保险赔款计算因子-赔付比例

1.什么是赔付比例

比例赔偿方式（principle of average），在不足额保险的情况下，对于保险标的的实际损失，保险人按赔付比例（保险金额与保险价值的比例）承担赔偿责任的赔偿方式。
在车险、财产险中，如果保险金额低于保险价值，都将导致比例赔付。
例如：一辆价值12万元的汽车，按照6万元投保车辆损失险。如果车辆出险后，需要2万元修理费（假设是自己的全责，并已附加不计免赔特约条款），保险公司只赔偿1万元，计算方法是：赔偿款=修理费×保险金额÷保险价值。同样的事故，如果按照12万元足额投保， 将得到保险公司2万元的全额赔付。

在人身险中，通常体现为根据有无社保投保，赔付比例不同。
例如：张三投保了一款意外伤害保险，按照条款约定“免赔额100元，经社保报销，按照100%赔付；未经社保报销，按照80%赔付，限社保范围内费用”。张三发生意外出险后，需要1000元医疗费，因未使用社保报销，则保险公司只赔偿800元，计算方法是：赔偿款=医疗费×赔付比例=1000×80%=800；若张三使用了社保，社保报销500元，则保险公司赔偿500元，计算方法是：赔偿款=医疗费×赔付比例=500×100%=500。
*这里的使用了社保的场景，医疗费为500元，是因为医疗保险补偿形式适用于“医疗费用补偿原则”，感兴趣的读者可以参考：《关于保险的“损失补偿原则”》

2.赔付比例的分类

一般保险合同中的赔付比例有：一般赔付比例、有社保赔付比例、无社保赔付比例、有社保并以社保结算赔付比例、有社保未以社保结算赔付比例。

1）一般赔付比例

保险合同中约定的，在每次索赔中，保险人需承担赔偿责任的比例。

2）有社保赔付比例

医疗保险合同中约定的，若被保人有社保，在每次索赔中，保险人需承担赔偿责任的比例。

3）无社保赔付比例

医疗保险合同中约定的，若被保人无社保，在每次索赔中，保险人需承担赔偿责任的比例。
*一般来讲，无社保赔付比例 < 有社保赔付比例。

4）有社保并以社保结算赔付比例

医疗保险合同中约定的，若被保人有社保，且出险后使用社保结算，则在本次出险索赔时，保险人需承担赔偿责任的比例。

5）有社保未以社保结算赔付比例

医疗保险合同中约定的，若被保人有社保，但出险后未使用社保结算，则在本次出险索赔时，保险人需承担赔偿责任的比例。
*一般来讲，有社保未以社保结算赔付比例 < 有社保并以社保结算赔付比例

3.赔付比例对赔款计算的影响

1）赔付比例参与赔款计算

若保单中约定了赔付比例，则计算赔款时需乘以该比例：
MIN{ 剩余保额 , MAX{ 0 , ( 估损金额 - 免赔额 ) } × 赔付比例 }
提示：根据不同保险公司的条款，赔款计算公式会有差异
提示：在理赔实务中，若保单中约定了不同的赔付比例（如，同时约定了“有社保赔付比例”、“有社保赔付比例”），则理赔人员在进行赔款计算时，应根据出险情况，采用不同的赔付比例计算赔款。