第六章冥想在躯体障碍中的应用-CSDN博客

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当今，医学诊疗技术水平正发生着日新月异的变化，医院建设越来越庞大，人群就诊意识也逐渐增强，医疗资源仍然不足，“看病难”仍然是世界范围内普遍存在的社会问题。近年来，随着疾病谱的改变，各种慢性疾病已成为威胁人类健康的重大公共卫生问题。研究发现，慢性疼痛、长期失眠、糖尿病、心脑血管疾病、肿瘤等躯体疾病的发生都与社会心理因素及不良的生活方式密切相关。目前，针对各类躯体疾病的治疗，已经全面进入“精准化”时代，但随之因手术、放疗、化疗及其他药物治疗所发生的不良反应反而愈发加重了患者的病情和身心负担，形成新的恶性循环，不仅严重影响患者的生活质量，更成为压垮患者精神意志的最后一根稻草。因此，如何帮助患者找回内心的平静和幸福、减少躯体疾病的发生已经成为当今医学、社会、家庭共同面临的难题。冥想作为一个简单有效的途径，可以帮助患者保持专注和接纳，从而掌控自我、家人、疾病甚至与更广阔世界的关系，找回战胜躯体疾病的信心，重获自己的人生方向和生命质量。本章主要介绍冥想在慢性疼痛、睡眠障碍、代谢及心血管疾病、肿瘤患者管理中的应用。

第一节　冥想在慢性疼痛中的应用

一、慢性疼痛概况

在现代医学中，慢性疼痛指比缓解期内持续时间更长或更剧烈的疼痛，超过了平时的水平。在现代社会，由于社会发展和生活节奏越来越快，加上生活和工作中的压力，人们普遍被慢性疼痛所困扰。慢性疼痛涉及全球约20％的人口。每年有1／5的成年人经受疼痛，1／10的人被诊断为慢性疼痛。慢性疼痛造成的负担巨大，不但给个人及其家庭造成不利影响，也带来了医疗保健系统和社会的高昂成本［1］。

既往研究发现，疼痛发生过程包括四个步骤：第一步，感觉神经元对有害刺激（即创伤、炎症、感染）做出应答，将疼痛信号发送到大脑；第二步，疼痛的信号从受伤的最初部位开始，通过脊髓到达脑干；第三步，脑干激活大脑中枢，在此产生对疼痛的感觉、躯体反应和情感应答；第四步，脊髓有可能改变疼痛或阻断疼痛，从而表现出与实际受伤害程度不一致的疼痛感，这个过程称为调制。因此慢性疼痛的强度可能是神经机制调节的结果，这也意味着，如果我们找到合适的技术就可以改变或调节疼痛的体验。

二、冥想治疗慢性疼痛的古往今来

冥想是人们以沉思的方式对某个问题进行探索的途径，或者说冥想是一种精神训练，用来唤醒更高层次的灵性觉知。从古至今，不管是苏格拉底在古希腊不断反思留下的智慧传承中，还是佛陀在菩提树下夜睹明星开悟后讲述的无数教言中，“冥想”一直是人们在解脱苦难和追求智慧道路上的常用方法。在东方，我们常常称这个练习为禅修。尽管冥想的根本目的不在于减轻疼痛，但在这一训练中人们总会遇见疼痛，于是发展出一些处理疼痛的冥想方法，他们也因此发现了冥想对减轻慢性疼痛有着显著的效果。

由于慢性疼痛是全球性的健康问题，科学家和医疗健康提供者为减轻人们的痛苦尝试了各种药物和物理治疗手段，但同时也遭遇了止痛药物滥用的问题。20世纪以来，随着全球化进程的加快，佛教的各种修行被西方人所接触，无论是西方人来东方学习，还是东方的僧伽去西方教授冥想，冥想引起了社会精英阶层的注意。在世界各地的禅修营中，他们看到很多通过冥想而解决或减轻了疼痛的案例，当自己投入练习时也获得了类似的体验。其中最著名的科学家之一就是美国人乔·卡巴金，他本人是一名禅修爱好者，在经过长时间的禅修训练后，发展出应用广泛的正念减压疗法（mindfulness-based stress reduction，MBSR），这个8周课程首先就是针对慢性疼痛患者和高压人群所开设，并取得了初步的临床循证依据。从此古老的冥想在现代科学的解读下，以现代人能广泛接受的方式进入了主流社会，并受到欢迎。应该说一开始的时候大部分患者就只是为了减轻疼痛而做冥想练习，这样当然也是被允许的。但实际上人们会发现处理疼痛的过程本身也成了冥想训练的一部分。练习者甚至认为疼痛是一种有助于冥想的工具，因为在此过程中，有些人发现了疼痛的本质，从而获得某种智慧或灵性上的进步。

如果您或您身边朋友也有慢性疼痛的困扰，那在这一节中，您将了解到在现代科学、心理学和某些冥想传统层面冥想减轻疼痛的机制，冥想在哪些场景中是常用的，现代医学如何在循证医学基础上对冥想治疗疼痛做出了指导。您还可以了解常用的疼痛冥想指导语用于自我练习，最后是用冥想处理疼痛时的注意点。

三、冥想减轻疼痛的机制

慢性疼痛是一个复杂的多因素问题，纯粹的生物医学模型不足以了解慢性疼痛的复杂性及相关的困扰和社会功能退化。过去数十年的研究使人们对慢性疼痛的认识进入了更广泛的生物心理社会学理解［2］。这部分的内容将讲述冥想练习使疼痛减轻的机制，包括心理学原理、神经科学的最新发现和佛教对于疼痛的基本观点。

（一）心理学机制

正念冥想是目前主流医疗机构最为流行的冥想技术。心理学研究发现，在冥想过程中人们的基本感知觉能力发生了变化。例如，Grant和Rainville的研究表明，在长期的正念训练下个体对热刺激的痛觉感受显著降低，正念冥想训练者能够承受的热痛刺激强度显著大于普通个体［3］。即使是3天的短期正念冥想训练，个体对疼痛刺激的感受力也会下降，在行为上表现为对疼痛物理刺激的疼痛等级评定降低［4］。这种对疼痛刺激感受性的降低可能与正念练习中强调对内外部刺激不评判和接纳的态度有关［5］。大部分的研究提示，冥想作为一种精神训练培养了以下几个方面的心理技能以应对疼痛：①对疼痛、情绪和行动的自我调节，而不是借助外物。②重新定向个体的注意力——在分心或注意力被某种念头吸引时，通过练习使之回到锚点。③对想法和念头保持觉知。④重新评估想法，再确定其含义。⑤改变对某事或某种情境的习惯性反应。

总之，在正念冥想时冥想者对疼痛的反应评估及与疼痛相关的认知发生了改变，因此冥想可以获得心理复原力，在此基础上获得管理疼痛、情绪和行为的能力，而不是通过回避痛苦的方法做到这一点。换言之，冥想可以增强个体对不适感的承受力，同时减轻与疼痛相关的其他困扰。

（二）神经科学机制

研究提示，在处理疼痛时，正念冥想作用于压力、疼痛和成瘾相关的大脑区域，练习中产生的对疼痛刺激的感受力降低的效果与大脑的某种调节机制有关，因为疼痛刺激信号是通过神经末梢传递信号到大脑而被感受到的。一些研究直接探讨了正念冥想对疼痛进行调节的脑机制。

以脑电图为效应量的研究表明，较高的冥想水平与较低的疼痛感受水平相关。有研究发现，与对照组相比，冥想组在右下顶叶皮质和中间的前扣带回皮质（anterior cingulate cortex，ACC）表现出较小的预期诱发电位，表明对有害刺激的预期较低。冥想组在此过程中因中间的前扣带回皮质活化水平降低，故进一步预测了较低的疼痛水平，而对照组则没有表现出这种情况。更重要的是，活化更强的ACC／腹侧前额叶皮质（vmPFC）在对照组中与疼痛感呈正相关，而在冥想组中呈负相关（即活化加强疼痛感降低）。值得注意的是，这些冥想组的研究对象之前并未进行正式的冥想训练，暗示长期冥想者在持续训练中获得独特的能力，以特有的方式处理伤害性信息。

神经影像学方法如功能磁共振成像（functional magnetic resonance imaging，f MRI）的出现，大大促进了科学家对多种身心疗法处理疼痛的神经生理过程的理解。以f MRI为评价标准的研究得出了一系列令人鼓舞的证据。研究发现，冥想练习者对疼痛的处理方式在机制上似乎与阿片类药物、安慰剂预期或假手术不同［6］。最近的研究发现，在冥想新手中，较高的正念特质水平与较低的疼痛和后扣带回皮质失活有关，提示自我调节的神经机制参与其中［7］。经过简短的正念冥想训练（即＜10小时），基于正念的疼痛缓解与低级伤害性神经靶标（主要位于丘脑和初级体感皮质）的较高阶调节（主要位于眶额叶皮质和喙前扣带回皮质）相关。相比之下，经过大量训练（＞1 000小时）后，基于正念的疼痛缓解与前额叶的失活和体感皮质区域的更大活化有关，另外疼痛期间丘脑感觉门控电路失活也表明，聚焦于当下的觉知也可能调节疼痛信号，有助于抑制厌恶性预期认知，这表明冥想可以减少对所产生的感觉事件的评价。经验丰富的冥想者在遭受疼痛刺激时，杏仁核和突显网络（ACC和前脑岛）显示出活化程度降低，因此疼痛感选择性减轻也表明情感反应性降低。研究者还发现冥想者的基线疼痛敏感性是通过在疼痛过程中背外侧前额叶皮质和中扣带回皮质区域之间的功能联结来降低预测的，这些结果被解释为反映了一种精神状态，冥想者专注于疼痛刺激的感觉（高度激活的疼痛区域），但同时抑制了评价和情绪反应（背外侧前额叶皮质、OFC、杏仁核、海马部位失活）［7］。总之，这些研究从脑影像学层面支持了冥想所带来的感觉处理反应、评估和与疼痛相关认知的心理变化，这些变化均可能有助于减轻与疼痛相关的困扰。

（三）佛教冥想的观点

在传统的佛教内观冥想记录中，人们可以找到这样的描述：“当观察疼痛的时候，你的心越来越专注，专注在疼痛的感觉里面，你能够持续不断、很有耐心地观察疼痛，你越努力观察，观察的心就越深入疼痛的中心，渐渐地你就不会感觉痛，但是你知道有一个痛的感觉存在那里，这个痛的感觉与你无关、离你很远、与你的身体或你自己远远分离，有时候你会发现疼痛的生灭好像是大海中的波浪，一波生起来然后又消失，接着下一波的疼痛生起来然后又消失，又接着又有一波生起又再消失，如此你观察到一波接着一波疼痛的生灭，你观察到的疼痛是一层接着一层这样的生灭，如此你就领悟到痛的本质只是一种不愉快的感受、是一种苦受；你观察到疼痛的生灭，你了悟到痛是无常的。当你的定力深深地透入疼痛的感觉当中，你就能够忍受这种剧烈的疼痛，因为你不感觉到痛。痛只是某一种与你分离的事物，这时候你就是照着痛的样子在了解痛，即痛它只是一种不愉快的感受、是一种苦，痛的本身是生灭的、无常的，因此苦就是生灭无常的。偶尔当你的心穿透到痛的中心，这时候痛渐渐消退、远去，你发现痛好像是泡泡，有时这些泡泡会破裂掉、解体掉，所以你了悟到痛是无常，佛陀说当修行者的定力足够深，它能够了悟到色蕴好像是聚沫；色蕴就是一切的物质现象，好像是聚集在一堆的泡沫。”（恰宓禅师）

对于传统的佛教内观冥想，和疼痛相处本身是修行的一部分，借助强大的专注力和觉知力，冥想者领悟了疼痛的本质，它是一种“苦受”，是无常的、不恒定的，是一种生灭的现象，不具备实质的，在这个探索和体验的过程中，疼痛虽然还在，但由于领悟了它的本质并经由不断的练习，疼痛的困扰也就解决了，更重要的因此而进入了更深层次的灵性修行。

而在藏传佛教的冥想传统中，常常认为疼痛和气脉不通畅有关，也提示着冥想者有修行道路上的障碍没有消除，会使用观想的方法修通气脉，有时配合持咒，在这里不做进一步探讨。

在其他如基督教或一些更古老的冥想传统中，对于疼痛都有着自己的解释体系，有些还带有神秘主义色彩。不容否认的是，当我们对某一种传统有充分的了解时，就会知道这样那样的解读和处理方法都有其自身的逻辑性，对特定的人群是合理的，虽然这并不意味着适合大部分现代人自行练习。

重要的是，了解这些有助于帮助我们打开视角，探索疼痛对于我们的独特意义，这同样是冥想中可能会遭遇的难题和需要处理的问题，同时也有可能成为处理疼痛的一种方式。实际上，冥想之所以能处理疼痛问题，是由于对疼痛的认知发生了变化。所以，让我们对一切可能性保持开放和好奇，并选择合适自己的路径，这在将来的冥想旅程中非常重要。

四、现代医学中冥想处理慢性疼痛的临床应用

开设MBSR课程的目的是解决临床环境中的疼痛挑战。这种冥想课程法在现代医学中运用较多，在临床上，处理慢性疼痛已成为正念冥想的重要目标。

早期的非随机对照研究表明，MBSR干预后可有效减轻慢性疼痛［8］。之后，证据等级更高的随机对照研究相继出现，进一步证实了8周MBSR可有效减轻老年人慢性下背痛，尽管在6个月后的随访评估中，这些与疼痛有关的益处并未持续［9］。另一项以正念冥想为基础的8周康复计划显著降低了患者对慢性阿片类药物的渴望，疼痛严重程度和疼痛带来的困扰也显著降低，后者在3个月的随访中得以维持［10］。最近的一篇meta分析对38项正念冥想研究的疼痛相关结局指标进行了定量评估，共有1 534名参与者。研究发现正念冥想的效果优于对照组［11］。另一项meta分析发现，在30项研究中，与对照相比，正念冥想可以减轻多种疼痛相关综合征（包括纤维肌痛、偏头痛和慢性骨盆痛）的疼痛症状，在改善抑郁症状和生活质量方面也有益处［12］。最近，一项针对腰背痛的大型MBSR随机对照研究（n＝342）显示，与常规治疗相比，MBSR在功能改善和纠正与疼痛相关的不适感方面均显著优于常规治疗，与认知行为治疗干预观察到的症状改善程度相当，其疗效在2年的随访评估中依然维持［13］。尽管现有研究证实了正念冥想在改善疼痛和抑郁症状方面的疗效，但后续仍需有设计严谨、大规模的随机对照研究对其疗效进一步验证。

基于以上证据，冥想也逐步被中国主流医疗机构接受。在运动康复方面，《“腰椎间盘突出症的康复治疗”中国专家共识》认为身心训练可促进患者肌力、柔韧性及平衡能力的改善，还包含大量的放松技术，符合多个腰痛康复目标。推荐了瑜伽、太极、呼吸技术和冥想，其有助于缓解腰痛和改善腰部功能，效果均优于自我护理和常规治疗［14］。

另外，《老年患者慢性肌肉骨骼疼痛管理中国专家共识（2019）》认为慢性疼痛的管理最重要的是个体化治疗，疼痛涉及患者生理、心理和社会因素，多种因素相互影响，患者应进行疼痛自我教育和管理，适当改变生活方式，在指导下进行功能锻炼，通过有氧运动减重，接受教育和心理干预。正念冥想被列入心理干预的范畴，认为冥想可以将疼痛感与情绪困扰分离开［15］。

正念冥想还被用于癌症患者的中至重度疼痛，这些患者常常服用止痛药。尽管止痛药是有效的，但不良反应也很常见，还面临着药物成瘾的问题。在这部分患者中，正念冥想被作为一种有效的非药物疗法，meta分析的初步证据表明，正念冥想可以减轻疼痛、缓解焦虑和抑郁情绪，并可以改善生活质量。但是，在将正念冥想推荐为癌症疼痛的主流治疗方法之前，需要在各种癌症人群中开展更多的干预研究，以扩大对潜在益处的认识［16］。

五、应对慢性疼痛的冥想练习

（一）冥想的态度

开始正式的冥想前，需要先了解练习的态度，并将这些态度始终贯穿在练习中。这些态度包括：

●　将当下的每一刻都作为最新鲜的每一刻来体验，而不期待它会成为什么。

●　培养非评判的态度，通过冥想练习慢下来，当发现分心时，不去评判好或不好。

●　通过培养接纳的态度，让当下的情况以如其所是的方式呈现。

●　“不争”的态度，体验生命每一个瞬间，试着不去让什么刻意发生。

●　放下。允许一切就是它本来的样子，不执着于什么，认识到正念的“放下”是通往自由的大门。

●　练习感恩。保持乐观，生活中不会每天都发生让人惊叹的事，那不是理所当然的。

（二）初步的准备

接下来，可以为冥想做一些初步的准备。首先给自己留出时间和空间，舒适地坐在椅子上或地板上，挺直脊背。闭上眼睛，或将视线轻轻地落在一个对象上，但不要聚焦。慢慢地、深沉地、温柔地呼吸。将注意力集中在呼吸上，如果您的注意力跑开，请轻轻地将其邀请回来。安静并平和地呼吸，让呼吸进入您的内心。对自己慈悲，放下此刻您可能拥有的判断或负面想法。从一点一滴开始练习，无须期待或评判应该要练习多久才是对的或好的。

（三）正式的冥想练习

下面是一段用于处理疼痛的冥想引导词（根据旧金山灵磐禅修中心冥想引导词改编），您可以自己录制后使用。

找到一个舒服的坐姿，闭上眼睛，全身心地呼吸几次，将注意力收拢起来。花一些时间让注意力扫描整个身体，就只是注意是否有哪里特别不舒服。如果注意到哪个地方有让你不舒服的感觉，就试着将注意力带着到那里……继续呼吸……留意一下，当下，在这些感觉中，有什么在发生呢？

留意是否试图将疼痛推开的欲望，或是想对疼痛做些什么……留意身体上的紧张，留意你此刻的情绪。问问自己，那个不舒服的感觉可以忍受吗？就只是问一问。如果可以忍受，就让你的注意力保持在原地，留在那里。或许你可以这样对自己说：“是的，可以……”，以这样的方式表达允许，允许令人不快的感觉存在，怀着温柔的善意和一点好奇。

你看到什么？感觉是否有什么在变化，它在移动吗，是更不舒服了，还是减轻了？您可以选择加强这个练习，进一步将注意力聚焦到不舒服的感觉最强烈的地方，由内而外地去感受那里的感觉……看看是否可以为那种感觉命名，就只是用一些描述的词语，然后去感受。“是那个吗？”，烧灼、疼痛、扭曲、撕裂、刺伤、搏动……继续去留意这些感觉如何变化。

如果感觉到某个部位的疼痛强烈到无法忍受，请花点时间，找到另外一处区域，将注意力放在那里，把它作为一个中立性的或令人愉悦的资源。对于一些人来说，可能是手、嘴唇、眼睛或脚。如果呼吸有帮助，一边呼吸，一边在那里休息，会更容易一些。这样，我们就为练习找到了一些弹性，重新获得平衡和新的视角。你可能会来回探索，先感受资源部位，然后轻缓地进入到不舒服的部位，接着返回。

再次感受困难部位，也就是不舒服的区域。感受到之前的后退使不舒服的区域周围打开了一些空间。您可能还会在不适区域周围探索更多空间，看看是否可以让感觉在更大的空间中漂浮，伴随着柔和的注意力，看到他们自然而然的变化。也许你能感觉到不适区域周围的空间及不适区域内部的空间，就像原子中的空间——去感受有一些感觉从核心产生，又溶入。

想象身体如同开放的空间一样，在那样足够广阔的空间中，不适的感觉升起，淡出……或是增强，溶解，它可能会移动，变化。不必屏息，不必紧绷。让这个空间充满觉醒和觉知。栖息于觉知的海洋中，保持接纳和开放，让不舒服的感觉漂浮，延展，移动……

（四）当冥想遇到困难

在冥想时，疼痛难免会让您感到困难，这是很正常的现象。就算没有慢性疼痛的困扰，随着冥想时间的延长会遇到疼痛，这几乎发生在所有冥想者。试试以下的技术，可以帮到您：

在轻柔的关注下，有意地让注意力和不愉快的感觉相遇。注意它如何流经身体，如何变化。让不愉快的情绪在觉知中浮现，呈现于柔和的怀抱中。为了建立这种开放性，您可以将声音或其他没有疼痛的部位，或这两者都纳入您的关注中。在体验中呼吸，给予宽广而亲切的关注。不仅觉察身体的感觉，也要觉察您与他们的关系。有抵抗存在吗？还是恐惧？如果是这样的话，就让这些能量包含在充满宽恕和正念的关注中。

如果身体上的不舒服非常强烈，让您感到疲惫不堪，请将注意力暂时转移到其他事物上。改变姿势是可以的，您也可以用慈心短句或听声音的方法，这样做可以发现一些空间和弹性。无须采取“强硬”手段，那只会让您的自我更加坚固，使感觉分离。

同样，也不必“放弃”。取而代之的是，去发现如何找到平衡感和空间感。并且当觉得可以的时候，再次允许当下就接收即刻的感觉。当感觉更加有弹性并且有足够的精力来应对疼痛时，可以先让呼吸触碰疼痛的边缘，然后像按摩师一样用温柔的手慢慢地推进。

六、关于冥想的不良反应

冥想练习者在正式的练习中，通常会报告放松和满意，但有时会报告各种不愉快的反应，如躁动、焦虑、不适或困惑，这些情况并不少见。这些负面反应一般被视为冥想干预中心理治疗变化过程的重要特征，它们通常是暂时的。也就是说，持续不断地关注自己的不适体验被认为可以帮助参与者探索和理解这些反应，目的是使培养冥想者提高对这些不适感的反应方式的洞察力，从而对这些反应产生更有力的接纳和理解，乃至转化。

除了这些温和的风险外，具有创伤经验的参与者可能会在正念练习中经历这些创伤记忆的重现，从而可能引发严重的抑郁发作。观察性研究表明，小概率的严重不良事件可能会发生在经历了持续2周至3个月更密集的正念冥想静修营的个人中，包括幻觉、社交障碍及因精神疾病发作而住院［17］。

总之，在现代社会，由于社会发展和生活节奏越来越快，加上生活和工作中的压力，每年有20％的个体被慢性疼痛困扰。纯粹的生物医学模型不足以了解慢性疼痛的复杂性及相关的困扰和社会功能退化，人们对慢性疼痛的认识进入了更广泛的生物心理社会学理解模式。用冥想的方式应对慢性疼痛在现代社会逐渐流行。心理学研究认为，冥想者对疼痛的反应评估及与疼痛相关的认知发生了改变，因此获得心理复原力及在此基础上管理疼痛、情绪和行为的能力，神经科学和脑影像学研究也支持到这一观点。正念冥想被大量临床研究证明在多种疼痛相关综合征（包括纤维肌痛、偏头痛和慢性骨盆痛）中与疼痛减轻相关，在改善抑郁症状和生活质量方面也有益处。冥想练习时，除了放松和愉悦的感受外，也会出现躁动、焦虑、不适或困惑等反应，甚至引发创伤记忆的重现。

慢性疼痛需要综合治疗，在开始冥想练习前，请先在医院进行专业评估，并和医生讨论是否允许冥想作为整个治疗方案的一部分。如果医生同意，可以参与取得认证的冥想老师的课程，也可以加入相关的心理团体，以获得在治疗期间的支持。目前国内在上海市医学会行为医学分会和中国心理学会临床与咨询心理学专业委员会均成立了正念相关学术团体，不定期提供公益或收费课程。您也可以参考关于用冥想进行慢性疼痛自我管理的书籍和音频，请在医生指导下使用。

（黄延焱　顾洁）

第二节　冥想在睡眠障碍中的应用

一、睡眠问题的现状和应对策略

（一）睡眠过少和失眠问题

随着社会发展及全球化，高效和快节奏的生活已经成为常态。延长工作时间和提高工作强度及大量的社交成了不可避免的选项，睡得少成为一种常态。另外，由于日间高强度的兴奋刺激或承担着难以摆脱的压力，失眠成为普遍的现象。研究表明，在美国，间歇性失眠症状的成年人超过50％，5％～10％的成年人存在慢性或严重失眠，且女性和老年人更常见［18］。2014年，为了解人们如何安排自己的休息时间，美国疾控中心开展了一项关于睡眠时长的流行病学调查，结果显示444 306名美国受访者中超过1／3的人24小时内睡眠时间通常＜7小时［19］。现在，智能手表和健身追踪器使睡眠时长的研究更为简便易行。2018年，可穿戴设备公司Fitbit已发布了60亿晚美国用户睡眠的数据，发现美国女性每晚平均睡6小时50分钟，而男性只睡6小时26分钟，两组都没有达到疾控中心建议的晚上7小时的睡眠。如果没有干预措施，大多数患者的失眠状况会在较长的时间内反复出现周期性波动，在缓解和复发中呈现慢性病程，失眠以及频繁使用助眠药物的行为不但影响到患者的正常工作和生活，睡眠时间不足还意味着肥胖、糖尿病、高血压、冠心病、中风、精神问题和全因死亡的风险增高。与此同时，发生机动车辆和其他交通事故、工业事故、医疗事故的风险也随之增加。

（二）已有的睡眠健康策略

为了维护睡眠健康，医学家们提供了多种策略，制订有益于睡眠的行为习惯和环境调整方案。如设定每天晚上在同一时间上床睡觉，每天早晨在同一时间起床；确保卧室的环境安静，亮度和温度适宜；关闭或移走电视机、计算机和移动设备；转移或分散电子设备的注意力；减少轮班工作和长时间工作；设计更好的工作时间表等。例如，美国国家航空航天局（National Aeronautics and Space Administration，NASA）、谷歌（Google）和三星（SAMSUNG）的员工可以在专门设计的睡眠舱中小睡。2017年法国颁布了一项法律，允许大公司的员工晚上忽略工作电子邮件。这些方法解决了影响睡眠的外部因素问题，并调整了行为习惯。

实际上睡眠质量还和很多精神心理因素相关，大量流行病学和实验研究均表明，失眠与焦虑、抑郁、物质滥用等多种精神疾病的发病和进展密切相关。因此，使用心理干预帮助人们提高睡眠质量甚至治疗失眠被认为是有效的，认知行为疗法已经成为失眠的一线治疗方法，2016年进入《美国医师学院（American College of Physicians，ACP）临床实践指南：成人慢性失眠障碍的管理》［20］，2017年澳大利亚睡眠协会（Australasian Sleep Association，ASA）立场声明：心理或行为治疗被推荐用于成人失眠症［101］。冥想虽然没有被明确写进治疗指南，但有些失眠治疗方案已将正念冥想与睡眠限制和刺激控制策略相结合，取代了传统认知疗法，被人们广泛接受和采用。这一节中，我们将探讨冥想帮助睡眠的话题，包括机制、研究成果、基本技术和一些重要的注意点。

二、冥想改善睡眠的机制

（一）现代睡眠医学视角

现代睡眠医学认为，失眠的机制在于夜间和白天过度兴奋而导致失调，这既是失眠的结果又是失眠的原因，并在认知、情绪及生理3个方面表现出来。在认知方面，失眠者常有竞争性的想法，并选择性地注意某些刺激性事件，在情绪方面，经常表达出过度的忧虑，在生理上则表现为过度兴奋，如全身代谢率增加、皮质醇水平升高、清醒和睡眠状态下全脑葡萄糖消耗增加及睡眠期间血压升高和高频率的脑电波活跃［21］。

Ong等［22］在2012年提出了失眠的心理模型，建立了失眠的背景下的认知（原发性唤醒）和元认知（继发性唤醒）二级模型，认为原发性唤醒与对无法入睡的信念及睡眠不足的后果直接相关，而继发性唤醒取决于对原发性唤醒的情绪和想法。该模型建议，从人们对失眠症状时出现的心理和身体状态的认知入手，通过正念冥想结合认知行为治疗学习如何改变心理过程，可以促进人们对这些症状和反应的适应性。正念冥想在调整元认知的过程中的特点包括赞同平衡、灵活认知、宁静自在和价值承诺，被认为可以减少与睡眠有关的继发唤醒，从而减轻失眠。

在睡眠生理学领域，睡眠时的脑电图是研究睡眠质量最常用的客观标准。冥想对睡眠的影响最早是由Mason等［23］报道的。研究表明高级冥想者慢波睡眠（slow wave sleep，SWS）时间更长，具有较高的θα波和δ波背景活动，同时肌电图（electromyogram，EMG）活跃度降低，还发现快速动眼（rapid eye movement，REM）睡眠得到增强。睡眠期间观察到的独特的θ-α电生理模式被认为和睡眠中较高觉知状态的稳定状态相关。进一步的研究发现了内观冥想练习者的睡眠结构有其特异性［24］。与非冥想对照组相比，高水平内观冥想者的睡眠结构中SWS和REM睡眠状态增强。相应地非冥想对照组随着年龄的增长SWS显著降低，但年龄较大的冥想者仍然保持着年轻非冥想者的睡眠模式。来自所有年龄段的内观禅修者都显示出更多的睡眠周期，提示睡眠质量良好。因此内观冥想似乎可以保持SWS时长，表明冥想可以防止与年龄相关的慢波产生。最近一项研究表明正念冥想干预后，非快速动眼（non-rapid eye movement，NREM）睡眠β波（16～25 Hz）增加，并维持至少6个月。相关分析表明NREM期β波与五因素正念（five factor mindfulness questionnaire，FFMQ）得分呈正相关，与失眠严重度指数呈负相关，证实了正念冥想通过睡眠时脑电波NREM期β波的变化改善睡眠质量，同时这一变化仅在正念冥想的干预过程中被发现［25］。

神经科学研究发现，内观冥想有助于在睡眠的不同阶段保持自主神经活动的灵活性。衰老改变了自主神经的灵活性，导致交感神经活动整体增加及副交感神经活动减少，从而引起自主神经唤醒和睡眠质量下降。冥想练习会激活前扣带回皮质，从而调节睡眠期间的副交感神经活动，副交感优势实现交感迷走平衡，提示了冥想通过调节自主神经功能达到改善睡眠的作用［26］。

冥想也已经被证实可以调节下丘脑-垂体-肾上腺（hypothalamicpituitary-adrenal，HPA）轴，从而调节皮质醇和儿茶酚胺水平及垂体前叶激素如生长激素、促甲状腺素、催乳素和褪黑素水平。褪黑素在睡眠生理调节中都起着至关重要的作用，被广泛用于治疗因时差、轮班和失眠引起的睡眠节律失调。衰老会减弱褪黑激素的分泌，从而影响老年人的睡眠质量。研究发现，内观禅修者的昼夜褪黑激素水平显著高于非冥想对照组，提示冥想可以提高褪黑激素水平而改善睡眠质量［27］。

炎症因子通路似乎也在改善睡眠治疗中起到积极作用，一项针对中度睡眠紊乱［匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）＞5分］的老年人以正念冥想为基础的睡眠干预研究发现，相对于常规的睡眠卫生教育组，正念冥想组在失眠症状、抑郁症状、疲劳现象方面的改善差异有统计学意义，NF-κB浓度显著下降。因此认为正念冥想可以在短期内纠正老年人的睡眠问题，并且这种效应似乎延续到减少与生活质量有关的睡眠相关日间损害，可能通过NF-κB炎症信号通路起效［28］。

（二）中国传统医学的视角

早在几千年前，中国人就意识到睡眠是生命的重要组成部分。遵循中国文化体系“天人合一”的逻辑，《黄帝内经》从“天人合一”的角度诠释了睡眠的机制，认为人与自然界是一个有机统一的整体，阴阳在自然界表现为昼夜晨昏的节律变化，在人体就表现为阳气消长出入的日夜节律运动。《灵枢·口问》云：“阳气尽，阴气盛，则目瞑；阴气尽而阳气盛，则寤矣。”《灵枢·顺气一日分为四时》又云：“春生，夏长，秋收，冬藏，是气之常也，人亦应之，以一日分为四时，朝则为春，日中为夏，日入为秋，夜半为冬。”因此犹如“春生夏长，秋收冬藏”，“日出而作，日落而息”是自然而然的事情。《黄帝内经》还认为，睡眠由神主宰。如《灵枢·本神》云：“随神往来者谓之魂”，神安则魂藏能寐；神不安则魂不安藏，则会出现不寐、多梦、梦游、梦语等多种睡眠障碍，故张介宾《景岳全书·杂证谟》云：“盖寐本乎阴，神其主也。神安则寐，神不安则不寐”。也就是说，正常情况下，当夜幕降临，劳作了一天的人们积累了充分的睡眠动力，停下匆忙的脚步，安然休憩，身体和大脑进入休息状态，便自然进入睡眠，当次日天明，睡眠动力消耗殆尽，也就自然清醒，神清气爽。

现代社会中昼伏夜出，心神不宁，焦虑烦躁的现象比比皆是，违背了“天人合一”的原则。一方面传统医学对于睡眠卫生有详细的方案，包括因气候时节变化而调整的睡眠时间、方位、衣物、寝具和环境等。另一方面，自古传统医学体系中就把静坐冥想作为安心养神的最常用方法。《素问·宝命全形论》说：“一曰治神，二曰知养身……”将“治神”列于诸法之先，其实就是重视精神治疗。中医情志疗法中的宁神静志疗法即通过静坐、静卧或静立等，达到“内无思想之患，外不劳形于事”，抛弃一切恩怨慕恋，以一念代万念。这些疗法对临床治疗情志因素所致的失眠具有重要指导意义。

总之，睡眠是人的生命不可缺少的组成部分，冥想是促进睡眠的一种方法，对于现代人来说，冥想助眠有其科学依据，而将冥想融入睡眠也是自古以来的养生妙法。

三、冥想在睡眠健康中的应用

（一）失眠

在现代社会，冥想在睡眠健康方面，应用最多的是失眠的治疗。Ong等［29］设计了一套专门针对失眠患者的正念失眠疗法（mindfulness-based therapy for insomnia，MBT-I）。MBT-I以小组形式提供（6～8名参与者），每周进行1次团体课程，共8次，每次课程大约持续120分钟，并包含1次全天静修。每个会话都有特定的主题和练习，如表6-1所示。这些课程包括3个主要部分：首先，大多数课程都是以正式的正念冥想形式开展的，着重体验，每次课程均包含1次静坐冥想和1个动作冥想。接着，团体带领者主持讨论，询问参与者冥想过程中的发现及失眠情况。还有一部分是教学，包括有关睡眠生理学的知识及刺激控制和睡眠限制的指导。课程提供了带有冥想引导的CD和书籍帮助患者进行个人练习。初步研究已经取得了可喜的成果，为期6周的MBT-I后，评估显示一半参与者的总唤醒时间减少了50％以上，以及睡前唤醒、睡眠努力和与睡眠相关认知功能障碍的显著减少。同样，在MBT-I计划期间，参与冥想课程的次数与高唤醒的变化之间存在显著负相关，表明冥想练习越多觉醒越少。随访数据显示61％的参与者在治疗后12个月内失眠没有复发，表明这种治疗具有长期益处［30］。

表6-1　正念失眠疗法的课程纲要

2017年《澳大利亚睡眠协会关于在成年人失眠症治疗中使用心理／行为疗法的立场声明》中指出，正念冥想是一种非常实用的干预措施，可帮助个人学会识别和处理不舒服的想法和感觉，包括与睡眠问题相关的想法和感觉。有证据表明正念冥想作为一种独立的治疗方法并结合行为技术（MBT-I）是有效的（Ⅱ级证据），当然认知行为治疗（CBT-I）仍是治疗的金标准［20］。

（二）伴随慢性疾病和高压力人群的睡眠问题

冥想还被广泛应用于一些慢性疾病导致的睡眠问题，如癌症、抑郁症、慢性疼痛、糖尿病和冠心病患者等。尽管这些干预措施的主要目标不是改善睡眠，但大部分研究发现正念冥想在减轻患者的焦虑、疼痛、抑郁症状的同时，也改善了睡眠问题［31］。

在高压力人群方面，van der Zwan等［32-33］在126名遭受压力的参与者的样本中比较了体育活动，正念冥想和心率变异性生物反馈技术的效果。在干预前，干预完成时和干预完成后第6周进行评估，结果显示显著减轻压力、焦虑和抑郁症状及改善心理健康和睡眠质量，正念冥想与体育运动和生物反馈技术对上述目标的效果相当。

四、常用的助眠冥想引导

在使用冥想帮助睡眠的同时，我们建议您遵循睡眠卫生指导，包括调整作息时间、创造有助于睡眠的环境、准备合适的寝具、减少电子设备使用及避免饮食运动对睡眠的影响，并且不要轻易改变助眠药物剂量。还需要告诉您的是冥想不一定只能在睡前进行，在日常生活中养成规律的冥想习惯，也可能对睡眠产生有益的影响。以下提供几个常用的助眠冥想引导语，可以自己录制音频使用。

（一）与身体深度联结

在忙碌的白天，我们的头脑不停地运转，注意力全部集中在脑部，这种模式让我们能快速高效的处理日常事务，但也可能使得头脑像一部高速运转的机器一样停不下来，各种想法会自动从头脑的各个角落冒出来，似乎脑袋里有一个不知疲倦的导演，将这些信息编织成一个又一个的故事，不是流连于过去，就是跳跃到还未到来的将来。不论喊多少次“停”，似乎都没有什么用，结果让我们难以入睡。现在我邀请你一起做这个冥想，让我们把注意力带离头脑和身体深处联结，那里没有需要快速解决的问题，是我们真正的休憩之所。

现在请平躺在床上，将双手放在体侧，你的整个背部、手臂、臀部、双腿和床垫接触，感受整个身体躺在这里，将自己完全交托给你的床，你不需要用任何力气，一点点都不需要保持，整个身体沉沉的，仿佛要沉入你的床。就是这样。现在，轻轻地闭上眼睛。

先自然地呼吸几次，找到你的呼吸。如果这样不容易，你也可以呼吸得深一点，这样的话，呼吸会更明显的让你找到它。将注意力放在呼吸上，吸气，呼气……慢慢地，你变得不需要深呼吸也可以找到你的呼吸，现在自然的呼吸就好，你会发现呼吸总会自己发生，根本不需要你的努力，就会自然地出来，他有自己的节奏，对，就是这样，我们就是单纯的看着他就可以了，用一个你能想到的最温柔的，放松的注意力去看，就像看着你最喜欢的人或宠物那样。

现在，将左手放在头顶上，掌心向下，右手放在左手的手背上，掌心向下。把这个温柔的、放松的注意力也带到那里，感受呼吸给头顶带来的变化，在吸气的时候可以说：回来，呼气的时候说：放下。吸气：回来，呼气：放下。

接下来，将左手留在头顶，右手慢慢地移至前额，把你除拇指外的4个指尖放在眉间上方的前额，同时将你温柔、放松的注意力也带到那里，感受额头因手指的接触带来的温度，是暖暖的，还是凉凉的，你额头的皮肤是放松的，还是紧张的。白天的劳累和繁忙，常常让我们紧皱着眉头而不自知。现在，再没有什么需要做的，你不需要做任何事情，就是这样就很好。你的眉头随着呼吸一点一点松开，就是这样。

接下来，左手保持不变，右手继续下移，轻轻地把右手放到喉咙上，同时把你温柔放松的注意力也带到那里。我们的声音从这里发出，声音就像我们的影子，游走在这个世界上，或许你在白天说了过多的话语，又或许还有一些话没办法说出口，他会喜悦，也会悲伤，会压抑，也会冲动。不管怎样，现在，声音的旅程暂时停下来休息了。去觉察手指的触感以及呼吸的律动，让我们注意到这个部位，或者你还可以觉察到唾液下咽时的声音和喉咙的上下滑动，又或者留意到想要说些什么的那个冲动，你正在和头部以下的身体重新联结，温暖而宁静。当然你的注意力有可能一次次被头脑的想法所吸引，没有关系，在你意识到的那一刻就是最好的一刻，这意味着你有再一次的机会重新邀请注意力回到身体。就是这样，单纯地去感受就好。继续自然的呼吸，让呼吸自己发生。

接下来，请把右手轻轻放在胸口正中的部位上，同时将你的注意力也带到那里，在传统的冥想练习中，将注意力放在这里意味着心灵的联结，会带来稳定和安宁的梦境。自然地呼吸，吸气带来这个部位的扩张，似乎心也在打开，呼气的时候收缩，好像找到稳定的锚点。去感受心脏在手掌下搏动的韵律，充满力量，身体被滋养着。在心灵里，真的没有什么需要去做，没有什么要努力的，就让自己在这里停留，你的安全的，美好的。继续呼吸，感受呼吸，让呼吸和你的心在一起。

现在将右手慢慢地移到两边肋骨相交处的下方，即膈肌所在部位，这里联结着胸腔和腹部，也是胃的所在。在日常繁忙的工作中，我们常常飞快地吞咽食物或有意无意地摄入身体并不需要的食品。将你的注意力轻柔地放在这里，是时候关照这里了，你或许能感受到胃部现在暖暖的，就像贴了暖宝宝那样轻松，也可能你感觉到胃部的蠕动，甚至听到蠕动的声音，也有可能有一些特殊的感觉出现。不管你发现了什么，都好，那正是我们在用注意力安顿身心，这就是在让自己休息下来。自然的呼吸就好，全然享受他。

接下来，将右手移至腹部，放在肚脐的下方，再将左手下移，与你的右手会合，两手掌心向下放在肚脐和骨盆之间形成V字形，又像一颗爱心，将你的注意力轻柔地落在这里。放松整个身体，据说，生命最原初的爱来自这里，是一种深厚的充满爱意的土壤，也是生命的源泉，回到这里就是回到了真正的家园。带着温柔友善的爱意，自然的呼吸，吸气的时候将呼吸带到这里，腹部隆起，呼气的时候落下，用最放松的注意力关照这里，你的手就像一片羽毛，吸气的时候被微风吹起，呼气的时候飘下。如果做不到也没有关系，每个人的每一次呼吸都不一样，对当下发生一切的敞开的那个瞬间才是练习的重点。

做完这些，你可以慢慢地找一个舒适的，合适睡觉的姿势，放松身体，自然的呼吸，将注意力轻柔地放在腹部，睡眠也会自然降临。

（二）睡前祝福

在这个练习中我们为自己、爱人、朋友及更广泛的群体，乃至世界上一切存在送上幸福、爱、安全与和平的祝福。我们在准备睡觉时躺在床上进行，据说就能使得夜梦安详。

平躺在被窝里，手掌向下，放在你的腹部或心的位置上，注意你的呼吸，在心里强调你今晚的睡梦将为世界上每个角落的每个人线上安全和福祉。

想想你喜欢自己的哪些地方，感觉你的心中充满欣赏。送给自己3～5个简单的衷心的祝福，如祝我自己快乐，祝我自己被爱着，祝我自己生活在安全和平中，重复几遍这些祝福，让这些句子与你的呼吸相协调。

现在想想你无条件爱着的人，如你的家人或小孩，也为他们送上同样的祝福。

重复这个将内心填满爱的过程，把你的祝福送给你关心的朋友，你认识的人，对他没有特别感情的人，与你关系紧张的人或你不喜欢的人，直至所有人，和世界上的一切存在。

（三）唤醒自己

清晨，你在晨光中醒来，开启全新的一天，在这个冥想中，运用呼吸的力量，让你的心和身体为新的旅程做些准备。

你可以平躺着，四肢放松放平，也可以坐着，让自己坐的端庄而放松，感觉你的脊柱拉长。先自然地呼吸几次，找到呼吸最明显的身体部分，将注意力随着呼吸带到那里，温柔而清晰，吸气时感受空气填满你的身体，从胸膛到横膈，腹部和身体的前后及两侧。感受呼吸给身体带来的变化。

下次吸气时，想象一束阳光照到头顶，将注意力温柔地放到那里，接着，随着呼吸，将注意力慢慢向下移动，随着你的注意力，这束阳光也慢慢向下移动，你的注意到哪里，光就照到哪里，头顶、前额、脸颊、五官、后脑勺、脖子、肩膀、胸部、双臂、双手、腹部、背部、臀部、骨盆、双腿，直到脚趾尖扫描你的身体。吸气时，感受身体的各个部位，哪个部分感到轻松舒服，哪个部分感到不舒服，或嘎吱作响，将阳光和空气带到那里，呼气时试着舒缓放松下来。感受每一次呼吸给身体的变化，就只是单纯的感受，就是好的，和你的当下的身体联结，带着友善，就是好的。现在你的整个身体都沐浴在阳光中。

接下来，在自然的呼吸中，觉察一下当下这一刻，你在想什么呢？或许你会看到自己的念头跑来跑去，你的注意力也被牵引着跑来跑去，它可能是昨夜没有完成的工作，也可能是今日将面对的挑战，这一切自动地在脑海里出现，或者还伴随着各种图像和情绪纷至沓来。他们来来往往，出现，消失，又出现，变化万千……看看现在你的呼吸在哪里，你还能看到它吗，将注意力邀请回呼吸上，不管有多少念头和想法、情绪或图像，你就是单纯地允许他们出现，看看它们，你保持清晰的觉知，也不会入戏太深，一个瞬间接着一个瞬间，念头就只是念头而已，情绪也只是情绪而已。在每一次吸气时将任何对自己的评价和自我批评释放，每一次释放，想象你的身体变得更明亮。

现在我们将要结束这个冥想，问问自己你内心最深处的渴望是什么？如果有答案出现，那很好。如果没有也不错，提着这个问题，让内心带着光明开始接下来的一整天。最后愿自己的这一天充满友善、快乐和勇气。

五、冥想在睡眠问题干预中的定位

从目前的临床应用来看，成人失眠的一线治疗是认知行为疗法（CBT-I），其包含了正念冥想技术，治疗效果是有循证依据的，已经被收录进失眠治疗指南，同时专门为失眠人群设计的MBT-I也有不少的临床研究证实其有效性，因此包含了正念冥想的CBI-I和MB-I在失眠患者中已经成为公认的主流疗法。如果您同时服用助眠药物，有减少剂量或逐步停药的打算，那么在此过程中也可配合CBT-I和MBT-I，因为正念冥想通常也用于物质依赖和药物成瘾的治疗中，以帮助减少成瘾和撤减药物。另一方面，对于失眠的治疗来说，本身是一套综合治疗，因此睡眠卫生和运动饮食也同样重要，请和您的睡眠专科医生讨论，如何将冥想安排在您的个体化治疗方案中，使其达到最好的效果。

对于一些慢性躯体疾病伴随的睡眠问题，应首先考虑治疗原发病，冥想可以作为辅助治疗的一部分，但不可替代原发病治疗方案中药物、手术或其他干预手段。已有大量证据表明冥想有稳定情绪、降低焦虑和抑郁的作用，从而直接或间接达到改善睡眠质量的作用。

另外，如果长时间处于慢性压力而感到睡眠欠佳，可以建立日常冥想的习惯，帮助更好地应对压力和改善睡眠。短期或突发的应激事件也会影响到睡眠，冥想也可用于这部分场景下的睡眠问题，不过冥想不是万能药，如果依然感到困难，请咨询专业人士。

值得注意的是，睡眠质量的评价既依靠主观感受也有客观评价的依据，例如在医院或诊所的睡眠试验室运用多导睡眠仪评价，或者使用可穿戴设备采集心率、呼吸等指标再运用算法给出睡眠质量数据。需要理解的是，睡眠质量的客观指标和主观感受并非总是一致，可能感觉睡得很好，但客观数据并不理想，也有可能客观数据看起来很正常，但自己感觉睡得很糟糕，这是很常见的现象。一般来说，如果没有严重的器质性疾病，睡眠问题的干预（包括冥想）是否有效以主观感受为主要参考，也就是说，自己觉得睡得好就好了。

六、不良反应

应当指出的是冥想的体验是复杂而极其个体化的，由个人经验、人际关系和社会学因素共同决定。有报道指出冥想过程中可能出现的不良反应包括睡眠方式改变、短暂失眠、白日梦或噩梦。在认知方面出现感知和概念之间的瓦解或脱节，或者注意力和记忆力的改变。在感知觉方面，出现与视觉有关的时间和空间扭曲、非理性或超自然体验。在情感方面，出现恐惧、焦虑、恐慌和偏执或类似于躁狂或精神病症状、创伤性记忆的重新体验等。因此，在冥想过程中需要积极与专业医生和禅修老师沟通。

冥想和睡眠有着千丝万缕的联系，冥想是促进睡眠的一种方法。对于现代人来说，冥想是失眠的心理行为疗法的重要组成部分，可帮助个人学会识别和处理与失眠相关的不舒服的想法和感觉。科学研究表明正念冥想作为一种独立的治疗方法并结合行为技术是有效的（Ⅱ级证据），同时冥想也可以用于一些慢性疾病治疗中改善睡眠的辅助治疗。在使用冥想帮助睡眠的同时，仍应遵循睡眠卫生指导，包括调整作息时间、创造有助于睡眠的环境、准备合适的寝具、减少电子设备使用及避免饮食运动对睡眠的影响，并不要轻易改变助眠药物剂量。冥想不一定只能在睡前进行，在日常生活中养成规律的冥想习惯，也可能对睡眠产生有益的影响。最后，由于冥想的体验是复杂且极其个体化的，在开始冥想练习及练习过程中，始终需要专业医生和（或）禅修老师的指导。

（黄延焱　顾洁）

第三节　冥想在代谢及心血管疾病中的应用

心血管疾病，是一系列涉及循环系统的疾病，又称为循环系统疾病，包括冠心病、高血压、周围血管疾病、风湿性心脏病、先天性心脏病（简称先心病）、心力衰竭及心肌病等。过去几十年，心血管疾病的防治取得了巨大进步，但其仍是全球致死、致残的首要原因，对全球健康带来巨大负担。由于治疗心血管疾病的药物普遍昂贵且不良反应多，因此开发一种新型、低价且健康的辅助治疗手段，对心血管疾病患者将是一大福音。

心理压力、吸烟、饮酒、代谢紊乱（糖尿病、肥胖等）、高血压、动脉粥样硬化等均是心血管疾病的危险因子，其中代谢紊乱与心血管疾病有密切关系。代谢紊乱是多种心血管疾病的共同土壤，与先心病、大血管疾病、心律失常、心力衰竭、缺血性心脏病等心血管疾病直接相关。糖、脂、氨基酸代谢紊乱都会加剧心血管疾病死亡。通过控制这些风险因子可以预防心血管疾病。

多项研究表明，冥想降低心血管疾病风险因素，可能成为治疗心血管疾病性价比较高的辅助手段，为患者带来福音。据调查，目前有至少8％的美国成年人、1.6％的儿童练习冥想，14％～24％的心血管疾病患者正使用或使用过某种形式的身心治疗方法，其中冥想是最受欢迎的形式之一。17％的心血管疾病患者对冥想训练感兴趣。本节从冥想对心理压力、血压、吸烟、饮酒和动脉粥样硬化这几大心血管疾病的影响及冥想对内皮功能、代谢的影响，探讨冥想对心血管疾病的益处，为心血管疾病患者、高危人群及心血管疾病防治方面的临床和基础研究提供参考，促进心血管疾病的防治［34］。值得注意的是，该研究仅纳入与meditation直接相关的研究，其他训练，如瑜伽、太极、气功和常规的体育锻炼等并没有纳入。

一、冥想对压力应对的影响

压力、焦虑、抑郁、睡眠障碍等都是罹患心血管疾病的危险因素。研究表明，不管对健康人还是疾病患者，冥想均能在一定程度上提高训练者应对压力的能力，改善焦虑、抑郁情绪，提高睡眠质量。2014年的一项系统综述和meta分析纳入了来自9项随机对照试验578例患有高血压、糖尿病、心脏病和脑卒中的患者，发现正念冥想能在中等程度上减少患者的压力、焦虑和抑郁［35］。2015年一项针对处于高血压第一阶段的59名老年人的研究发现，禅修组患者的心理状态和生活质量显著改善［36］。2016年的一项临床研究从心脏病诊所招募了60例患者，研究发现，被随机分配到8周正念减压疗法组的患者比对照组有更低程度的压力和愤怒感［37］。总体而言，虽然许多研究报道了冥想与提高心理素质和压力应对能力有关，但研究存在的混杂因素，如人群差异、冥想类型和长度不同可能导致不一致的结果。此外，样本量小且缺乏随机化在冥想研究中很常见，因此冥想如何影响与压力相关的生理过程，需进一步展开研究。

二、冥想对血压的影响

高血压是导致脑卒中或心脏病发作的最重要危险因素之一，影响约50％的成年人。收缩压每升高2 mm Hg（1 mm Hg＝0.133 kPa），冠心病死亡风险增加7％，脑卒中死亡风险增加10％。虽然抗高血压药物改善了心脏疾病风险，但仍有1／3的高血压患者无法得到有效控制。联合国和中国高血压教育项目建议将改变生活方式作为高血压的一线治疗策略。许多研究认为超觉冥想对降压有一定益处。例如，2007年meta分析评估了不同减压方法对高血压患者血压的影响，该研究纳入了17组临床试验960例高血压患者，减压方法包括放松训练、肌肉放松、压力管理、超觉冥想，结果发现超觉冥想对血压的降低最为显著［38］。2019年一项研究分析了2017年以来所有超觉冥想对血压影响的系统综述和meta分析，其收录的大多数综述质量中等。研究指出，实施超觉冥想，收缩压可潜在降低～4 mm Hg，舒张压可潜在降低～2 mm Hg［39］。这样的效果可以与减肥、节食和锻炼等其他生活方式干预措施相媲美。美国纽约心脏协会也建议在临床实践中可以考虑使用超觉冥想。超觉冥想是禅修的一种手段，是由印度裔物理学家玛哈里施（Maharishi Mahesh Yogi）把印度古老的冥想同现代物理学中的统一场论结合起来，创立了一种静坐法——超觉冥想（具体介绍见第一章第一节冥想的分类）。其特点是闭目静坐隔断了80％的信息输入渠道，减少信息输入对高血压患者具有一定的积极意义。

目前为止，许多研究发现冥想对收缩压的降低有一定益处，但降低的幅度差异很大，而另一些研究显示血压并没有变化。结果的异质性主要源于研究人群（性别、年龄、疾病）、研究设计、数据分析方案、持续时间、基线血压和血压测量技术的异质性。高脱落率、数据偏差、缺乏对统计效能的关注，对照组的选择也限制了临床数据的解释。因此需要来自独立样本长期精心设计的随机对照试验以获得进一步的证据。

三、冥想对动脉粥样硬化的影响

目前有关冥想对动脉粥样硬化影响的证据不多。2000年，一项随机对照试验纳入了139例高血压患者，将其随机分配至超觉冥想组和健康教育组，试验跟踪了6～9个月。通过超声测量颈动脉内膜中层厚度以衡量冥想对动脉粥样硬化的影响。研究发现超觉冥想显著降低了受试者的颈动脉内膜中层厚度，但这项研究脱落率高，57％的参与者没有完成随访［40］。其他研究更多评估了多模式干预，如饮食、锻炼、压力管理对动脉粥样硬化的影响。2002年一项随机研究中，57名平均年龄为74岁的健康老年人被随机分配接受3种干预措施：①超觉冥想结合饮食、运动和维生素治疗；②饮食／运动／没有冥想组；③常规护理。1年后，超觉冥想干预组显示颈动脉内膜厚度减少更显著［41］。2011年一项自身对照研究中，123例严重冠状动脉疾病患者接受了低脂高纤维饮食、适度有氧运动和冥想3种干预措施。研究发现，这些综合干预措施降低了患者冠状动脉病灶，冠状动脉狭窄减弱［42］。虽然以上结果表明包括冥想在内的有利的生活方式对动脉粥样硬化有消退作用，但鉴于多模态方法，很难单独辨别冥想的效果，而且其中一些研究只进行了自身前后比较，并没有设立相应的对照组。

四、冥想对心肌缺血的影响

冥想对心肌缺血的研究很少。1983年的研究纳入了46例缺血性心脏病患者，随机分配到压力管理（冥想和伸展或放松练习）结合饮食管理组或对照组。24天后，与对照组相比，干预组运动持续时间增加了44％，总工作量增加55％，并改善了运动高强度期左心室的室壁活动［43］。1996年一项研究纳入了21例冠状动脉疾病患者，与对照组相比，经过7.6个月超觉冥想者运动持续时间（15％）和最大工作负荷（12％）显著［44］。目前没有研究使用压力超声心动图、单光子放射计算机断层扫描、心脏正电子发射或心脏磁共振成像等技术评估冥想对心肌血流量或缺血的影响。我们需要更大规模的随机临床研究，使用更精准的方式定量分析缺血，从而更好地评估冥想对诱导心肌缺血的影响。

五、冥想对血管内皮功能的影响

目前很少有评估冥想对血管内皮功能影响的随机临床试验，冥想对内皮功能的影响也存在不一致性。内皮功能可通过评估肱动脉内皮血管运动反应间接评估。2006年，一项纳入103例冠心病患者的随机对照试验中，患者接受了16周的超觉冥想或健康教育，其中84例完成了随访，研究发现冥想对肱动脉反应性测试没有显著影响［45］。2013年，一项对68例有代谢综合征危险因素的美国黑人进行静坐冥想（n＝33）或健康教育（n＝35）的随机对照研究，但只有38例参与者（56％）完成了为期12个月的随访。研究发现，有意识的静坐冥想改善了随访12个月时的血流介导的舒张功能，但与健康教育对照组相比，该改善效果不显著［46］。2016年有研究者将23例50～75岁的2型糖尿病患者随机分为传统步行组（n＝11）和佛教步行冥想组（n＝12），并进行为期12周的干预训练［47］。研究表明，两组最大耗氧量均明显增加，血流介导的舒张功能均明显改善，但只有佛教步行冥想改善了患者的内皮依赖性血管舒张功能及臂踝脉搏波速度（肱动脉僵硬的标志之一）。动脉硬化增加是与年龄相关血压升高的主要因素。因此，这项研究认为佛教步行冥想对老年2型糖尿病患者的动脉硬化和血压有积极作用。

鉴于上述研究，缺少合适的对照、较高的流失率、不完全的随访及所研究的不同患者群体，冥想对内皮功能的影响尚不能得出明确的结论。

六、冥想对代谢的影响

代谢综合征是一系列疾病，包括高血压、血脂异常、空腹血糖升高和腹型肥胖，被认为是心血管疾病的危险因素。关于冥想对高血压的影响，上述已讨论过，这里不再赘述，这部分主要讨论冥想对其他代谢危险因素的影响。总体上，目前关于冥想对代谢紊乱影响的证据不多，其中冥想对血糖、血脂（主要集中在总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白等）的研究相对较多。许多研究结果发现冥想可改善甘油三酯水平，但对其他指标作用的结论并不一致。

2017年一项纳入45项随机对照试验的meta分析综合分析了多种冥想类型（正念冥想、徒步冥想、超觉冥想等）对空腹血糖、三酰甘油（甘油三酯）、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白和胆固醇的影响。结果显示，当将所有类型的冥想研究综合分析时，冥想会中等程度地降低三酰甘油水平，但对高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、胆固醇及空腹血糖没有影响。研究指出，该结果会因细分冥想类型发生改变［48］。

2018年崔东红教授课题组的一项研究纳入了15例有抑郁情绪的受试者和61例健康对照，进行为期8周每天至少20分钟的七支打坐冥想练习。结果显示，七支打坐冥想能显著降低有抑郁情绪的受试者和健康对照者的甘油三酯、载脂蛋白B和载脂蛋白E水平，还能显著改善健康对照的血糖、总胆固醇、载脂蛋白A和尿酸水平［49］。该研究发现有抑郁情绪的训练者在代谢指标改善方面较健康对照组差，可能原因是健康对照在冥想时更专注，能更好地进入冥想状态，提示冥想的专注度和持续时间在改善代谢指标方面的重要性。此前，该课题组研究长期进行冥想训练的藏地僧侣血液蛋白组学发现，冥想可以改变心血管和代谢相关蛋白质网络，具有心血管保护作用。此外，值得注意的是，七支坐法促进全身气血运行，也会有助于代谢指标的改善。

其他研究更多地评估了多模式干预下的身心练习，如冥想、瑜伽、祈祷、呼吸练习或其他形式对代谢危险因素的影响。2005年印度学者纳入了98例高血压、冠心病、糖尿病或其他疾病的患者，开展了有关身心练习（包括瑜伽、呼吸练习、冥想、压力管理、饮食和健康教育）的前瞻性队列研究。结果显示与训练第1天相比，训练最后1天（第10天）的空腹血糖、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、极低密度脂蛋白胆固醇、总胆固醇与高密度脂蛋白胆固醇比值及甘油三酯显著降低，而高密度脂蛋白胆固醇水平显著升高。这些变化在高血糖或高胆固醇血症的受试者中更为明显。研究表明，短期的生活方式调整及压力管理会在短期内产生良好的改善新陈代谢效果，但该研究缺少对照组，因此很难排除混杂因素的干扰［50］。类似的，2015年荷兰学者对2 579例无心血管疾病的参与者进行了横断面研究，结果显示身心练习者心脏代谢疾病危险因素（甘油三酯和空腹血糖水平）显著降低，代谢综合征发生率较低，但该项横断面研究无法证明两者间的因果关系。因此，需要设计良好的干预研究进一步阐明两者的关系［51］。

除此之外，有的研究也评估其他指标间接反映血液脂类情况。例如有研究发现，相比对照组，禅修训练受试者血液中亚硝酸盐／硝酸盐浓度升高，丙二醛浓度降低，提示禅修能调节心血管疾病危险因素，减少由氧化应激引起的脂质过氧化［52-53］。

冥想还能够影响能量代谢、线粒体功能和胰岛素分泌。上述提及的2006年的有关103例冠心病患者的随机对照临床试验显示，16周的超觉冥想可以改善冠心病患者的胰岛素抵抗［45］。

综上所述，虽然许多研究报道了冥想和多模式干预的身心练习，能改善代谢相关生理指标，但因研究人群的差异、潜在的混杂因素及冥想的专注度和持续时间的不同，可能得到不一样的结果。此外，样本量小、分组缺乏随机化和未设置对照等在冥想研究中很常见。因此，未来需要更多具有良好设计的随机对照研究，进一步探讨冥想在应激所致代谢紊乱中的作用。

七、冥想对吸烟、饮酒等生活方式的影响

（一）吸烟戒断的冥想干预

吸烟也是心血管疾病的关键风险因素之一。目前大部分吸烟者没有专业戒烟手段，且长期戒烟率低。一些随机临床试验的数据显示，相比之下，正念冥想能提高戒烟率。2017年一项关于正念冥想与吸烟行为的meta分析，纳入4项随机对照正念冥想试验共474名吸烟者。结果发现正念冥想对短期戒烟效果（4～6周内不吸烟）没有显著影响，但相比传统戒烟方法，正念冥想在维持戒烟的长期效果（17～24周内不吸烟）方面有显著优势，其中25.2％的正念冥想参与者超过4个月仍保持戒烟，相比之下，传统治疗比例为13.6％［54］。

研究者（2018年）探索了冥想影响吸烟的神经机制［55］。研究纳入了50名每天都吸烟的受试者。实验中，所有受试者均接受与吸烟有关的线索暴露，与此同时，其中25名受试者接受15分钟的正念冥想指导，另外25名为对照。随后，所有受试者均接受与吸烟有关的任务，其间记录他们的脑电活动。脑电图分析显示，正念冥想组P3振幅降低。较低的P3波幅可能表明正念冥想练习后不易产生反应抑制，提示增强的反应抑制是正念冥想对吸烟行为积极影响的基础。

2020年的一项试验评估了基于正念的复发预防（mindfulness-based relapse prevention，MBRP）作为标准复发预防治疗（standard relapse prevention treatment，ST）辅助治疗方式的可行性和初步效果［56］。研究者将处于治疗维持期的86名吸烟者随机分为ST联合MBRP（n＝44）治疗组或单独接受ST治疗组（n＝42）。在基线和治疗4、12和24周的随访点收集数据。研究发现，相比于单独ST治疗组，ST+MBRP组的参与者渴望度减弱，并在较长时间内保持较高的戒断率。研究认为，MBRP在辅助治疗戒断复发方面具有很好的应用前景，值得进一步研究。

（二）饮酒戒断的冥想干预

心脏和血管系统容易受到酒精的有害影响。饮酒会降低心肌收缩力，诱发心律失常和扩张性心肌病，导致进行性心血管功能障碍和结构损伤。酗酒会增加心血管疾病死亡率和冠状动脉和外周动脉疾病、心力衰竭、脑卒中的发生率。近年来，冥想对酒精依赖戒断的研究也正在展开。2017年之前有关冥想与酒精使用障碍或药物使用障碍的meta分析，共纳入35项随机或非随机对照项研究，3 531名酒精使用障碍或药物使用障碍者［57］。试验组包括多种基于正念冥想的疗法，冥想时间为2～72周，对照组基于传统治疗。研究发现，冥想治疗组戒断维持的时间更久，感知渴望和负面情绪下降的程度更明显。2018年一项研究探讨了酒精滥用者接受12周超觉冥想的效果［58］。研究表明，酒精滥用者完成超觉冥想率及满意度很高。虽然超觉冥想和常规治疗在多项指标的改善方面没有显著差异，但每天2次进行超觉冥想练习的人饮酒比例显著降低。2019年首次评价了正念冥想联合认知行为疗法、认知行为疗法联合进行性肌肉松弛及无干预对照3种方式对404名澳大利亚青少年饮酒依赖的影响［59］。结果表明，相比对照组，其他2种干预手段都能降低酒精消耗增长，但正念冥想联合认知行为疗法的效果并不比认知行为疗法联合进行性肌肉松弛的效果更好，对拒绝饮酒的自我效能或冲动性没有影响。上述研究提示，虽然冥想对酒精依赖的改善有积极的作用，但相较传统治疗法似乎没有非常显著的提高，但基于冥想治疗的便利性与易推广性，冥想仍不失为一种潜在的辅助干预手段。

上述研究仅提示冥想对改变饮酒、吸烟等生活方式有一定的作用，冥想对吸烟、酒精依赖的作用是否对心血管疾病患者有积极影响，仍需进一步探索。

综上所述，冥想的研究表明其可能对降低心血管疾病风险有益处，但由于目前的研究数据质量一般，包括：①样本量小、随访不完整、脱落率高、缺乏随机化和（或）适当的对照组、缺乏非盲设计等；②没有合适的定量手段评估冥想对心血管疾病风险的影响；③有些研究中掺杂了其他形式的干预手段，因此无法明确冥想自身的作用；④部分研究人员可能对冥想的益处特别有信心，或其自身就是冥想训练者，这些因素可能会引入无意识的偏差。因此基于上述局限，关于冥想对心血管疾病的益处还不能提供确定且可重复性的结论。因此，目前冥想可能只能被认为是心血管疾病一级和二级预防链中的一个额外支持，除非未来的研究能提供足够的数据证明此益处。

（崔东红　薛婷）

第四节　冥想在肿瘤患者管理中的应用

根据国际癌症研究机构（The International Agency for Research on Cancer，IARC）的最新统计数据，2018年全球新发肿瘤患者已达1 800万余例，死亡人数高达960万［60］。与历史数据相比，恶性肿瘤发病率呈持续上升趋势，癌症防控形势依然严峻。在过去的几十年里，随着诊断技术的提高、新药的不断问世及多模式的个体化治疗大大提高了肿瘤患者的生存率［61］。根据报道，1999—2006年，美国和欧洲肿瘤患者的5年生存率已达到66.1％［62］。乳腺癌、大肠癌、睾丸癌、霍奇金淋巴瘤、儿童白血病患者的生存率已达到90％［61］。因此，许多患者即便在肿瘤已经发生转移的情况下，仍能通过多种治疗保持长期带瘤生存的状态，将致命的癌症转化为一种慢性疾病。漫长的治疗过程同样也带来许多继发性问题。因此，如何让医学更有温度、让患者生活得更有质量已成为医学领域的新课题。目前在肿瘤中研究比较多的是正念冥想。正念冥想作为一种非药物治疗手段，可以缓解肿瘤患者在治疗过程中的疼痛、疲乏、焦虑、抑郁、失眠、恶心呕吐等症状，从而有效改善患者的生活质量［61，63］。

一、正念冥想影响肿瘤的作用机制

正念冥想是一种改善身心健康的有效方法。近年来，大量科学研究借助神经科学的实验手段和研究方法表明，正念冥想具有客观的分子机制和生物学基础。

正念冥想干预肿瘤的作用机制可能有两个方面：①正念冥想改善情绪；②正念冥想改变免疫炎症水平。研究表明，正念冥想可以降低应激关键激素——皮质醇的水平，改善情绪，增强幸福感。同时，伴随皮质醇水平的降低，MRI检查显示大脑基底外侧杏仁核皮质部分的信号明显降低［64-65］。正念冥想是使机体功能与人的自我觉知达到和谐状态的过程，用以辅助治疗创伤后应激障碍、精神分裂症、孤独症、高血压病、糖尿病、哮喘、焦虑、抑郁、胃肠道疾病、慢性疼痛、溃疡等慢性疾病［66］。其机制是正念冥想可以抑制多种组蛋白脱乙酰酶基因的表达，这种变化下调了NF-κB和细胞因子水平，进而降低了机体炎症反应、改善机体免疫功能［67 68］。

一项研究对96例乳腺癌患者进行了为期8周的观察，发现与对照组患者相比，参加正念冥想训练的患者表现出NK细胞活性增强、INF-γ水平增高、IL-6、IL-4、IL-10水平降低［69］。在另一项对乳腺癌患者的研究中发现，12周的瑜伽训练可以降低IL-6、TNF-α、IL-1β水平［70］，改善乳腺癌患者的生存期，同时缓解因治疗引起的疲劳。另外，对86例慢性炎症性疾病患者进行了10天的观察发现，与对照组相比，每天进行正念冥想训练患者的皮质醇、IL-6、TNF-α水平表现出明显差异［71］。通过全基因转录分析发现，健康受试者经过3个月正念冥想训练后，分别有283个上调基因和153个下调基因［72］。

正念冥想可以激活具有抗炎功能的糖皮质激素受体（glucocorticoid receptor，GR），糖皮质激素通过下丘脑-垂体-肾上腺（hypothalamicpituitary-adrenal，HPA）轴对机体皮质醇和应激做出快速反应［70，72］。总之，正念冥想一方面可以激发相关脑区活动改善对压力、应激的敏感性［73］，同时可以通过抑制机体炎症反应增强机体的免疫功能。

二、正念冥想在肿瘤患者中的应用

（一）改善情绪

据研究表明，23％～53％的肿瘤患者存在心理问题，其中抑郁、焦虑和恐惧等心理障碍最为突出［74］。Araujo等［75］回顾了22项正念冥想干预乳腺癌患者治疗的临床研究，结果表明，不同方式的正念冥想均可以有效缓解患者压力、焦虑和抑郁情绪，从而提高患者的生活质量。Mascaro等［76］对486例住院血液肿瘤患者进行观察，发现正念冥想训练可以有效改善患者情绪，是一种有效的非药物治疗手段，这种方法不仅适用于接受常规治疗的患者，同样适用于接受骨髓移植患者。Poletti等［77］对正念冥想作为肿瘤姑息治疗的方法进行探讨，在这项临床试验中共有25例晚期肿瘤患者接受了正念冥想联合姑息治疗，结果显示正念冥想可以帮助晚期患者以更平和的态度接受病情，同时改善因病情带来的焦虑情绪，重新确立价值观及精神信仰，并建议将正念冥想整合到转移癌患者早期姑息治疗中。国内研究表明，与对照组相比，经过连续5天正念冥想训练使肺癌患者放松心情、减轻心理痛苦及焦虑情绪。其心理痛苦、焦虑评分差异均有统计学意义（犘＜0.05，犘＜0.01）［78］。

（二）改善化疗引起的恶心、呕吐

化疗相关恶心、呕吐（chemotherapy-induced nausea and vomiting，CINV）是化疗过程中最常见的不良反应，也是导致肿瘤患者恐惧化疗、无法完成治疗的重要原因之一。根据研究报道，在化疗期间，70％～80％的患者会发生恶心、呕吐。严重的恶心、呕吐会导致患者在短时间内出现脱水、电解质平衡紊乱，造成患者对治疗的恐惧，影响依从性。尽管针对CINV有规范化的治疗手段，但是仍然有30％的急性呕吐和50％的迟发性呕吐尚无法得到有效控制。2017年整合肿瘤学协会发布了最新的关于乳腺癌治疗临床实践指南，该指南回顾了1990—2015年的相关综述，指出音乐疗法、冥想可以有效缓解治疗过程中焦虑、抑郁情绪，同时可以缓解化疗引起的恶心、呕吐，这种疗法可以作为有效的支持治疗策略［79］。另外，国内一项临床研究发现，在化疗期间进行正念冥想训练可以分散肺癌患者注意力，降低肌肉紧张感，增强副交感神经的兴奋性，抑制交感神经兴奋从而增强患者对化疗期间恶心、呕吐的耐受性［80 81］。

（三）改善肿瘤相关性疲乏

肿瘤相关性疲乏可以发生在肿瘤治疗、进展过程及恢复期，是肿瘤患者最常见、最痛苦的症状之一，严重影响患者的生活质量，甚至是降低患者生存率的一个危险因素［82］。机体的炎症反应可能是导致癌症相关性疲劳的重要机制［83］。Lee等［84］对100例伴有严重疲乏的肿瘤患者进行了为期9周的正念冥想训练，并做了6个月的随访。结果显示与对照组患者相比，参加正念冥想训练的患者疲乏感明显减轻。Julienne等［85］经过12周瑜伽练习，乳腺癌患者的疲乏症状明显好转，同时机体炎症反应减轻。一篇回顾性报道回顾了10项临床研究，涉及583例参加瑜伽练习的乳腺癌患者，其中4项研究结果显示瑜伽可以改善患者的疲乏感，同时有3项研究表明患者参加瑜伽训练次数越多疲乏感缓解效果越明显［86］。

（四）改善疼痛

癌症疼痛是一种多维度的体验，包括身体、感觉、情感、认知和行为等［87］。全球30％～50％的肿瘤患者承受着中至重度疼痛［87-88］。慢性癌痛不仅严重威胁了肿瘤患者的生活质量，同时带来了许多心理问题，如焦虑、抑郁、自我价值否定等［89］。目前，针对癌痛已有规范的诊疗方案，三阶梯镇痛药物的使用很大程度地缓解了患者的疼痛症状，但其带来的不良反应如恶心、呕吐、便秘、头晕、消化道出血甚至呼吸抑制随之成了临床中不可避免的问题。即便如此，一项关于癌痛患者的现状调查研究显示，1 095例患者中仍约有65％的患者会出现暴发痛［90］。对于患者，阿片类药物的不良反应及对其成瘾性的畏惧影响了治疗依从性，导致临床治疗效果不佳。近年来，认知行为疗法（cognitive behavioral therapy，CBT）结合癌痛教育为患者提供了癌痛管理的新策略。正念冥想是CBT的一个特殊类型。一项meta分析了不同方式正念冥想对癌痛干预的结果，提示癌症疼痛是一种动态的、复杂的、主观的体验，受多种生理、心理和情境因素的影响。许多因素会影响癌症患者对疼痛程度的认知。因此，需要多维干预改善癌症疼痛。正念冥想可能有效管理疼痛，因为它可以缓和患者对疼痛和其他压力事件的情绪评价，通过把注意力从不愉快的症状上转移开［91］。当患者练习正念冥想时，他们对疼痛的认知注意力会降低，疼痛耐受力增强。基于理论和当前的经验证据，正念冥想干预可能成为一种有效、安全的治疗策略，未来可以广泛应用于临床癌痛管理［92］。

（五）改善睡眠障碍

睡眠障碍指患者尽管有适当的睡眠机会和睡眠环境，依然对睡眠时间和（或）睡眠质量不满足，并且影响日间社会功能的一种主观体验［93］。据报道，30％～90％的肿瘤患者伴随睡眠障碍，不但影响患者的生活质量，同时给照护者带来不良影响［94］。睡眠障碍可以导致患者免疫功能降低，增加感染风险，影响治疗效果，延长住院时间，甚至增加病死率［95-96］。近年来，针对肿瘤患者的治疗从传统的“活得长”逐渐转向“活得好”。肿瘤患者的睡眠情况直接影响了患者的生活质量。因此，如何改善睡眠障碍引起了越来越多学者的关注。针对肿瘤相关的睡眠障碍治疗主要为药物治疗和非药物治疗2种手段。药物治疗主要采用镇静催眠类，这些药物多具有共济运动失调、呼吸抑制、成瘾性等不良反应。因此，非药物疗法逐渐成为治疗睡眠障碍的临床策略［97］。Ratcliff等［98］报道，瑜伽可以有效改善乳腺癌患者在放疗期间的睡眠障碍。同时，整合肿瘤学协会发布的乳腺癌临床指南也推荐采用正念冥想改善患者睡眠障碍［90］。最新的一项meta分析对2009—2017年的多项临床研究进行系统回顾，结果显示正念冥想可以缓解睡眠障碍，但仍需要更多临床证据支持［99］。

（六）改善化疗致周围神经病变

化疗致周围神经病变（chemotherapy-induced peripheral neuropathy，CIPN）是化疗药物常见的毒性反应。据报道，肿瘤患者中CIPN总发生率＞60％，约30％的患者长期受此困扰，特别在铂类、氟尿嘧啶类、微管蛋白抑制剂紫杉类及长春花碱类、免疫调节剂沙利度胺、蛋白酶体抑制剂硼替佐米等化疗药物中多见［100］，且多呈剂量依赖性，临床上常通过减少化疗药物剂量或停药来延缓CIPN，严重影响了疗效及患者生活质量［101］。虽然已有大量药物进入临床研究观察防治CIPN的效果，包括离子通道调节剂、神经保护剂、神经递质受体抑制剂、抗氧化剂等，但迄今为止均未取得阳性结果。美国肿瘤学会（ASCO）颁布的最新指南也仅推荐度洛西汀（duloxetine）治疗CIPN引发的神经痛，对于预防其发生方面未建议采用任何治疗措施［102］。但是，最近一项单臂临床试验结果显示经过8周的瑜伽和冥想训练后，患者的CINP症状明显改善［103］。另一项单臂、开放的临床研究也证明，瑜伽联合冥想可以改善CIPN患者的生活质量，提高患者肢体活动的灵活性和平衡能力［104］。在这项研究中，患者经过瑜伽和冥想训练后，肌肉得到充分放松，皮质醇作为功能表现和疼痛感知的压力生物标志物，在这些患者唾液中的水平明显下降［105］。虽然针对正念冥想改善CIPN仍缺乏大规模的临床研究，但目前的结果已经显示出其潜在的治疗价值，未来有望成为临床中有效的辅助治疗策略。

（七）改善呼吸困难

呼吸困难是晚期恶性肿瘤患者常见的症状。据统计，目前50％～70％的晚期癌症患者伴有呼吸困难，给患者身心带来极大痛苦，严重影响其生活质量，进而导致其生理健康、社会和经济、心理和精神、整体功能等方面的评分显著下降［106］。临床中呼吸困难常伴随的症状及体征有咳嗽、恶心、呕吐、便秘、水肿、多浆膜腔积液、焦虑、抑郁、失眠等。其病因为复杂，常为多种因素共同导致，因此治疗决策包括身体策略、药物策略和心理策略［107］。肿瘤患者的呼吸困难与疲乏、焦虑、抑郁、幸福感密切相关［108］，而这些不良的心理变化通过心理治疗都能够得到一定程度的缓解，从而降低呼吸困难的严重程度及发生频率。Lai等［109］对53例晚期癌症伴呼吸困难患者分别使用平缓的非西塔脑波音乐和西塔脑波音乐进行意象引导，结果表明90％使用西塔脑波音乐的患者，虽然脉搏血氧饱和度（pulse oxygen saturation，Sp O2）没有随时间改变，但呼气末CO2显著增加、呼吸减慢、心率随之下降。另外一项临床研究报道，瑜伽训练配合氧疗可以改善慢性阻塞性肺疾病患者的肺功能，从而减轻呼吸困难症状［110］。目前，针对正念冥想改善肿瘤患者呼吸困难症状尚无专门的文献报道，但是结合其他相关临床研究结果，正念冥想对呼吸困难可能具有潜在的辅助治疗价值，未来仍需进一步研究证实。

三、结语

正念冥想与现代心理学融合后显著提升了人们的身心健康，在心理学、慢性病治疗、临床症状管理等领域得到了广泛应用，同时掀起了对其深入研究的热潮。但是尽管如此，我们仍然需要在以下几个方面进行关注和努力。

（1）深入探讨其生物学机制：目前针对正念冥想的研究仍主要集中在现象和效应的观察，如焦虑、抑郁、疼痛缓解等。虽然近年来已有大量文献报道正念冥想效应与机体炎症、免疫、大脑结构功能等相关，但由于人体研究限制了研究的深入性，因此未来如何开展更深入的生物学研究需要思考。

（2）规范正念冥想的训练方式：正念冥想的效应已经得到认可，但目前训练方式多样，培训机构鱼龙混杂，培训者水平良莠不齐。因此，在该领域确定统一、规范的标准非常必要。在此基础上开展更为客观的对照研究，结果更具科学价值。

（3）普及正念冥想课程：目前正念冥想中最简单普遍的是正念减压，但经典的正念减压课程仍然需要在专业指导老师指导下经过长时间培训。因此，建立一套切实有效、实施简便、时间成本低的正念减压训练方法很有必要，以便提升正念冥想的广泛性和实用性。随着肿瘤诊疗水平的提高，肿瘤患者的生存率得到了极大提高，肿瘤患者的全程化管理已经从单纯关注生存逐渐转向如何提高肿瘤患者的生活质量，让患者更有尊严地活着，这个过程不仅包括对疾病的控制，更是一个全面调整身心的过程。因此，正念冥想作为一种非药物治疗方法，在肿瘤患者中的应用值得更多不同领域学者的研究和探讨，用以更好地提高肿瘤患者的治疗效果，改善其生活质量，全面提高患者的幸福感。

（杨晞　蒋艳玉　张艳梅　贾立军）

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