甚至被认为是一种潜在的生物标志物。此外，对这一现象已有初步但明确的机制理解，即功能障碍的丘脑网状核(TRN;睡眠纺锤波的起源)与这些纺锤波异常、睡眠依赖性记忆巩固受损以及精神分裂症的症状有关。此外，最近的一项研究考察了睡眠纺锤波在双相情感障碍患者中的作用。在这里，作者发现了精神分裂症患者的纺锤体密度降低，并将这些结果与精神分裂症的文献联系起来，如在疾病的遗传性和对类似类型的抗精神病药物的反应方面有重叠。此外，作者还将双相情感障碍以及精神分裂症患者的感觉门控功能障碍与TRN功能障碍联系起来。精神分裂症患者的睡眠纺锤波研究很多，但对MDD的睡眠纺锤波研究却很少，这种反差令人惊讶，特别是因为MDD是更普遍的疾病。在此，我们报告了在用药的MDD患者中类似的睡眠纺锤波密度降低，这在用药的精神分裂症患者中也有发现，显示出很大程度上重叠的药物类型，包括苯二氮卓类药物、各种抗抑郁药和情绪稳定剂。

抑郁症的严重程度预示着用药患者睡眠纺锤波的减少。由于在未用药的样本中没有观察到这一点，我们推测医生开出增加纺锤波与减少纺锤波的药物的决定可能与抑郁症的严重程度间接相关。此外，抑郁症的诊断是主观的和可变的：它依赖于九个症状（DSMV）中的至少五个的自我报告，其中256个组合可以被诊断为抑郁症。患者的治疗反应也不同，并通过边缘和前纹状体网络的fMRI静息态连接生物标志物被细分为所谓的 "生物类型"。因此，抑郁症的亚型很可能存在，但直到现在，还没有被系统地区分出来。因此，考虑到MDD的可变定义以及在我们的队列中和文献中其他队列之间观察到的差异，人们可能会推测，我们报告的non-REM睡眠改变可能在某些生物类型的抑郁症中发现，但不是所有的。因此，由于许多睡眠研究只对用药的患者进行了调查，而且没有很好地控制潜在的患者亚型，因此在各种精神疾病中哪些损伤可以用药物或单一症状来解释仍然是个问题。未来大规模的合作性大数据睡眠研究能够使用现代聚类技术直接验证这一假设。

4.6 程序性记忆的巩固

我们也未能确认，与数据集A之前的报告相反，我们的数据集B中的程序记忆巩固受到了损害。虽然程序是可比的，但练习的时间却不一样。数据集B的患者在未用药和用药状态下都进行了任务，提供了一个练习的来源。此外，长期用药可能会诱发部分心理运动表现缺陷，影响程序基线水平，从而也限制了其后续的巩固。这一点在短期药物治疗组中没有观察到，该组也表现出较高的基线水平，可能受益于药物治疗开始前的训练。此外，年龄与抑郁症的相互作用也可以解释这一差异，因为以前只在老年人中观察到夜间巩固的群体差异。一般来说，程序性记忆的夜间巩固，类似于睡眠纺锤波密度，似乎随着年龄的增长而下降，并可能随着额外的精神疾病变得更加明显。反过来，年龄越大，抑郁症发作的时间越长，发作的次数越多。可能，程序性记忆的持久变化可能以累积的方式发生，而在急性抑郁症状态下，还没有发生可观察的变化。然而，在我们的样本中，事件次数对夜间巩固表现的影响并不显著。为了直接解决这个问题，未来的研究应该在更大的样本中研究长期的影响。总的来说，在我们的样本中，夜间巩固和睡眠纺锤波之间的关联似乎很弱。只有在汇集药物治疗状态下的患者时（数据集A和B），与对照组相比，观察到患者的纺锤波密度和夜间巩固之间有更强的关联。因此，在我们的健康对照组中，纺锤波密度和程序性记忆巩固之间实际缺乏关联，这与以前的报告相冲突，尽管它与MDD患者的类似尝试一致。此外，我们的研究结果也可以解释为，我们的MDD样本在纺锤波密度方面总体上表现出更大的差异，特别是在将数据集A中表现较差的患者与数据集B中表现较好的患者的数据结合起来之后。此外，这可能指向MDD患者的潜在亚型，其中一个亚组代表具有完整睡眠纺锤波密度和夜间巩固能力的高功能患者，而另一个亚组代表具有纺锤波密度和巩固能力受损的低功能患者。最后，与先前的报告相冲突的是，海马体积也不能预测程序记忆的巩固。

5. 结论

总的来说，我们目前的探索性研究表明，除非用药，否则抑郁症患者没有明显的纺锤波或non-REM甚至REM的缺陷。只有在用药的样本中，我们发现慢波、纺锤波活动受到了一致的阻碍，以及SW-纺锤波耦合的准确性降低，这与老年用药患者的程序性记忆巩固缺陷相一致，但与年轻用药患者不一致。此外，程序性记忆的巩固未能与SW-纺锤波错时和其他non-REM的特征一致。然而，抑郁症患者的药物状态和随之而来的长期影响似乎主要但不完全与睡眠改变有关，这可能解释了为什么在用药状态下，睡眠改变与其他精神病人群重叠。睡眠改变是否与抑郁症的特定类型有更紧密的联系仍未确定。然而，与药物有关的改变是与睡眠期间的记忆受损和恢复过程相关的模式，但并没有随着患者报告的主观睡眠质量的下降而减轻。未来的工作应该阐明哪些与药物有关的睡眠变化是临床上相关的，并更好地说明人口统计学差异（如年龄和性别）。这反过来可以告知医生，仔细权衡由药物摄入引起的睡眠特征的微妙但重要的损害与已知的好处。

6. 重要性声明

抑郁症影响着世界各地众多不同的人群，包括他们的睡眠。大多数睡眠是non-REM睡眠，这对认知功能，包括记忆力至关重要。在抑郁症或药物治疗过程中，non-REM是如何受到影响的，这方面的研究还很少。我们利用迄今为止发表的最大的数据集，对抑郁症患者的non-REM睡眠与健康对照组进行了详细的探索和分类，同时也测试了睡眠改变与记忆受损的关联。令人惊讶的是，严重的抑郁症本身并没有改变睡眠。我们观察到严重的non-REM睡眠改变只有在患者用药后才会恶化，最终与24小时的记忆障碍相吻合。尽管药物治疗对抑郁症患者睡眠的因果影响仍有待研究，但我们的探索性研究结果提醒人们在长期使用抗抑郁药治疗的临床实践中要注意。