保险赔款计算因子-赔付比例

1.什么是赔付比例

比例赔偿方式(principle of average),在不足额保险的情况下,对于保险标的的实际损失,保险人按赔付比例(保险金额与保险价值的比例)承担赔偿责任的赔偿方式。
在车险、财产险中,如果保险金额低于保险价值,都将导致比例赔付。
例如:一辆价值12万元的汽车,按照6万元投保车辆损失险。如果车辆出险后,需要2万元修理费(假设是自己的全责,并已附加不计免赔特约条款),保险公司只赔偿1万元,计算方法是:赔偿款=修理费×保险金额÷保险价值。同样的事故,如果按照12万元足额投保, 将得到保险公司2万元的全额赔付。

在人身险中,通常体现为根据有无社保投保,赔付比例不同。
例如:张三投保了一款意外伤害保险,按照条款约定“免赔额100元,经社保报销,按照100%赔付;未经社保报销,按照80%赔付,限社保范围内费用”。张三发生意外出险后,需要1000元医疗费,因未使用社保报销,则保险公司只赔偿800元,计算方法是:赔偿款=医疗费×赔付比例=1000×80%=800;若张三使用了社保,社保报销500元,则保险公司赔偿500元,计算方法是:赔偿款=医疗费×赔付比例=500×100%=500。
*这里的使用了社保的场景,医疗费为500元,是因为医疗保险补偿形式适用于“医疗费用补偿原则”,感兴趣的读者可以参考:《关于保险的“损失补偿原则”》

2.赔付比例的分类

一般保险合同中的赔付比例有:一般赔付比例、有社保赔付比例、无社保赔付比例、有社保并以社保结算赔付比例、有社保未以社保结算赔付比例。

1)一般赔付比例

保险合同中约定的,在每次索赔中,保险人需承担赔偿责任的比例。

2)有社保赔付比例

医疗保险合同中约定的,若被保人有社保,在每次索赔中,保险人需承担赔偿责任的比例。

3)无社保赔付比例

医疗保险合同中约定的,若被保人无社保,在每次索赔中,保险人需承担赔偿责任的比例。
*一般来讲,无社保赔付比例 < 有社保赔付比例。

4)有社保并以社保结算赔付比例

医疗保险合同中约定的,若被保人有社保,且出险后使用社保结算,则在本次出险索赔时,保险人需承担赔偿责任的比例。

5)有社保未以社保结算赔付比例

医疗保险合同中约定的,若被保人有社保,但出险后未使用社保结算,则在本次出险索赔时,保险人需承担赔偿责任的比例。
*一般来讲,有社保未以社保结算赔付比例 < 有社保并以社保结算赔付比例

3.赔付比例对赔款计算的影响

1)赔付比例参与赔款计算

若保单中约定了赔付比例,则计算赔款时需乘以该比例:
MIN{ 剩余保额 , MAX{ 0 , ( 估损金额 - 免赔额 ) } × 赔付比例 }
提示:根据不同保险公司的条款,赔款计算公式会有差异
提示:在理赔实务中,若保单中约定了不同的赔付比例(如,同时约定了“有社保赔付比例”、“有社保赔付比例”),则理赔人员在进行赔款计算时,应根据出险情况,采用不同的赔付比例计算赔款。

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