抑郁症维持期治疗应维持多久?如何管理患者发生停药反应的风险?

　　抑郁症的治疗往往需要一个比较长的治疗阶段，其中维持期是抑郁症治疗的非常重要的一个阶段，同时，也是很多患者在维持期选择放弃了治疗，甚至有一些学者会认为维持期的时间过长，不利于患者的服药依从性。那么抑郁症维持期的治疗应该多久?如何管理患者发生停药的风险?今天我们就邀请到好心情平台2位医师为大家解答。

　　好心情签约医师-王继辉，副主任医师，中山大学附属第三医院

　　要根据患者特征来判断维持期治疗的时间

　　首先，并不是所有人患抑郁症都是一模一样的，不同人抑郁症的表现可能都会有一定的差异，比如说有的人抑郁症有明确的诱因诱发，比如社会和生活的上的诱因等。有一些人的抑郁症可能没有明显的社会生活因素，单纯是生物性因素引起的抑郁。那么这两类人群维持期的治疗的时间也不会一样，要分开讨论。如果是社会或者生活因素所诱发的抑郁，一旦这些因素消失了，可能维持期的治疗确实不需要那么长大概3到6个月就可以，但是内源性的抑郁症也就是没有明确的社会心理因素诱发的抑郁，那么维持期的时间可能需要9个月甚至更长的时间。

　　第二，首发的患者和复发的患者维持期也不同。比如第一次发作抑郁症的患者，大概维持治疗期在3-6个月的时间就可以;如果是复发的抑郁症患者，那么维持期的治疗要持续12个月甚至更久的时间;如果是反复发作的抑郁症患者，那么现在流行一个观点就是让患者在他所能接受的状况下尽可能长的服用抗抑郁药物。

　　在如何提升患者的服药依从性，减少患者停药风险也可以从以下几个方面去做。

　　第一，要对患者进行充分的教育。目前很多精神科医生给患者处方药物后就让患者拿药回家了，但是我们忽略了对患者进行一个简单的抑郁症的宣教。比如说要告诉患者多久后需要再次过来复查，吃完药后如果出现哪些不良反应也需要及时再来医院复诊等等，这样都有助于帮助患者提高治疗的配合度和依从性。

　　第二，选择尽量安全副作用小的药物。抗抑郁药长期使用还是会存在很多副反应的，比如食欲问题，性功能问题等等。因此我们在药物应用上应该注意选择患者接受度更高的药物，有研究表明西酞普兰，舍曲林，艾司西酞普兰为代表的等药物更加容易被患者所接受。

　　第三，坚持随访。抑郁症患者的随访也是增强患者依从性的关键，原来因为技术手段有限，基本上如果患者不来找医生看病，可能就不会对患者进行随访。现在随着互联网技术的发展，很多网络平台可以帮助我们实现远程诊治，智能随访。我们医生应该主动去拥抱互联网，通过互联网来升级我们目前的医疗。

　　好心情签约医师-刘英华，副主任医师，广州医科大学附属第一医院

　　维持期治疗时间长短需因人而异

　　抑郁症的患者在治疗前，首先需要明确患者的抑郁症类型。临床上，按照病情严重程度一般分为：轻度、中度和重度;按照诊断标准判断则分为：单相抑郁障碍和双相抑郁障碍。抑郁症的治疗从整体病程上大致可分为三期，分别是急性期、巩固期和维持期。

　　急性期又称发病期，临床治疗目标需要控制患者症状并达到“临床治愈”状态，一般药物治疗需要维持6-8周;巩固期，即患者的症状明显改善后的一段治疗时期，此时用药剂量和方法和急性期保持一致，治疗需维持16-24周。维持期的治疗时间，一般来说需要根据患者的自身情况去定义。

　　如果患者是首次抑郁症发作，进入维持期后需再坚持用药至少6个月。临床上，我一般在此阶段都建议患者继续用药满1年的时间，因为6个月的时间相对来说比较容易复燃;如果患者是第2次发作的抑郁症患者，一般主张维持期治疗需达3-5年。虽然治疗时间比较长，但临床上见到的经验和教训提示，如果患者在维持期逐渐减少药量至停药的这一治疗过程没有达到3年这一指标，症状复燃的可能性是非常大的;如果患者是≥3次发作的患者，则需要和患者沟通，建议至少5年或终身服药。当然，如果是伴有精神病性症状的严重抑郁症患者，也可推荐患者终身服药。

　　临床上还有一部分抑郁症患者也需要延长维持期治疗时间，如更年期或老年期的抑郁症患者。对于这部分患者，我会提前做一些患教宣传，减轻患者的心理负担，提高服药依从性。

　　维持期治疗期间，需安排患者定期复诊，掌握患者的整体情况。如果是病情非常稳定的患者，可安排每3个月复诊一次，但一定要和患者交代清楚，如果期间患者自觉症状有反复，一定要及时复诊。如果患者不能及时就诊，可听从医生建议将药量恢复至最初治疗剂量。一般来说，药量恢复后，患者的不适症状就会缓解很多。

　　“小剂量缓慢、稳定、循序递减”的停药方式可降低停药反应的发生率

　　维持期治疗患者症状一直比较稳定后，可考虑缓慢减少药量至停药。在缓慢减药至停药的过程中，不少患者会出现一些不适症状，这些症状包括，头晕、感觉异常、多梦、明显的胃肠道不适，甚至还有一些患者会表现为类似“流感”的症状。随着药物剂量调整至最初，这些不适症状会明显改善或消失。此时，患者的情绪会变得非常紧张，会认为抗抑郁药物具有成瘾性，认为终身也无法摆脱药物了。其实在这里，需要医生纠正患者的这一错误认知。抗抑郁药物不具有成瘾性，且停药反应和戒断反应在医学上是本质不同的两个概念。

　　停药反应不是每一位患者都会发生，和个体差异性有很大的关系，除此之外，还与给药剂量，给药时间长短，药物本身以及患者依从性等等相关。

　　临床上一些指南、文献中指出，双通道抑制剂(SNRIs)，如文拉法辛，度洛西汀非常容易因为骤然停药出现停药反应。而西酞普兰、艾司西酞普兰、百忧解就相对来说会好一些，不会有特别明显的停药反应。如果一位患者在服用文拉法辛减药比较困难时，一般可采取替代用药的方法，缓解患者的痛苦。比如，患者在缓慢停止服用文拉法辛的同时，可新增百忧解至治疗剂量。百忧解半衰期相对来说比较长，也不容易出现停药反应。

　　对于一些儿童或青少年抑郁症患者，服用左洛复(盐酸舍曲林片)时，也比较容易出现断药反应;还有部分药物剂量使用大，服药时间比较长的患者，服药依从性差突然停药的患者，以及存在抑郁症家族史且有停药敏感病史的患者，也都是相对来说比较容易发生停药反应的人群。

　　对于预防停药反应的处理方式，临床上我一般是采用“小剂量缓慢、稳定、循序递减”的减药方法来帮助患者达到停药的目的。例如，患者目前服用药量为1片，第1周可建议患者服用3/4片，这个用药剂量维持2周;若患者耐受比较好，可考虑再减至1/2片，然后继续维持这个剂量3-4周;然后再减至1/4片，可维持这个剂量4-6周。这种递减的减药方式，一般需要8-12周的时间缓慢达成。

　　因此，减药期间，需提前做好患者沟通教育，提高患者的依从性。避免因患者自我感觉良好而导致擅自减药或停药的情况发生。

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