什么是DRGs？

一、DRGs基本概念

1. 基本概念

DRGs(Diagnosis Related Groups)译作“疾病诊断相关分组”，是将不同的病例按照临床过程同质、资源消耗相近的原则，将不同的病例分门别类；利用DRGs可以进行不同服务提供者之间同质病例服务绩效的比较，大大提高了评估结果的可靠性。
DRGs建设目标：控制医疗费用增长，提高医院管理水平，增加患者满意度，促进医疗质量评价。

2. 发展过程

1. “疾病诊断相关分组（Diagnosis-Related Groups，DRG）”诞生于20世纪60年代末美国。
2. 上世纪 80 年代，美国率先将 DRG 用于医疗保险定额支付。
3. 国内上世纪 80 年代末就出现了 DRG 相关的介绍，并开始了 DRG 的初步研究。
4. 国内经历形成了四个主流权威版本：

• 1）一是北京医疗保险协会的 BJ-DRG，应用到 12 个省市，主要侧重于费用支付，兼顾医疗质量评价，充分反映了医保管理诉求；
• 2）二是国家卫生健康委和北京卫健委的 CN-DRG，应用到29个省市，主要侧重于医疗服务绩效评价和质量监管，并应用于部分城市费用支付，充分反映临床实际和需求；
• 3）三是国家卫生健康的CR-DRG，应用到7 省18 市县，主要面向地市级和县级医院，充分反映了基层疾病谱的特点和市县级的医院和医保管理能力，适用新农合和城乡居民的支付和管理；
• 4）四是国家卫生健康委的C-DRG，2017年应用在深圳、三明、克拉玛依、福建省三家医院“三+3”C-DRG 收付费改革试点，创新使用覆盖住院疾病谱的临床诊断术语和 CCHI 作为分组工具，之后根据 31 个省 1400 余家医院成本和费用数据进行确定最后分组结果并确定权重，住院患者收付费一体化，并作为 CHS-DRG 的观察点单位推进改革。

5. 2017 年，《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55 号）要求推进按疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点，探索建立 DRG 付费体系。
6. 2019 年，《关于印发按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》（医保〔2019〕34 号），确定了 30 个城市作为 DRG 付费国家试点城市。
7. 2020年，《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》要求大力推进大数据应用，推广按疾病诊断相关分组付费。
8. 2020年，国家医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG)细分组方案（1.0 版）

二、DRGs分组介绍

1. DRG的本质

如何比较出医疗服务提供者的优劣，以便作出适当的选择？不同的医疗服务提供者之间收治病人的数量和类型不同，难以直接比较。为了应对这个困难，产生了“病例组合（Case-Mix）”的概念。
“病例组合”将临床过程相近和（或）资源消耗相当的病例分类组合成为若干个组别，组与组之间制定不同的“权重（Weight）”反映各组的特征。于是，同组之间的病例可以直接比较，不同组的病例经过权重的调整后再进行比较。

2. DRG分组理念

DRG 分组的基本理念是：1）疾病类型不同，应该区分开；2）同类病例但治疗方式不同，亦应区分开；3）同类病例同类治疗方式，但病例个体特征不同，也应区分开。而且，DRG 关注的是“临床过程”和“资源消耗”两个维度。
为了实现上述分组理念，疾病类型通过疾病的“诊断”来辨别；治疗方式通过“手术或操作”来区分；病例个体特征则利用病例的年龄、性别、出生体重（新生儿病例）、其它诊断尤其是合并症、并发症等变量来反映。

3. DRG分组方案

1）方案要点

1. DRGs基础信息来源
   CHS-DRG 需要的基础信息包括病情严重程度和复杂性、治疗方式、医疗结果及资源消耗等多个维度的信息。CHS-DRG 各个维度的数据均来自于参保病人出院时的《医疗保障基金结算清单》。
   

2）核心疾病诊断相关分组（ADRG）

CHS-DRG 采用的国家医保版 ICD-10 编码包含疾病诊断 2048 个类目、10172 个亚目、33324 个条目，国家医保版 ICD-9-CM-3 编码包含手术和操作 890 个亚目、3666 个细目和 12995 个条目。依照“临床过程相似性”和“资源消耗相似性”的分组原则进行核心疾病诊断相关（ADRG）分组，分别设立 167个外科手术操作组、22 个非手术室操作组及 187 个内科诊断组、总共 376 个核心疾病诊断相关组。

3）并发症或合并症列表

以控制病例的性别、年龄、入院途径、离院方式等因素后，观测病例的并发症或合并症（用病例的其他诊断来标记）对医疗费用的影响，选出导致医疗费用增长超过 20%的并发症或合并症。将这些并发症或合并症按照其影响程度高低进行排序。将对医疗费用的影响最大的前 38.2%的疾病列为“严重并发症或合并症（MCC）”，另外的 61.8%列为“并发症或合并症（CC）”。最终，共形成 2250 个 MCC 和 7515 个 CC。

4）并发症或合并症排除表

由于一些其他诊断与主要诊断关系密切（按 ICD-10 的类目判断），所以这些其他诊断不能作为 MCC/CC，应当予以排除。因此，编制了并发症或合并症的排除表，共包括 27014 个主要诊断，分为 202 个子列表。

5）疾病诊断相关分组（DRG）

CHS-DRG 分组方案共包括 618 个疾病诊断相关分组，其中 229 个外科手术
操作组，26 个非手术室操作组及 363 个内科诊断组。

4. DRG命名规则CHS-DRG 所有的 DRG 编码由 4 位码组成。

第一位码为英文字母，A-Z 分别表示 26 个 MDC；
第二位码为英文字母，表示 DRG 组的类型
A, B, C, D, E, F, G, H, J 9 个字母表示外科部分
K, L, M, N, P, Q 6 个字母表示非手术室手术部分
R, S, T, U, V, W, X, Y, Z 9 个字母表示内科部分
第三位码为阿拉伯数字（1～9），为 DRG 组的顺序码；
第四位码为阿拉伯数字，表示是否有并发症或合并症
“1”表示伴有严重并发症或合并症
“3”表示伴有并发症或合并症
“5”表示不伴并发症或合并症
“7”表示死亡或转院
“9”表示未作区分的情况