检测indel_案例分享 | 基因检测辅助诊断罕见病——高铁血红蛋白血症

高铁血红蛋白血症

高铁血红蛋白（methemoglobin，MetHb）是去氧或氧合血红蛋白血红素基团中的铁离子完全或部分从两价铁（Fe2+）被氧化为三价铁（Fe3+）而形成的血红蛋白的衍生物。

生理状态下，血红蛋白因自身氧化而形成高铁血红蛋白，但体内的酶促或非酶促的还原体系使高铁血红蛋白的还原能力远远超过血红蛋白的氧化能力，从而保证了高铁血红蛋白在血红蛋白中所占比例不超过1％。当高铁血红蛋白生成过多或还原出现障碍时，高铁血红蛋白和血红蛋白的比例就会失去平衡，血液中高铁血红蛋白含量超过１％时，就造成了高铁血红蛋白血症。

病因

一、先天性高铁血红蛋白血症，该病与遗传缺陷有关。

①NADE---高铁血红蛋白还原酶先天性缺乏，是一种少见的常染色体隐性遗传病。

②与常染色体显性遗传有关的高铁血红蛋白血症。患者红细胞的谷胱甘肽合成受到抑制，使NADE-依赖性高铁血红蛋白还原酶系统的作用下降。

③异常血红蛋白。血红蛋白分子中的球蛋白部分由于先天性结构改变导致高铁血红蛋白血症，称为血红蛋白M病。

二、获得性高铁血红蛋白血症

该病较先天性患者多见。常由于暴露于氧化性及毒性化学品、药品所致，这些物质包括亚硝酸盐、苯胺、百草枯、氨苯砜、苯佐卡因、硝酸甘油、硝普钠、磺胺、伯氨喹、丙戊酸钠、非那西汀，它们有潜在的氧化能力，导致高铁血红蛋白生成过度，超出了高铁血红蛋白转化为血红蛋白的最大速率。

临床特点

高铁血红蛋白血症主要以发绀（氧疗无效）、呼吸困难、头晕为常见临床表现，严重者可导致死亡。而且患者血液呈棕褐色，另一个重要的特征是低脉搏血氧饱和度（SpO2）与高动脉血氧饱和度（SaO2），5％以上的氧饱和度间隙应高度怀疑高铁血红蛋白血症。

诊断

该病典型的临床表现是皮肤、粘膜出现灰蓝色发绀,而不伴有心肺疾患和其它症状,临床上易误诊为心肺疾病或神经系统的疾病。高铁血红蛋白的测定和基因检测可以确诊。

高铁血红蛋白测定

目前，通过各种血气分析仪可以直接测定高铁血红蛋白含量，大多采纳计算分光光度法的相关原理，使用连续波谱法检测。同时测定高铁血红蛋白的无创性方法已被开发。当高铁血红 蛋白浓度＞20％时，血液呈明显的褐色。

治疗

早期识别高铁血红蛋白血症并及时去除致病因素是关键。症状轻微者一般不需特殊治疗，重症高铁血红蛋白血症（浓度＞30％）应迅速使用亚甲蓝，从患者安全的角度来看，合并贫血、脓毒症、心肺基础疾病的重症患者，即使较低的高铁血红蛋白水平也能引起临床症状，应引起重视。对亚甲蓝有禁忌的患者，可使用维生素Ｃ或输血等治疗。

基因检测意义

高铁血红蛋白占10％-15％血红蛋白总量时，皮肤、粘膜开始出现紫绀，含量达20％-30％, 可出现乏力、头昏、头痛、心动过速等症状;含量达30％-40％则出现缺氧的表现;超过60％Hb总量时有明显缺氧,如全身抽搐、嗜睡、昏迷、呼吸衰竭等中枢神经症状,若抢救不及时,可发展为呼吸循环衰竭甚至死亡。基因检测可助力早期诊断，早期介入治疗可能会有更好的预后，对下一胎的生育也有指导意义。

基源基因案例分享

临床信息：患者，男性，考虑高铁血红蛋白血症

检测内容：医学外显子组覆盖基因，采用高通量测序技术对4503个常见遗传疾病相关基因进行全外显子区域测序，检测范围包括基因编码区单核苷酸位点变异（SNV）、小片段插入/缺失（INDEL）。

检测结果：检出 2个匹配受检者临床表型的可能致病性/致病性的基因变异：

CYB5R3基因c.G611A:p.C204Y杂合变异和c.297dupA:p.P100fs杂合变异

结果解析：

注：“.”:无提示；蛋白预测软件结果：“A”:已知有害；“D”:可能有害；人群频率：gnomAD_exome_EAS

1.CYB5R3基因关联疾病表型简介

CYB5R3基因编码细胞色素b5还原酶-3。其膜结合亚型在胆固醇生物合成和脂肪酸延长和去饱和等生理过程中起作用；其可溶性亚型存在于红细胞中并起到将高铁血红蛋白降低为血红蛋白的作用。匹配受检者临床表现，OMIM收录该基因变异关联疾病表型为：

注：“AR”：常染色体隐性遗传；信息参见：https://www.omim.org/entry/250800

2.CYB5R3基因变异位点解析

①本样本中检出CYB5R3基因c.G611A:p.C204Y杂合变异和c.297dupA:p.P100fs杂合变异，其中p.C204Y变异已被ClinVar数据库收录为致病性变异，文献报道了在高铁血红蛋白血症I型患者中检出p.C204Y纯合变异[3]。p.P100fs变异目前未被ClinVar数据库收录，该变异表示编码区第297位插入一个碱基A，导致氨基酸序列第100位开始产生移码，可能影响蛋白质功能。

信息参见：

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/clinvar/variation/249/

②经家系样本一代测序（见附录），受检者父亲检出c.G611A:p.C204Y杂合变异，母亲检出c.297dupA:p.P100fs杂合变异，均为携带者（一般无疾病表现）。受检者检出上述两个变异复合杂合，可能导致常染色体隐性遗传的高铁血红蛋白血症。

③综上，根据ACMG遗传变异分类标准与指南，上述变异分别注释为可能致病性和致病性的变异。

3.遗传咨询建议

①受检者将来婚育，其下一代有100%概率遗传到上述两个变异之一，为携带者（一般无疾病表现）。建议受检者将来配偶行遗传咨询和基因检测。

③受检者父母生育下一胎，子代有25%概率同时遗传到上述两个变异，相关疾病风险小于25%。建议遗传咨询。

4.变异位点一代测序结果

受检者：

结果显示该位点为杂合变异（CYB5R3:NM_000398:exon7:c.G611A:p.C204Y）

结果显示该位点为杂合插入变异（CYB5R3:NM_001171660:exon3:c.297dupA:p.P100fs）

受检者父亲：

结果显示该位点为杂合变异（CYB5R3:NM_000398:exon7:c.G611A:p.C204Y）

结果显示该位点为野生型，无变异（CYB5R3:NM_001171660:exon3:c.297dupA:p.P100fs）

受检者母亲：

结果显示该位点为野生型，无变异（NM_000398:exon7:c.G611A:p.C204Y）

结果显示该位点为杂合插入变异（CYB5R3:NM_001171660:exon3:c.297dupA:p.P100fs）

参考信息：

[1] 卢凝, 胡军涛, 汤展宏. 高铁血红蛋白研究进展[J]. 蛇志, 2016, 28(1):65-66.

[2] 徐加菊, 综述, 陈贻骥, et al. 遗传性高铁血红蛋白血症的基础与临床进展[J]. 儿科药学杂志, 2009, 15(2):60-63.

[3] Wang Y, Wu YS, Zheng PZ, Yang WX, Fang GA, Tang YC, Xie F, Lan FH, Zhu ZY.A novel mutation in the NADH-cytochrome b5 reductase gene of a Chinese patient with recessive congenital methemoglobinemia.Blood. 2000 May 15;95(10):3250-5.

[4] http://www.omim.org/entry/250800