DRG/DIP2.0版分组逻辑分析

最新推荐文章于 2024-08-15 18:20:25 发布

DIP技术狂徒

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文章标签： dip 大数据

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7月23日，国家医保局在北京召开 DRG/DIP 2.0 版分组方案新闻发布会，介绍 2.0 版分组情况以及方案实施重点。

1.DRG/DIP2.0版分组基本情况

DRG2.0版分组方案

DRG2.0版分组方案基本结构包括主要诊断大类(MDC)、核心分组(ADRG)和细分组(DRGS)三个部分。DRG2.0版分组设置26个MDC，在每个MDC下，以临床专业规范和数据检验结果为依据编制ADRG共409个。在每个ADRG下，又可细分至DRGs，共634个。经统计，DRG2.0版分组入组率为92.8%，代表分组效能的组间差异(RIV)为71.0%。

DRG2.0版分组回应临床关切，重点对临床意见比较集中的重症医学、血液免疫、肿瘤、烧伤、口腔颌面外科等13个学科，以及联合手术、复合手术问题进行了优化完善。

DIP2.0版病种库

DIP2.0版病种库包含国家核心病种目录9520组，其中保守治疗组3209组、手术操作组6311组，手术操作组中又分为仅包含“主要操作”的5211组和包含“主要操作+相关操作”的1100组。按照ICD-10疾病诊断医保2.0版编码层次结构分析比对，DIP2.0版病种库共覆盖疾病诊断20章、218节、1133类目、3332亚目。

DIP2.0版主要对病种结构和成组规则进行优化、补充常见缺失病种。其中，在病种结构方面，DIP2.0版病种库包含核心病种9520组，与1.0相比，减少2033组，集中度提升；调整3471组，其中因相关手术操作进行调整(合并/调整/删减部分手术操作编码)558组；完全相同的病种有6049组。

2.DRG2.0版本聚焦重点学科，回应临床关切，对 13 个学科优化完善；

DRG2.0版聚焦重点学科

DRG2.0版分组回应临床关切，重点对临床意见比较集中的重症医学、血液免疫、肿瘤、烧伤、口腔颌面外科等13个学科，以及联合手术、复合手术问题进行了优化完善。
在这里插入图片描述
与此同时，DRG2.0版分组升级了分组方法。一方面优化临床论证方式，在原有31个临床论证组独立论证的基础上，建立了多专业联合论证模式，如开展耳鼻喉科和颌面外科、心脏大血管外科和心血管内科的联合论证，分组结果兼顾各相关学科规律，更加符合临床实际情况。另一方面，升级统计分析方法，引入麻醉风险分级，对遗传算法形成的MCC和CC应用麻醉风险分级进行校验、优化，提高了能够影响资源消耗的其他诊断的定位精准度。

DIP成组规则变化

一是对手术操作的界定。采用“主要诊断+主要手术操作+相关手术操作”进行聚合，入组逻辑更加明确，病种组合更清晰。以疾病诊断为“082.0经选择性剖宫产术的分娩”的病种为例，DIP2.0版病种库中，明确了主要手术操作，见下表。
2.0版病种库中经选择性剖宫产术的分娩相关分组
在这里插入图片描述
二是依据资源消耗对相关手术操作进行遴选。针对临床手术操作的复杂性，在对诊断+手术操作进行随机组合的基础上，加入了资源消耗的判断，对出现一个以上相关手术操作的，相关操作资源消耗达到该病例原费用10%以上的情形单独成组。如：诊断O82.0+主要手术74.1x01均次费用为10000，诊断O82.0+主要手术74.1x01+相关手术A 均次费用10800未达到10%以上，则都分到诊断O82.0+主要手术74.1x01组中，诊断O82.0+主要手术74.1x01+相关手术68.2901 均次费用超过11000 达到了10%以上，则单独分组更为合理

3.地方结合实际调整本地分组

在坚持DRG核心分组(ADRG)全国一致，DIP病种库分组规则全国一致的基础上，各地可按照国家制定的技术规范，结合实际调整确定本地DRG细分组(DRGs)和DIP病种库，也可直接使用2.0版分组。及时做好医保信息平台支付方式管理子系统DRG/DIP相关功能模块本地参数配置和落地应用，确保新版分组嵌入后，能够顺利实现分组、结算、清算等工作，不影响医保业务正常开展。同时，要加强与医疗机构的协同，及时维护医保业务信息编码、上传医保结算清单，确保数据真实、完整、准确。