精神障碍是一种以个体认知、情感调节或行为紊乱为特征的综合征。流行病学调查结果显示，目前我国精神障碍的终身患病率高达16.6％，既往1年患病率为9.3％。精神障碍不仅给患者及家庭带来了痛苦和沉重负担，而且给社会带来困扰和不稳定因素。针对精神障碍的治疗以药物治疗为主，但药物疗效不尽人意，且依从性较差的患者也经常因中断药物治疗导致疾病复发。近年来，越来越多的研究证实，冥想及其相关干预措施可有效减轻压力、改善认知功能、缓解焦虑和抑郁等症状。本章就冥想及相关干预在精神障碍中的科研与应用进行介绍。
第一节 冥想在抑郁症中的应用
抑郁症是困扰人们的最常见的精神障碍之一，临床表现主要为心境低落、兴趣或快感缺乏、精力减退或疲乏感，以及其他伴随症状（包括体重或食欲变化、睡眠障碍、精神运动性激越或迟滞、注意力减退和自杀观念等）。2015年WHO估计，全球有3亿多人患有抑郁症，抑郁症已经成为全球疾病负担最重的疾病之一。临床上对抑郁症的治疗，尤其是重症患者，主张首选抗抑郁药物治疗，但是有相当一部分患者仍然无法治愈，存在反复发作、残留症状或不能耐受药物等不良反应，甚至有些患者需要终身服药，一旦停止用药复发率高。
目前，冥想在抑郁症中的应用受到较多的关注，有不少研究显示冥想对缓解抑郁症状具有较好的作用。研究较多的是基于正念的干预（mindfulness-based intervention，MBI），如正念认知疗法（mindfulness-based cognitive therapy，MBCT）、正念减压疗法（mindfulness-based stress reduction，MBSR）、接受和承诺疗法（acceptance and commitment therapy，ACT）可以很好地帮助抑郁症患者摆脱抑郁情绪、降低复发率、提高生活质量。与此同时，基于冥想的心身技术（mind-body，M-B）在抑郁症患者中也备受欢迎，其能促进患者情绪调节，改善人际交往和提高幸福感。近5年来，慈悲冥想（loving-kindness meditation，LKM）也逐渐流行起来，被初步应用于抑郁症患者，有助于提高患者的积极情绪。
一、正念冥想与抑郁
正念冥想（mindfulness meditation，MM）的本质是来自佛教的禅修，将注意聚焦冥想（focused attention meditation，FA）和开放监控冥想（open monitoring meditation，OM）融合，形成了一系列有效的干预措施，统称为MBI。在干预过程中，我们通过专注训练获得洞察力，以一种非判断的方式观察消极的想法和感觉，培养出一种对心智自然状态的欣赏，建立一种更积极的心态，如耐心、无害、慈爱和同情。MBI在抑郁症患者中应用较为广泛，常用的技术包括MBCT、MBSR及ACT。这些干预对抑郁症急性期和缓解期均有良好的疗效，既能帮助患者缓解急性抑郁症状、减少残留症状，还有助于预防复发。尤其是MBCT，结合了抑郁症认知行为疗法的心理教育成分和获得灵感的冥想元素，在抑郁患者中具有良好的疗效及安全性。目前，在2016版的加拿大CANMET指南中，MBCT已经被列为抑郁症维持期的一线心理治疗和急性期的二线心理治疗。
（一）预防抑郁复发
MBCT在预防抑郁复发方面具有良好的效果。其证据始于2000年，Teasdale等［1］开展了一项初步试验，结果显示MBCT显著降低了有3次或3次以上抑郁发作抑郁症患者的复发风险。英国医学研究委员会的研究也发现，MBCT可将复发性抑郁症患者的复发率从78％降至36％［2］；还有研究证实，在2年随访期内，单用MBCT治疗组复发率（44％）与抗抑郁药维持治疗组复发率（47％）相当［3］。之后的系统回顾和meta分析也显示，接受MBCT治疗的抑郁患者5年复发率（38％）显著低于未接受MBCT治疗的患者（49％）［45］，其疗效与一线心理治疗（认知行为疗法和人际心理疗法）［6］相当。可见，在预防抑郁复发方面，MBCT显示出与维持性抗抑郁药物治疗相当的疗效，并且MBCT对于存在残留症状或早年有创伤史的抑郁症患者帮助更大［4，7］。近期的一项meta分析发现，英国多个地区5家精神卫生服务机构的数据分析显示，MBCT具有良好的安全性和有效性，有助于降低抑郁复发的风险、减少残余症状，研究期间96％（n＝726）缓解期患者保持病情稳定状态［8］。目前，在许多国家（英国、荷兰、加拿大、澳大利亚和新西兰）的临床指南中，MBCT已经被推荐为一种预防复发的方案，并得到美国精神病协会的认可。由此可见，MBCT有望成为抗抑郁药维持治疗的一种替代疗法。
（二）缓解抑郁症状
MBI不仅有预防抑郁复发的作用，而且对抑郁症急性期和亚急性期也有良好的疗效。Meta分析显示，包括MBCT、ACT和MBSR在内的MBI均可以改善抑郁症状［810］。研究发现ACT有助于降低退伍军人的抑郁程度及抑郁症患病率，减少自杀意念［11］；也有研究发现ACT有助于减轻存在轻至中度抑郁症状的在校青少年学生的压力和抑郁程度［12］；还有研究认为ACT在改善抑郁症状的同时提高了患者对自身情绪、思维和经验的接受度［13］。近期的meta分析显示［14］，团体形式的ACT干预可以改善抑郁焦虑情绪，效果明显优于等待治疗组或常规对照组，但与CBT或认知治疗比较时，无法得出确切的结论。在另一项meta分析中［9］，通过亚组分析，进一步探讨ACT对不同随访期、不同抑郁程度、不同年龄的抑郁症患者的有效性，纳入4项高质量研究，14项中等质量研究。结果显示，ACT干预显著降低成人抑郁症患者的抑郁程度；并且对轻度抑郁症效果显著，对于中度或重度抑郁症患者疗效并不明显；然而，ACT疗效维持时间有限，效果持续至随访3个月时，随着时间的推移，当随访6个月时，疗效消退。在2016版的加拿大CANMET指南中，ACT已被列为抑郁症急性期的三线心理治疗方案。可见，ACT的确可以改善轻度抑郁症患者的抑郁症状，但治疗效果的维持可能依赖于长期坚持练习。
同时，MBCT不仅可以预防复发，也可以减轻重度抑郁症患者的抑郁程度。有研究显示MBCT可以明显改善经过8周足剂量抗抑郁药治疗效果不佳的重度抑郁症患者的抑郁症状和生活质量［15］；同时，MBCT可以减少慢性抑郁症患者的残留症状［16］，减少他们的自杀观念［17］，尤其是存在残留症状［18］和自杀性病史［17］的抑郁症患者的自杀意念。近期的meta分析进一步显示，MBCT在抑郁症患者中具有良好的可行性和有效性［8］。MBCT干预过程中，仅16.93％的患者退出治疗（参加次数＜4次），干预后痊愈率达到44.81％，有效率达到34.42％，并且抑郁越严重的患者受益越明显。总之，目前的研究已经认可了MBCT在抑郁症患者中的疗效，其有望成为目前主流药物和心理治疗的有效替代方法。
然而，近几年关于MBSR干预抑郁症的研究并不多。有研究显示，MBSR可以改善存在阈下抑郁症状的青少年学生的抑郁情绪［19］，也可以改善老年抑郁症患者的抑郁情绪［20］，还可以改善退伍军人的焦虑和抑郁症状，减少抑郁症的患病率和自杀意念，提升患者的整体健康。但是，MBSR在抑郁症中的应用并不广泛，可能需要更多的研究来证实其对于抑郁症患者的确切疗效。
（三）机制探讨
目前的研究虽然肯定了MBI改善抑郁症患者情绪和预防抑郁复发的疗效，但对于其作用机制的探讨仍处于初步阶段。从生物学角度来看，已有研究认为，MBI可以改变健康人群的大脑结构、调节脑区功能、重构脑网络及维持自主神经系统的稳态，甚至可以调控表观遗传和改善端粒调节，但对于其发挥抗抑郁作用的具体机制需要进一步探讨。神经成像技术研究发现MBCT可调节患者额叶和皮质下脑区异常的神经化学活动［21］。MBCT干预后左前扣带回皮质（ACC）中N-乙酰天冬氨酸／总肌酸（tCr）和左尾状核中谷氨酸／tCr比值显著升高；而右尾状肌肌醇／tCr和右壳核总胆碱／tCr比值显著降低。并且，左ACC中N-乙酰天冬氨酸水平与汉密尔顿抑郁量表（HAMD-17）评分呈负相关。神经电生理研究发现，MBIs干预后新皮质额叶中线θ波能量增强，促进了情绪处理过程中对消极观念和感觉的脱离［22］。并且，MBCT干预可显著降低α波和γ波功率，增强左额顶叶中α波相关性［23］，通过激活神经网络发挥作用。其中，α波与选择性注意调节和自上而下抑制控制有关，而γ波可能增强对消极情绪刺激的处理，减少自我中心和评判。总之，近来的meta分析认为，MBI对抑郁症患者的前额叶皮质、基底节、前ACC、后ACC和顶叶皮质等脑区具有调节作用，这些区域与自我意识、注意力和情绪调节有关［24］。
长期慢性压力导致下丘脑-垂体-肾上腺（HPA）轴失调、交感神经张力增高，促炎细胞因子升高，这一系列过程介导了抑郁产生。既往研究发现，MBI可以降低交感神经系统和HPA轴的激活，故而认为MBI能够帮助抑郁症患者调节抑郁情绪、减轻压力、促进康复［25］。近期的一项研究发现，MBI降低了抑郁症患者的炎症免疫指标，干预后促炎细胞因子IL-6和TNF-α表达均下降［26］。
从认知角度来看，抑郁症患者具有歪曲的认知模式，消极的自动思维降低了个体对当下的关注，而对消极思维和情绪的接纳，进一步增加了抑郁发作的风险。研究认为MBCT帮助康复期抑郁症患者改变悲伤情绪有关的注意过程，提高对无关信息自动加工的抑制能力，降低对抑郁有关的环境信息的易感性，从而降低抑郁复发的风险［27］。近期的一项meta分析探讨了MBI对心理功能和幸福感影响的机制，表明正念的增加和重复性消极思维（反刍和忧虑）的减少介导了MBI对抑郁、焦虑、压力的影响，其他机制还包括了增加自我同情和心理灵活性、改善认知脆弱性等［28］。总之，随着研究的不断开展，对机制的探讨也越发深入，已有的结果为今后研究奠定了基础和提供了方向。但是，MBI治疗抑郁症的潜在机制可能远比我们目前得知的复杂，需要不断探索，从而进一步指导临床应用。
总而言之，MBI可以帮助抑郁症患者更好地摆脱抑郁困扰，提高幸福感和生活满意度，同时不会给患者带来明显的不良反应。尤其是MBCT技术，不仅可以应用于急性期抑郁症患者，也是预防复发的一线心理治疗。相对于其他心理干预，如心理教育、放松训练和健康促进计划等，MBI表现出更好的疗效，而相对于一线心理治疗（如认知行为治疗和行为激活等），MBI也具有相当的疗效，且更能被患者所接受［10］。但是，冥想效果的维持需要依赖于我们的长期坚持练习，或许，如果我们能将MBI课程中学习到的精髓融入日常生活中，成为一种生活方式，定将会让我们受益匪浅。
二、慈悲冥想与抑郁
慈悲冥想和正念冥想一样，需要集中注意力，然而，不同的是，慈悲冥想涉及对积极情绪的有意培养。慈悲源于佛教，指对所有人无私利他的慈悲精神。在练习时，人们会轻轻地重复某些短语，如“愿众生平安”“愿众生喜乐”等，以便将慈悲的、积极的情感能量指向他人和自己。这些短语不是用来作为咒语，而是为了让人们的注意力集中在慈悲和它的目标上。因此，每次都要用心地感受这些短语，充分意识到这些短语及它们的含义。具体的方法还有很多，在一些佛教修行典籍中有具体讲解，如华智仁波切著、索达吉堪布翻译的《大圆满前行引导文》中的四无量心的练习方法。四无量心包括舍心（指断除对怨敌的嗔恨、对亲友的贪爱，而对一切众生无有亲疏、无有爱憎的平等心）、慈心（希望世上众生都喜乐平安）、悲心（希望对饱受痛苦折磨的众生远离痛苦）、喜心（对他人获得的财富、权利、地位等没有嫉妒和怨恨）。随着练习的继续，参与者被要求将这些温暖的、富有同情心的情感散发给其他人，首先是他们亲近的少数人，然后是他们所有的朋友和家人，再是与他们有联系的所有人，最后是向地球上所有的人和生物。
尽管在某些情况下，所有的情绪都具有适应功能，但消极情绪很可能成为功能障碍的根源。尤其对于抑郁症患者来说，消极情绪经常与功能失调的社会交往一起发生，产生不良的心理生理反应，引发对自我和他人的不良行为。相反，积极的情绪（如快乐、希望和敬畏）可以作为抵御压力的屏障，缓冲和消除压力相关的有害影响，减轻抑郁和痛苦。而慈悲冥想恰好可以起到这样的作用［29］，通过培养自我同情，帮助习惯于自我批评的个人减少自我批评和增加自我同情，从而增加积极情绪，减轻抑郁症状，同时，积极的情绪状态可能会引发大脑结构和功能的持久变化，进一步促进患者的适应性思维和行为。
已有研究显示，慈悲冥想可以培养积极的态度，减少对自己和他人的消极态度，有助于改善人际交往过程的各种不同的心理问题，如抑郁、社交焦虑、婚姻冲突、愤怒及应对长期压力［30］。慈悲冥想激活参与社会认知和情绪调节的大脑区域（包括下顶叶皮质和背外侧前额叶皮质），并增加背外侧前额叶皮质与伏隔核的连接，从而增加同情心和积极情绪，减少对痛苦的反应［31］。
近5年来，慈悲冥想在抑郁症患者中的应用逐渐增多。有研究发现单独应用慈悲冥想（每周1次，连续12周，每次约60分钟）对轻至中度的慢性抑郁症有一定的疗效［32-33］，干预后快乐、满足、爱、自豪、喜乐和敬畏等积极情绪显著增加，反刍思维和抑郁情绪明显减少。然而，考虑抑郁症患者的特殊性，关注积极的自我感觉可能比关注一个中立或敌对的人更困难，所以建议更改冥想对象的顺序，通常在关注中立的人之后，有时甚至在关注敌对的人之后，才能关注自己。也有研究显示，对于既往已经接受过MBCT干预的焦虑抑郁障碍患者，再给予基于正念的同情心生活训练（mindfulness-based compassionate living training，MBCL）后，抑郁水平下降25.4％，正念水平上升6.8％，自怜水平上升13.1％［34］。可见，在临床实践中，对于已经发展基本正念技能的情绪障碍患者，再结合自我同情练习可能会更有助于情绪调节。在近期的一项对照研究也发现，MBCL对以前参与过MBCT干预复发性抑郁症患者的疗效优于未参加过MBCT治疗者。虽然研究样本量较小，难以得出确定的结论，但也可以从中得到启示，将慈悲冥想与正念冥想相结合可能会让患者受益更多［35］。其中，正念技能可以帮助患者在慈悲冥想过程中经历轻微不适的同时保持温柔和善，就像他们在基本的正念训练中所做的那样，有助于他们更好地与痛苦的经历相处，并以同情来迎接这些经历。近期的meta分析进一步肯定了慈悲冥想改善抑郁症状的疗效，认为正念和自我同情是其减少抑郁症状的机制，且抑郁严重的患者受益越明显［36］。可见，慈悲和同情相关的冥想的确可以减轻抑郁症患者的症状，但慈悲冥想治疗抑郁症的研究仍处于初步阶段，今后需要更多的大样本随机对照试验研究进一步验证其疗效。
总之，目前的初步研究已经提示了慈悲冥想在抑郁症患者中的应用前景，尤其与正念冥想结合时，似乎可以进一步提高对抑郁症的疗效。未来的研究仍需要进一步澄清慈悲冥想是否可以作为一项独立治疗，或者作为其他心理治疗的辅助方法。同时，有必要进一步探讨慈悲冥想治疗情绪障碍的潜在机制，以便更好地指导临床应用。
三、七支打坐冥想与抑郁
七支打坐冥想是指采用七支坐姿进行冥想。第七章第一节具体介绍七支打坐的方法。七支打坐冥想与正念、慈悲冥想不同的是，强调了坐姿的重要性，而在冥想的内容上并无差别。事实上，很多正念冥想和慈悲冥想也会采用七支坐法。
上海交通大学医学院附属精神卫生中心崔东红课题组对107名没有冥想经历的人进行了为期8周的正念冥想训练，要求所有参与者都采用七支坐法，在这个坐姿基础上进行冥想。每周1次集中训练3小时，包括2小时的理论学习、0.5小时的实际操作和0.5小时的讨论。理论学习和实际操作都在散盘、单盘或双盘的坐姿上进行。具体方法参考第四章第一节。每天要求练习者打坐冥想至少15分钟，不设时间上限。76人完成了2个月的训练，训练后汉密尔顿抑郁和焦虑量表评分均较训练前明显降低，训练前评分越高者降低越明显。匹兹堡睡眠量表评分也在冥想后降低，睡眠问题明显改善，且训练前睡眠问题越严重者改善越明显。此外，尿酸、总胆固醇、高密度脂肪酸、血糖、甘油三酯、载脂蛋白（A、B、E）等代谢指标也都在冥想后得到明显改善。自制问卷显示，接受训练者自我感受也明显好转。此外，七支坐法虽然对一些初学者比较困难，但只要坚持训练，通过2个月的练习，基本都能达到单盘状态。这种坐姿对改善全身气血循环具有较好的作用，利于抑郁症状的改善［37］。
四、基于冥想的心身技术与抑郁
近年来，人们的注意逐渐从一般的运动疗法转向冥想运动，也就是基于冥想的心身技术，目前比较流行的瑜伽（Yoga）、太极（Tai Chi）和气功（Qi Gong）均属于冥想训练的心身技术。这些以肌肉骨骼伸展和放松、呼吸控制和冥想状态为特征的心身运动对精神疾病患者的抑郁、焦虑和睡眠问题均有改善作用。尤其在抑郁症患者中，不仅可以改善抑郁情绪，还可以改善人际交往和社会关系，或许能成为抗抑郁药物治疗的替代或补充治疗。
（一）瑜伽
瑜伽是来自印度的一种古老的修行方法，其含义是“相印”“连接”“制控”。是通过驾驭制控，达到身心相印同一、身心联结亲和的技术。瑜伽练习包括身体姿势拉伸、呼吸练习、冥想练习。瑜伽体位代表了一种特殊的运动类别，强调相互感觉、本体感觉和运动感觉的体验以促进身心亲和、平衡。练习中强调身体动作与呼吸的同步，要求练习者将他们的注意力集中在不同的肌肉群上，直到达到最后的姿势，这个过程利用注意聚焦冥想提升自己的注意力。同时，当身体处于不同的姿势时，要求练习者注意每一个动作并感受身体体验，这个部分利用开放监控冥想（觉观）提高对自我的身心觉醒。目前，在抑郁症患者中，瑜伽作为一种冥想的心身干预被广泛应用，在2016版加拿大CANMAT指南中，瑜伽被推荐作为轻度至中度抑郁症的二线辅助治疗。
近年来，参与瑜伽练习的人数明显上升。研究显示，对于轻至中度的抑郁症患者，单一瑜伽干预可以明显减轻其抑郁症状［38］；对于长期服用抗抑郁药物治疗的慢性抑郁症患者，抗抑郁药物联合瑜伽干预有助于减轻抑郁症状［39］；同时，Sudarshan Kriya瑜伽（SKY）对抗抑郁药治疗效果不佳的重度抑郁症患者也有良好的辅助治疗效果［40］。女性抑郁症患者往往存在高压力感和反刍思维，甚至存在反复自我批评的消极思维，瑜伽干预可以减轻她们的抑郁症状和反刍思维［41-42］；尤其对于孕期抑郁症患者，瑜伽练习是一种有效且安全的治疗措施。药物治疗可能并不适用于怀孕期间的女性，而瑜伽练习则可以明显改善她们的抑郁焦虑情绪，且不会导致出现瑜伽相关的损伤［43］。近期的meta分析显示，在重度抑郁症患者中，瑜伽的治疗效果与有氧运动和抗抑郁药物相当；与电抽搐疗法相比，两者的缓解率没有差异；而当瑜伽与注意力控制干预相比，或作为抗抑郁药物的附加成分与单独用药相比时，结论不一［44］。但纳入的研究异质性高，样本量较小，将结论推广还需要谨慎。另一项meta分析显示，瑜伽是目前最常用的身心疗法，治疗缓解率和有效率明显高于被动对照组［45］。总之，瑜伽可能为抑郁症的现有药物治疗和心理治疗提供一种有用的替代或补充方案。
对于抑郁症患者来说，除改善核心抑郁症状外，瑜伽似乎也可以帮助改善社会联系。通过亲社会环境和经验分享，帮助患者与互动伙伴之间建立更好的人际联结感。研究显示，与联合健康教育相比，药物治疗联合长期瑜伽干预有助于减轻中度抑郁症患者的抑郁症状，并能促使患者表现出更好的社交和角色功能［39］，可见瑜伽似乎促进了社会交往的启动，从而提高社会功能和生活质量。
（二）太极
太极作为中国传统的冥想和修身运动，具有促进精神聚焦、缓解疼痛、调节情绪等作用。由于文化背景不同，目前太极拳在亚洲国家应用较多。太极缓慢的深呼吸（细、长、匀、缓、深）有助于练习者心、性、意的培养和训练，有一定的身心健康促进作用。近年来，太极在抑郁症患者中逐步开展，有望成为抑郁症药物治疗的辅助方法。
研究显示对于从未接受过治疗的抑郁症患者，单一太极治疗的缓解率也可达到50％，而等待治疗组和一般教育组的缓解率分别仅为10％和21％［46］；对于老年抑郁症患者，抗抑郁药治疗联合太极运动可以增强治疗效果［47］，并且，太极这样的身心干预可能比没有冥想成分的普通运动更有利于老年抑郁症患者的身心健康；而且，对于阈下抑郁的青少年患者，与学校常规体育锻炼相比，太极干预能明显降低抑郁和压力水平，可见在学校进行太极运动可能更有助于学生的心理健康［48］。近期的meta分析进一步肯定了太极拳对抑郁症的治疗有积极作用，太极不仅有助于减少压力、焦虑和抑郁［45］，还有助于改善重度抑郁症患者的生活质量［49］。同时也发现，相对教师指导的小组练习或单独的自我练习，两种模式混合的训练方式更有效。由此可见，混合训练模式的太极可能更适用于抑郁症患者，有望成为目前主流药物治疗和心理治疗的一种辅助或替代方法。
（三）机制探讨
基于冥想的身心干预如何帮助抑郁症患者的潜在机制仍在研究中。首先，根据中医理论，气或生命能量在人体内运行通畅，则身心健康。《景岳全书》中说“夫生化之道，以气为本，大地万物莫不由之”“人之有生，全赖此气”。中医体系中气分为元气、宗气、营气、卫气。元气为先天之气，藏于肾；宗气来自脾胃运化水谷和肺吸入空气，为后天之气，藏于肺；营气行于血液和经络，营养全身；卫气运行于皮肤腠理，卫护人体。抑郁症在中医上归为情志病，是指因七情而至的脏腑阴阳气血失调所致。不良心理因素超过了人体的调节范围，就会造成气机逆乱、气血失调，导致抑郁症。而身心干预被认为能培养生命的活力并增强气血运行，缓解抑郁症状。
瑜伽和太极练习者通常会使用腹式呼吸配合运动来调理气血。现代医学认为，腹式呼吸可以作为联结自主神经系统和中枢神经系统的桥梁，激活前额叶和岛叶皮质的γ-氨基丁酸（γ-aminobutyric acid，GABA）通路的迷走神经，并抑制杏仁核过度活动［50］，这可能部分解释了为什么冥想运动对抑郁有积极影响。
脑成像研究发现，身心干预可调节抑郁症相关脑区的功能、结构和脑网络，包括海马、前扣带回、腹内侧前额叶皮质和背内侧前额叶皮质及默认网络和注意控制网络等。同时，也有研究发现太极干预可能通过激活左侧前额叶改善抑郁症状，并通过增加大脑半球间和半球内θ相干性提高注意力［51］。
研究发现太极干预可以调控免疫炎症，通过降低促炎因子TNF-α及IL-6水平，增加抗炎因子IL-10水平，纠正HPA轴功能紊乱发挥抗抑郁作用［52］。近期的一项研究还发现，瑜伽结合正念冥想可以改变一系列神经免疫及神经可塑性相关的生物标志物，如脑源性神经营养因子水平增加，皮质醇和IL-6水平下降，而脱氢表雄酮和去乙酰化酶1水平增加，还可以减少DNA损伤、平衡氧化应激及提高端粒酶活性［53］。可见，身心干预或许可以通过增加神经可塑性发挥抗抑郁作用。尽管学者们已经通过各种方法探索身心干预改善抑郁症状的潜在机制，但这些传统的心身技术历史悠久，潜在机制可能远比我们想象的复杂，需要我们进一步探索。
总之，现有研究肯定了身心技术改善抑郁情绪的作用，但在众多研究中，尤其是重度抑郁症患者中，身心疗法并不被作为单一治疗手段，而是更多地作为现有干预措施（药物或心理治疗）的辅助疗法。并且，与其他心理干预相比，身心技术对抑郁症的治疗并没有显著优势。因此，临床建议仅仅在轻度抑郁发作患者中尝试单独应用身心干预，对于重度抑郁发作患者，更适合将身心干预作为药物治疗或一线心理治疗的辅助手段以进一步提高疗效和改善功能。
五、总结
冥想这一古老的技术正被应用于多个领域，缓解压力，调节情绪，促进身心健康。基于正念的干预、基于冥想的身心技术和慈悲冥想、七支打坐冥想等在抑郁症领域的应用逐渐受到重视，有望成为抑郁症的辅助和替代疗法。但在临床应用中仍存在很多问题需要我们注意。首先，冥想的方法还需规范，目前冥想研究的方法、程序等还不够详细，也缺乏对冥想效果的客观评估，因此得出的科学结论还需要进一步验证。其次，抑郁症是一种反复发作的疾病，根据其严重程度、伴随症状等细化冥想干预方案，可能对抑郁症治疗更有针对性。再者，目前身心技术和慈悲冥想训练时间长短不一、异质性高，需要我们进一步规范课程设置，明确其疗效及潜在机制。最后，对于抑郁症的共病患者，如何利用冥想干预更好地帮助他们，也是我们今后努力的方向。
（崔东红 沈辉）
第二节 冥想在精神分裂症中的应用
精神分裂症是一种重性精神疾病，多起病于青壮年，表现为感知、思维、情感和行为等方面的障碍及精神活动的不协调。由于其病因未明、治疗手段缺乏、容易反复发作，而表现慢性化特征。抗精神病药物能有效减少其阳性症状，但对阴性症状和认知缺陷的改善并不明显。药物治疗精神分裂症的有效率仅为60％左右，患者需要长期甚至终身服药以控制症状，多数无法治愈。并且，抗精神病药物因其不良反应多及局限性，导致依从性差，不能给患者带来有临床意义的改善。同时，阴性症状和认知缺陷的存在导致了大多数患者难以学习新的知识技能，甚至导致原有技能丧失，无法使用复杂的认知策略处理问题，从而成为精神残疾，给个人、家庭和社会带来沉重的负担。
目前，医学界在探索抗精神病药物以外的治疗方法，包括物理治疗、心理治疗、冥想治疗等。近几年，国际上以经颅磁刺激、电刺激、超声刺激等为主的物理治疗被称为神经调控，冥想也是一种神经调控。这些干预措施已逐渐成为抗精神病药物治疗的辅助或替代疗法，可以帮助减少阴性症状、改善认知缺陷、提高生活质量及促进功能恢复。冥想这一古老的心性训练技术受到越来越多学者的关注。基于正念的干预可以在一定程度上缓解精神分裂症患者的不良情绪，改善精神症状，促进康复；此外，基于冥想的身心技术（瑜伽和太极）也逐渐成为精神分裂症康复的方法，帮助患者减轻阴性症状，改善运动协调性及增加幸福感；而其他冥想技术，如慈悲冥想、七支打坐等也在精神分裂症的干预中悄然兴起，但相关的大型临床研究尚不多，有待于今后更多的实证研究。
一、基于正念、接受、同情和慈悲的冥想干预
正念是对当下时刻的有意关注，已被纳入一系列不同的治疗方法中，如接受和承诺治疗、辩证行为治疗、基于正念的压力减轻和基于正念的认知治疗等，这些疗法的共同特点是帮助人们对自己的症状和痛苦经历形成一种有意识的接受态度，而不是去努力减少、改变或消除这些症状。具体地说，基于正念的认知治疗使用基于正念的团体实践来提高注意力、意识和接受度，并与认知行为治疗相结合。接受和承诺疗法或基于接受的行为疗法更注重接受和超脱，将正念和接受与其他认知干预相结合，并在个体课程中使用较短和非正式的正念练习。以同情和慈悲为中心的疗法采用了富有同情心的意识训练，对存在情绪障碍的患者，特别是那些高自我批评程度者的情绪调节显示出良好的效果。目前，在精神分裂症的临床实际应用中，心理工作者们已经在这些疗法的基础上改编了多种适合精神分裂症患者的课程，包括基于正念的心理教育计划、基于人的认知疗法、基于接受的认知行为疗法等，这些方法也被归纳于基于正念、接受、同情和慈悲的冥想干预，并将它们应用于精神分裂症患者，有助于改善精神症状、调节情绪及促进康复。
（一）可行性和可接受性
基于正念、接受、同情和慈悲的冥想干预能被大多数参与治疗的精神分裂症患者很好地接受。最近的一项meta分析显示基于正念、接受、同情和慈悲的冥想干预在早期精神分裂症患者（病程≤5年）中具有良好的可行性，参与者招募率为62.5％～100％（平均83.6％），退出率为0～37.5％（平均18.7％），出勤率为56％～100％（平均72.2％）［54］。其中，大多干预以团体形式进行，干预时间长短不一（4～12周），每周治疗时间为1～1.5小时，大多数参与患者认为干预措施可接受，对他们很有帮助，也有患者表示愿意向朋友推荐和（或）再次参加该课程。同样，在备受幻听困扰的精神分裂症患者中，基于正念、接受、同情和慈悲的冥想干预也具有较好的可行性和可接受性［5556］，对于这些愿意接受干预的患者，即使正经历着幻听困扰，也可以很好地参与到正念干预中，满意度高，脱落率低；并且，在正式练习以外的时间，他们还可以将正念带入日常生活中的声音听觉体验中。当然，以上结论并不能代表所有患者，还是有一部分患者不愿参与到研究中或考虑到可能会有的不良后果而被排除在研究之外。此外，在崔东红团队近期的研究中也显示，冥想训练可以被长期病程（＞20年）的难治性精神分裂症患者接受［57］。为期8个月的随机对照临床干预，6个参与者无一例脱落。可见，基于正念、接受、同情和慈悲的冥想干预在部分精神分裂症患者中的确具有良好的可行性和可接受性，但今后仍需要扩大样本量，招募更广泛的精神分裂症人群参与，得出更可靠的结论。
（二）情绪调节作用
基于正念、接受、同情和慈悲的冥想干预强调接受所有愉快和不愉快的经历，而不作判断或试图改变这种经历，帮助患者不再回避精神病症状和消极的自我批评，通过培养自我同情以消除羞耻感和消极认知，重新获得力量和建立希望，减少痛苦、恐惧和无助。在精神分裂症患者中，残留的妄想和幻觉等精神病性症状会影响患者的情绪和行为，而基于正念、接受、同情和慈悲的冥想干预可以改善这些症状相关的情绪反应，尤其是改善幻听相关的痛苦和干扰［55，56］，减少各种危机情况的出现。从治疗的角度来看，这种正念技能不仅可以减少幻听相关的痛苦及抑郁和焦虑，还可以减少对命令性幻听的有害遵从。其机制可能是通过减少与声音的交互，从声音听觉体验中分离出来，从而增加了对声音的接受度［56］。可以说，初步的研究已经为我们做出了指引，今后我们可以更广泛的应用基于正念、接受、同情和慈悲的冥想干预帮助患者减轻幻听的困扰。
初步研究显示基于正念、接受和同情的冥想干预有助于改善急性期精神分裂症、分裂情感障碍或双相情感障碍患者的愤怒和攻击性［58］，也可以改善慢性稳定期精神分裂症患者的抑郁、焦虑情绪［59］，还可以缓解精神疾病后的抑郁情绪［60］。总而言之，精神分裂症急性期、缓解期及康复期均存在不良情绪，抑郁和焦虑症状，导致患者不愿配合正规治疗，影响预后，而基于正念、接受、同情和慈悲的冥想干预有助于减少疾病相关的痛苦和消极情绪，更有利于患者配合治疗，提高治疗依从性，改善预后。
（三）控制精神症状
基于正念、接受、同情和慈悲的冥想干预有助于减少精神分裂症患者的精神症状，包括阳性和阴性症状。以往的研究均肯定了这些干预对整体精神病症状的改善作用，但对阳性和阴性症状的疗效存在争议。近年来，这些干预措施在精神分裂症患者中的应用逐渐增多。最近的meta分析纳入16项研究（1 268名参与者），参与者的平均年龄为35岁，平均病程为8年，结果显示基于正念和接受的干预显著改善了精神症状，且对阴性症状改善明显，而对阳性症状无显著影响，但也没有观察到阳性症状加重［61］。与以往的meta分析结果［62］相似，进一步证实了对阴性症状的显著影响。但对阳性症状的疗效仍存在争议，也有研究结果［63］恰恰相反，认为基于正念和接受的冥想干预对阳性症状有效，而对阴性症状无效。
一项根据传统慈悲冥想技术发展的课程被初步应用于精神分裂症患者［64］。课程持续6周，每周6次，每次1小时的集体练习，每次练习从专注于当下开始，然后去感受仁慈和同情。治疗中对患者进行有引导的冥想，通过使用“愿我／他们快乐／和平／健康／安全”格式的短语，依次将这些温暖、慈爱的感觉扩散到自身和其他人（如中立者、造成困难或伤害的人、全世界所有人）。同时，课程中鼓励患者每天定期冥想或在痛苦的情况下进行非正式冥想。结果显示，患者参与率高（84％），大多数参与者自我报告说，慈悲冥想能带来一种平静和放松的感觉，他们很享受集体练习时的社会支持感，通过练习，他们的自我接纳能力增强，感觉更能控制自己，对自己的生活更满意。对阴性症状，特别是快感缺乏方面有改善。另一项基于慈悲冥想的集体治疗研究也显示，慈悲冥想能减少阴性症状，如孤僻、社交减退、意志减退，同时增强与心理康复相关的因素，如生活的希望和目标［65］。但是，2项研究样本均较少，结果可能并不能代表更广泛的精神分裂症患者群体，必须谨慎下结论。
近期，我们的研究显示，基于七支打坐的正念冥想训练也适用于20年以上病程的难治性精神分裂症患者［57］。我们对5例长期住院、服药治疗、仍然存在严重幻觉和妄想的难治性精神分裂症患者进行了为期8个月的七支打坐冥想训练，包括每周1次冥想相关讲座，每天冥想训练30分钟左右，并让患者每天写冥想感受。结果显示，5名参与者无一例脱落，干预后的妄想和幻觉评分均较干预前有明显的下降。之后，我们又对60例长期住院治疗的精神分裂症患者进行了为期8个月的冥想训练的临床随机对照研究，受试者随机分为2组，其中30例接受七支打坐冥想训练，另外30例接受常规健康教育。结果显示，七支打坐冥想能更有效地缓解精神病性症状，尤其是幻觉、妄想等阳性症状。同时，七支打坐冥想还可以缓解便秘等躯体症状。可见，冥想干预对改善精神分裂症患者的阳性症状和躯体症状确实具有良好的作用，但仍需要扩大样本量、招募更广泛的精神分裂症人群参与，以得出更可靠的结论，并且配合神经影像学和分子生物学探索冥想干预精神分裂症的生物学机制。
既往的多项研究肯定了基于正念、接受、同情和慈悲的冥想干预对幻听的改善作用［55-56］。近期的一项功能磁共振成像研究发现，精神分裂症默认模式网络过度激活，默认模式网络与中央执行网络之间的高联结性与幻觉等阳性症状密切相关，而冥想能调节脑网络整合，导致默认模式网络激活减少，降低内侧前额叶皮质和颞上回的联结，降低默认模式网络与中央执行网络之间的高联结性，有效减少了幻觉［66］。此项研究结果为基于正念的冥想干预与幻听频率及严重程度降低之间的直接因果关系提供了首个经验证据，也为临床应用指明了方向。
（四）促进康复
病耻感和孤立感的存在对精神分裂症患者康复的影响似乎比精神病性症状更明显，因此，在精神分裂症等严重精神障碍的治疗中，需要的不仅仅是症状的减轻或消失，还包括发展一种更有利的方式让患者接受自己，改善自我形象，提升自我价值。高水平的正念和元认知与高水平的自我同情密切相关，高水平的自我接受和同情有助于患者康复。由此可见，基于正念、接受、同情和慈悲的冥想干预可以增加患者对自身的接受度，降低与自己思维和情绪间的压力感，从而改善整体功能。一项为期18个月的基于正念的心理教育干预研究显示，干预后患者的疾病洞察力和整体功能得到改善，症状严重程度减轻，住院次数和时间都有所减少［67］。近期的meta分析也进一步证实了基于正念和接受的冥想干预可以缩短住院时间，改善生活质量及社会功能，并且相对基于接受的冥想干预，基于正念的冥想干预对阴性症状、社会功能和整体症状的改善效果更佳［61］。
对于精神分裂症患者来说，持续存在的认知功能障碍也是导致他们无法回归家庭和社会的原因。认知功能障碍被认为是精神分裂症的核心症状，涉及注意力、工作记忆、执行功能和语言学习等多个方面。目前无有效措施能很好地改善精神分裂症患者的认知功能障碍，而基于正念的冥想干预将给认知障碍的预防和康复带来希望。正念练习有益于改善健康成人的认知功能，包括提高注意力，改善认知灵活性和流畅性，以及改善视觉空间处理、工作记忆和执行功能等。近来的一项研究显示，移动设备上的正念注意力训练可以提高健康年轻人的持续注意力和工作记忆，同时发现与注意控制相关的关键神经信号（额叶θ一致性和顶叶P3b潜伏期）发生积极变化［68］。近来的核磁共振研究也显示，正念冥想能降低精神分裂症患者默认模式网络与中央执行网络（前额叶背外侧皮质）之间的高联结性，这将有助于改善注意力和工作记忆障碍，并且与初学者相比，经常冥想的患者可能受益更大［66］。近来，笔者课题组的对60例长期住院治疗的精神分裂症患者的8个月的冥想干预的临床研究显示，基于七支打坐的正念冥想训练可以改善精神分裂症患者的认知功能，冥想3个月后重复性成套神经心理状态评定量表（RBANS）总分显著提高，并维持至冥想8个月时［57］。目前，虽然正念干预改善精神分裂症认知功能障碍的研究还没有大量开展，但根据目前冥想对健康成人认知功能的改善作用及我们前期的研究结果，在精神分裂症患者中开展冥想训练或许可以帮助他们改善认知缺陷，促进他们康复和更好地回归家庭社会生活，这也是我们今后进一步探索的方向。
总之，基于正念、接受、同情和慈悲的冥想干预在精神分裂症患者中的应用已经初步开展，并取得一定的成绩，但目前的研究仍存在一些缺陷，主要是样本量较小、样本代表性不全、课程设置异质性高、训练时间较短，导致很难就其确切疗效进行全面评价。尽管如此，现有研究也为我们带来了希望，冥想干预有望成为精神分裂症患者的全面康复的一种有效方法。
二、基于冥想的心身疗法
目前比较流行的太极（Tai Chi）、气功（Qi Gong）和瑜伽（Yoga）均属于基于冥想的身心疗法，将运动和正念相融合，具有促进精神聚焦、缓解疼痛、调节情绪等作用。近期的meta分析针对身心疗法的所有随机临床试验进行了系统回顾，结果显示以冥想为基础的身心疗法对精神分裂症患者的精神症状、运动功能及认知心理方面均有肯定的疗效［69］。初步认为身心疗法可以作为抗精神病药物治疗的辅助治疗，同时作为一项康复护理措施，对住院患者有良好的作用。身心疗法可以作为改善患者整体功能的辅助手段而得到推广。
（一）瑜伽
瑜伽起源于印度，是一种古老的身心练习手段，将身体姿势与呼吸练习结合起来，力求在精神和身体状态之间实现平衡，练习内容包括身体姿势和运动、呼吸调节技术、深度放松练习及涉及注意力控制的正念技术。它的姿势（体式）练习提高了力量、柔韧性、协调性和耐力，它的呼吸练习（调息）提高了呼吸控制和注意力。十多年前，瑜伽作为标准护理的补充被应用于精神分裂症患者。一项系统回顾显示，与常规护理或运动相比，瑜伽没有对阳性或阴性症状及社会功能有更好的改善效果，但表现出对生活质量有短期改善作用［70］。之后，随着瑜伽研究的逐渐开展，更多的随机对照研究分析发现，瑜伽不仅可以减少精神症状，还可以改善认知功能（包括注意力和工作记忆等）［71-72］，并且，瑜伽还可以调节情绪、改善精神分裂症患者的面部情绪识别缺陷。近期的一项meta分析纳入了更全面的随机对照研究，结果显示瑜伽对精神分裂症的阴性症状有显著的改善作用，但存在高度异质性；在改善阳性症状方面，瑜伽也有明显的优势，异质性中等；瑜伽对一般精神病理症状也有显著的改善作用［69］。同时，瑜伽还有助于减少焦虑和压力、增加主观幸福感及减少再住院的频率和持续时间［73］。
瑜伽作为一种辅助治疗，对改善精神分裂症患者的社会认知缺陷和阴性症状有一定帮助，但对于背后的具体机制研究仍处于初步阶段。首先，瑜伽具有正念效应，它注重放松的呼吸，这种内在的专注可以减少对外部压力源或威胁的精神专注。同时，瑜伽注重直觉感受，从感受自身身体开始，体验身体与思想、情感和行为之间的关系。其次，瑜伽通常是讲师集体教授，参与者通过主动学习和模仿的方式获得完成这些姿势的能力。在此过程中，患者不仅观察讲师的身体姿势，还观察到自己的姿势被其他人（讲师和／或其他参与者）模仿。由此，患者和治疗师一起体验到一种增强的连接和共鸣的状态，这是一种身体感觉和情感体验的自动分享。在此过程中，可以激活催产素的释放，催产素与伏隔核和腹侧被盖区的多巴胺能神经元相互作用，调节复杂的社会信息处理和反应。再者，瑜伽可以改善精神分裂症患者的生活质量，可能受益于瑜伽能调节社交大脑，社交大脑包括一个心理网络和一个经验分享网络。心理网络（内侧前额叶皮质、后扣带回和颞顶交界处）与默认模式网络重叠。经验分享网络（腹侧运动前皮质、额叶下回、顶叶下小叶和脑岛）通过经验分享促进更自动或自发的意图和情绪处理。这些网络与精神分裂症的阴性症状和认知缺陷有关，在精神分裂症患者中都显示出功能失调［74］。以上均是一些假设而已，对于瑜伽有益于精神分裂症的具体机制尚不明确，需要进一步探索。
（二）太极
太极是中华民族集体智慧的结晶，融合了中医基础理论，是我国的优秀文化遗产。太极这样的身心锻炼不仅能恢复肌肉力量和协调性，还能进一步培养心理专注力。目前，太极在精神分裂症患者中的应用主要集中于中国，欧美国家应用较少。先前的一项meta分析（包含6项随机对照研究）显示太极能一定程度上改善阴性症状，对阳性症状的改善不明显，研究期间均未出现不良反应［75］。但根据GRADE（The Grading of Recommendation Assessment Development and Evaluation）评估，主要结局指标的证据等级“很低”，不足以认为太极是精神分裂症的辅助治疗，需要有高质量的随机对照研究才能做出临床建议。在之后的meta分析进一步显示，相对于常规治疗和健康宣教，太极可以改善阴性症状中的各因子，包括注意力缺陷、意志缺乏、社交障碍、情感淡漠和思维贫乏，但阳性和阴性症状的总分并无显著差异，可见太极训练对精神分裂症患者阴性症状可能存在积极作用［76］。最近的身心疗法的meta分析评估了2项太极拳的随机对照研究，结果显示太极有助于防止运动协调能力的下降，减轻运动缺陷，同时有助于缓解人际功能的下降，改善短期记忆和注意力，但对精神症状的改善并不明显，可喜的是，参与的患者主观上表示喜欢太极运动，并认为这是一项愉快的运动［69，73］。最近的研究发现太极训练可能通过优化额中回的半球化功能特性增强了锻炼者的认知能力，进一步肯定了太极对大脑可塑性的影响［77］。
以上研究结果表明瑜伽、太极在缓解精神症状方面的有效性，尤其是阴性症状和运动协调性。然而，目前的研究仍有许多局限性，首先，课程设置存在广泛的异质性，限制了研究结果的可比性。其次，对训练效果缺乏有效的评估，由于太极和瑜伽都需要长期的训练和坚持，初学者往往无法达到应有的训练效果，不同的人经过同样的训练，学会的程度也不尽相同，影响研究结果的可比性。将来，我们期待更多方法学严谨、质量高的大型随机对照研究，以得出更为可靠的结果，指导身心训练在精神分裂症患者功能康复中的应用。
三、总结
几个世纪以来，冥想在各种文化中以不同的形式被实践，在这一漫长而复杂的历史中产生了各种各样的定义、形式和技巧。现代冥想技术已脱离宗教范畴，在心理学和临床医学中都获得了广泛应用。尤其近年来，我们可以看到，冥想技术在精神分裂症患者中的应用已经初有成效，尤其是正念冥想和身心技术，由于文化背景不同，西方国家更多地应用了基于正念、接受、同情和慈悲的冥想干预及瑜伽技术，而在我国，太极则更流行。目前，我们可以认为，冥想对于控制精神分裂症患者的精神症状、调节情绪、改善认知是有帮助的，但就目前的证据尚不能将冥想定义为一种对精神分裂症有确切疗效的干预方法，仍需要大量严谨可靠的证据加以验证。因此，我们谨慎建议在抗精神病药物控制阳性症状后，辅以基于正念、接受、同情和慈悲的冥想干预进一步改善患者残留症状、阴性症状及认知功能等更为合适。瑜伽和太极等身心干预适合作为康复护理措施的补充，能够更好地帮助患者改善运动协调性、促进人际交往和提高生活质量。
（崔东红 沈辉）
第三节 强迫症
一、强迫症概述
强迫症（obsessive-compulsive disorder）是一种主要以反复出现的强迫思维和（或）强迫行为为基本特征的精神障碍，常严重影响患者的生活质量、认知水平和社会功能，被WHO列为十大致残性疾病之一。强迫症患者常会有闯入性和反复的想法、冲动、意象出现，伴有重复的仪式性行为来减轻内心不安，之后仪式性行为会随之得到强化。近年来，随着人们对强迫症的认识逐渐深入，《美国精神障碍与诊断手册》第5版（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-5，DSM-5）将强迫症从焦虑障碍中分离出来，与其他一些相关障碍归为一个独立的诊断类别——强迫及相关障碍，反映了学术界对该疾病本质的认识不断深入［78］。经过多年的临床研究和实践，目前已有一些治疗强迫症的药物和心理干预方法，但由于强迫症的异质性和症状的多样化，以及部分患者存在药物和心理治疗相关不良反应等，目前传统的治疗方法在依从性和疗效方面仍存在局限性。研究以冥想为基础的心理治疗方法在强迫症中的应用，有助于探寻治疗强迫症的新方法。
（一）目前强迫症的治疗方案
强迫症的治疗方法一直仍处于发展和探讨阶段。从弗洛伊德时期开始，已有大量的临床工作者和研究者关注强迫症的治疗。目前，强迫症的治疗方式主要为药物治疗和心理干预。美国精神病协会（American Psychiatric Association，APA）将选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（selective serotonin re-uptake inhibitor，SSRI）和认知行为疗法（cognitive-behavioral therapy，CBT），包括暴露与反应预防（exposure and response／ritual prevention，ERP），列为强迫症安全、有效的一线治疗方案。SSRI类药物可在短期内改善强迫症状，耐受性相对较好，长期治疗也有一定的预防复发的功效。个体和团体的CBT（包括ERP）是有最多循证证据的强迫症心理治疗方式。理想的干预方式为每周1～5次，每次90～120分钟，疗程一般为12～20次。较严重的患者可能需要更长时间和（或）频率较高的会谈。总体来说，个体设置和团体设置的疗效相当。
在面对强迫症患者时，主要是根据患者症状的性质和严重程度、共病精神障碍和躯体疾病的性质及治疗情况、CBT的可获得性和患者的治疗情况，来选择使用单一的CBT（ERP）、SSRI类药物或CBT和SSRI联合治疗方式。
此外，森田疗法和心理动力学治疗也常被用于治疗强迫症。
在心理动力学治疗的框架中，强迫症患者常有隔离、合理化、抵消、反向形成的防御机制，与弗洛伊德所说的肛欲期冲突有关。在治疗中治疗师会应用自由联想、解释、释梦等技术帮助强迫症患者。
基于东方文化的森田疗法在我国强迫症治疗中应用很广泛，其核心理念“顺其自然，为所当为”一直是被广泛应用的治疗原则，表现出浓厚的东方文化色彩。治疗的着力点在于情绪和行动的改变，而不是认知的改变。症状较轻的患者可以阅读森田疗法的自助读物，同时定期通过门诊接受医生指导。症状较严重的患者可以住院治疗［79］。
（二）目前治疗方案的局限性
尽管这些治疗方法的有效性已经得到了大量研究的证明，但是长期研究表明，强迫症的药物治疗有效率并不理想，仅为40％～60％，30％～60％的患者因不能耐受药物治疗的不良反应而放弃治疗或过早中断治疗，且停药后有很高的复发风险（24％～89％）。因此，研究和发展强迫症的心理治疗方法，以及心理治疗和药物治疗相结合的方法，为广大的强迫症患者提供有循证支持的有效治疗，具有重大意义。
目前传统的强迫症一线心理治疗方案在依从性和疗效方面也存在局限性。临床研究显示，接受CBT治疗的强迫症患者中有65％～75％的患者有显著的改善，并有75％的患者在随访中疗效维持，但临床不依从率极高，约有25％的患者会拒绝ERP治疗方法，20％～25％的强迫症患者会在干预过程中过早地脱落，而完成该疗法的未脱落患者中有15％～40％的疗效不佳，或仍有残留症状。
这一状况在中国也有出现，并且因东西方文化差异，中国人更习惯于表达身体上的痛苦和不愉快体验，CBT治疗结构化和针对症状为主的特性让很多中国患者不适应，常因依从性差而脱落。此外，临床医生不熟悉或不能使用CBT，或一些患者无法忍受ERP程序引起的焦虑等也导致了中国强迫症患者的脱落率高和疗效差［80］。
因此，关注和发展新一代的治疗强迫症技术，改进传统CBT技术的缺陷，特别是寻找更被中国强迫症患者接受的有效治疗方法，具有重要意义。
二、冥想治疗强迫症的理论基础
近几十年来，西方心理学界一直在尝试应用冥想治疗强迫症，其中最有成果的是正念冥想。
巴利文（用于记录佛陀教义的文字）中的sati是正念这一概念的起源，并在1912年被译作为mindfulness这一英文单词。对于正念这一概念的具体定义，目前接受最为广泛的是由卡巴金提出的“一种带着意识地、不加评判地将注意力集中于此时此地的方法”，其具有3层含义：注意、意识和记忆。
在正念这一概念及正念训练的技术和方法不断完善的过程中，结合其他心理治疗方法整合而成的各种基于正念的心理治疗方法也在不断地发展。最早是1979年由乔·卡巴金在马萨诸塞州立大学医学中心创立的正念减压疗法（mindfulness-based stress reduction，MBSR），帮助患者减轻压力和痛苦，在此基础上不断发展出了一系列以正念为基础的干预疗法，包括正念认知疗法（mindfulness-based cognitive therapy，MBCT）与接纳承诺疗法（acceptance and commitment therapy，ACT）。这些以正念为基础的干预方法的核心是发源于佛教的正念冥想，但不限于同样的历史文化与宗教背景，并在不断的实证研究中得到科学依据。
在过去的十多年中，一些学者已开始讨论运用基于正念的干预方法治疗强迫症的理论基础，以及正念元素与强迫症状缓解之间的关系，尤其是将其作为CBT的增效干预应用于临床实践。同时也有一些研究已经证明了以正念干预治疗强迫症的可行性。费尔法克斯（Fairfax）等提出正念可以提高传统CBT的疗效，可能通过处理思想行为融合的问题来防止强迫症复发。霍利（Hawley）等研究表明正念能够通过培养允许思维与感受的出现和消失而不做出反应与评判的能力来减少强迫症状。
最有效的强迫症心理治疗方法都会把重点放在减少对体验的回避方面，帮助患者接受暴露于内心恐惧的状态中，鼓励患者直面痛苦或可怕的想法和情绪。回避体验是强迫症的核心问题，也是患者采取的一系列寻求安全感的行为仪式的原因。正念冥想鼓励患者暂停与他们的想法和情绪做“斗争”，放弃无效的回避体验策略，直到他们接纳自己的体验。更具体地说，正念冥想让患者获取和发展一种能力，有意识地识别和接纳不受欢迎的想法和情绪，替代那些自动和倾向于延续困难的回避和穷思竭虑的模式。此外，它教患者如何“观察”他们的体验而不是进入评判模式。
法布里奇奥·多多那（Fabrizio Didonna）教授提出，强迫问题可以被定义为严重缺乏正念技巧，它与激活和维持强迫问题的认知偏差有关。这些认知偏差包括注意偏差、思想行为融合、穷思竭虑、过度诠释、缺乏信任、拒绝接纳的态度及感知体验的自我失效，从危险或威胁出发对个人体验作出偏差性的解释。而无论是在机制还是现象上，正念可以看作是强迫的对立面。正念的态度不是反复思考的，更不是逃避的，正念让你直接感受体验本身，而非反复“思考”体验。同时正念有助于对注意力的自我调节，学习如何带着觉知去观察事物，帮助你对负面思想、情绪、感觉的去中心化、去融合化、去认同化，对抗思想行为融合，提高内省力。同时，正念会帮助我们发展、建立高层次认知，不要对闯入的认知和感知经验赋予意义，发展更多具有功能的、更真实的责任感。练习正念，可以帮助强迫症患者的情感系统在无害的情境下稳定运作，减少预警系统的启动，接纳并自我验证内在状态，对问题刺激采用非反应性的模式和仪式行为，提高自我信任［81］。
三、冥想治疗强迫症的研究和应用
早在2004年，辛格（Singh）等就采用正念冥想练习对1例女性强迫症患者进行干预，干预前后测量及2年的随访结果表明正念冥想练习对强迫症状有较好的疗效。2008年，汉斯特德（Hanstede）等对8例无临床强迫症状的患者进行了8周以正念为基础的团体干预，结果显示成员们的强迫症状显著减轻，并提示正念可能是通过提高“放下”的能力来起作用。在此之后，陆续有一些小样本预初研究和质性研究证明了以正念为基础的干预对强迫症状的疗效，并发展出了一些结构性的治疗方案。研究结果显示，参与者认为MBCT对其强迫症及强迫症相关的问题有显著的帮助，2／3的参与者报告了其强迫症状的减轻。而参与者认为自身的获益主要在于提高了面对不愉快情绪及更有觉察地活在当下的能力。国内也有采用多基线个案设计对小样本强迫症进行MBCT干预的研究，其多基线个案设计的图形观察分析表明，治疗后参与成员的强迫症状都有明显的减轻趋势，并且治疗效果在随访追踪期有较好的维持。
然而，也有一些相互矛盾的临床结果表明正念技术可能不是结果改变的主导因素。索利姆（Solem）等研究发现，与元认知相比，正念在抑郁、焦虑和强迫症状上只能解释0～2％的差异，是一个较弱的预测指标。克劳迪亚斯（Cludius）等的研究显示，87例强迫症患者分别接受了为期6周的在线自助正念练习和渐进式肌肉放松练习，虽然接受了在线自助正念练习的参与者表示正念很有用，但量表结果显示差异无统计学意义。施特劳斯（Strauss）等则设计了一个预初的随机试验（randomized controlled trial，RCT）研究（n＝37），探索为期10周的正念暴露与反应预防干预（mindfulness-based approach to ERP，MB-ERP）是否和ERP不同。最近发表的结果表明，MB-ERP和ERP都能够缓解患者的强迫症状，但是和ERP相比，MB-ERP在强迫症状严重程度的改善方面并未达到临床显著，并且在抑郁情绪、幸福水平和相关强迫信念上，这两组只表现出微弱的差异，也就是说MB-ERP和传统的ERP相比并没有显出优势［82］。
（一）接纳承诺疗法
同样以正念练习为基础的接纳承诺疗法（acceptance and commitment therapy，ACT）已经被证明对强迫症的治疗与CBT是等效的。
ACT由美国治疗师Hayes创立，是行为疗法第三浪潮的一部分。它是一种基于关系框架理论的行为疗法，是一种人类语言如何影响经验和行为的理论。它旨在改变个人与自己的想法、感受、记忆和身体感觉的害怕或回避的关系。ACT策略的目的是帮助患者减少回避，活在当下。治疗中患者会学会明确自己的目标和价值，并实践行为改变策略。
在过去20年，ACT获得很大发展。一项meta分析表明，ACT的疗效与其他形式的认知行为治疗相比没有显著差异，它对慢性疼痛和耳鸣很有效，也对抑郁、精神病性症状、强迫症、混合性焦虑、滥用药物和工作压力有效。
ACT对强迫症的治疗效果目前已被研究认可。Twohig等于2010年开展的一项随机对照研究得出，使用ACT治疗强迫症的临床反应率为46％～56％，3个月后随访保持在46％～66％。Bluett等于2014年所做的ACT治疗焦虑障碍的meta分析中，其治疗成人强迫症的疗效优于对青少年和儿童强迫症的治疗效果，青少年的YBOCS减分率为40％，3个月随访为44％；儿童青少年YBOCS减分率为28％，3个月随访为42％［83］。APA将其列为推荐治疗强迫症的心理治疗方法之一。
ACT治疗强迫症的着眼点主要是改善患者与自己那些恐惧、焦虑的想法、感受和身体感觉的关系，患者会更认清自己的价值和目标，并关注当下和承诺改变行为。根据已发表的研究描述，ACT针对强迫症的治疗性会谈主要分为8周，每周1小时。第1周主要是帮助来访者细化自己的强迫思维和强迫行为，介绍治疗和确立治疗协议。第2周聚焦在强迫症状的“洞中人”的隐喻上，表明调节如强迫一类的内在体验，是最终无效的努力。第3、4周聚焦在试图控制强迫症状反而会导致恶化，不如允许强迫现象的发生。第5、6周聚焦在从危险地到简单地认知事件，改变强迫心理结构。第7、8周会讨论每位来访者的价值，讨论如何提高行动实现的可能，并在生活中一直坚持。
目前ACT在国内相关实践才刚刚起步，只有一些介绍ACT理论背景和相关研究的综述，对于其在中国本土背景下的适用性和未来发展进行了展望。但以目前所发表的中文文献来看，ACT在中国主要应用在了医学领域，其在强迫症方面的应用和研究前景有非常大的空间［84］。
（二）正念认知疗法
正念认知疗法（mindfulness-based cognitive therapy，MBCT）是Zindel Segal等基于MBSR将CBT的认知疗法元素和正念的理念与练习相结合，发展出的1个8周的心理治疗策略，主要用以预防抑郁症复发。英国卫生部国家健康和护理卓越研究所（National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE）在2009年的抑郁症指南中已经将其列为预防抑郁症复发的有效治疗方法之一。
MBCT是一种结构性的心理治疗方案，通常以12人左右的团体形式进行，持续8周，每周2小时。它的目标是使参与者更好地觉知当下的体验，帮助参与者形成自由灵活的思维模式，以及选择更有效的技能来处理不愉快的想法和情绪。
除了抑郁症及其相关问题之外，目前已经有了大量的证据支持MBSR和MBCT缓解身心症状的作用，以及将MBCT应用于癌症、心血管疾病、慢性疼痛、健康成人和儿童，作为干预抑郁及焦虑情绪的辅助与预防手段。一篇纳入了12项随机对照试验的系统综述显示了MBCT对治疗抑郁和焦虑症状有显著疗效。同时还有一些研究证明了该疗法对其他多种相关心理障碍的疗效，包括能显著减轻双相情感障碍患者的焦虑症状，以及疼痛障碍与广泛性焦虑障碍，社交恐惧等。
作为一个新兴的很有潜力的治疗方法，MBCT将东西方的治疗元素整合起来，形成易于操作和推广的治疗方案，并且在研究中证实了它对精神障碍的疗效。MBCT防止抑郁症复发的优势也提示了我们它在治疗强迫症和防止复发上可能具有的优势。
为了获得更多的实证结果，目前国际上有一些团队的临床研究正在进行当中。意大利正念中心的Fabrizio Didonna教授团队针对强迫症的特点改进了原有的抑郁症MBCT方案，结合了正念减压疗法、传统的暴露与反应预防和认知行为疗法框架，将原先8周的治疗方案扩展成10周，重点在于调整强迫症患者与自己的想法的关系，培养他们对自己、他人和世界的信任与接纳。Fabrizio Didonna等的初步研究结果显示，采用本方案治疗强迫症患者后其耶鲁布朗强迫量表（Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale，YBOCS）分数降低（P＜0.05），且在6个月随访期间持续降低。Kulz等的大样本（n＝128）研究中，研究对象为完成传统CBT治疗后仍有残留症状的强迫症患者，并且对8周的MBCT干预与心理教育干预进行对比。另外Selchen等则采用时间序列设计，将强迫症患者分为2组，一组先接受14周CBT干预，再接受8周的MBCT干预，另一组则相反，在每组的不同的时间点及两组之间比较MBCT与传统CBT的疗效差异［85］。而作为目前唯一已有结果的评估MBCT对OCD临床疗效的随机对照试验研究，Key等的研究表明MBCT可以作为已完成CBT治疗但是仍然残留有强迫症状的患者的增效治疗。相较于等待对照组，MBCT组患者的强迫症状显著降低，并且参与者的自我慈悲、正念技巧与满意度均有增加［86］。同时，他们的质性分析具体描述了OCD患者是如何从MBCT中获益，减轻强迫症状，提高正念与应对水平，并保持了较高的治疗接受度与整体生活质量的提高。而在我们看来，除了作为增效治疗，MBCT仍然有可能是潜在的OCD一线治疗方法，因此进行大样本的随机对照试验研究很有必要。
上海市精神卫生中心强迫症课题组（负责人：张海音、范青）引进了意大利正念中心Fabrizio Didonna教授的MBCT方案，并研究探讨了适用于中国强迫症人群临床推广的强迫症MBCT方案。随机对照试验研究结果表明，10周干预后药物治疗、MBCT和心理教育干预对未用药轻中度强迫症患者的强迫症状、焦虑水平与抑郁水平的改善都具有疗效，药物治疗与MBCT均优于心理教育干预。具体治疗方案见下文。
总之，已有越来越多的大样本RCT证明MBCT治疗强迫症的安全性和有效性，其疗效是可预期的。
（三）其他冥想相关治疗
Shannahoff-Khalsa带领其团队一直在进行昆达里尼瑜伽冥想（Kundalini Yoga meditation）对强迫症治疗的疗效研究。经过多年发展，他们制定了一套标准化的治疗方案。整个治疗包含8项基本技能和3项可选技能，第1天治疗中他们会教授1个针对强迫症的技巧，除了1项针对愤怒的技能外，所有的技能都会在团体中教授并经常练习。技能和练习时间随着时间的推移而发展。患者在家中可以选择性的练习，第1～10个练习的总时间为65分钟。随机对照试验研究结果表明，与放松冥想相比，接受了昆达里尼瑜伽冥想的患者强迫症状明显改善，并接下来的6个月后持续改善［87］。
还有一种冥想也被尝试用于强迫症中，但使用并不广泛，即超验冥想。在一些初步研究中表明超验冥想是通过治疗强迫症的根源之一来起效的，即强迫症患者缺乏自我意识的整合，帮助患者整合自身对心智、感觉、身体和环境的体验，为患者从强迫中获得真正的自由打下基础［88］。
然而，昆达里尼瑜伽冥想和超验冥想对强迫症的治疗的研究比较小众，应用并不广泛。
佛教冥想中的慈心禅是新的引起关注的方法，目前有一些强迫症治疗方案中加入了自我慈悲冥想，也有一些初步调查研究结果显示，症状严重程度和强迫信念与自我慈悲呈负相关，与情绪调节困难呈正相关。自我慈悲与情绪调节困难呈负相关。当控制了强迫信念和抑郁变量时，情绪调节困难（不是自我慈悲）可以预测症状的严重程度。虽然有临床工作者关注到了佛教冥想中的慈心禅，但还未有成熟的研究和临床方案。
四、正念认知疗法治疗强迫症的治疗方案
（一）方案的背景
意大利Fabrizio Didonna教授针对强迫症的特点发展了新的团体MBCT方案，这一治疗方案是以抑郁症MBCT方案为基础发展而来的，结合了东西方的心理治疗元素（东方的正念冥想、内观冥想、佛教冥想中的慈悲冥想、西方传统的暴露与反应预防和认知行为治疗），适用于强迫症的临床特点，将8周的方案扩展成10周（包括11次治疗会谈），治疗重点在于调整强迫症患者与自己的内在体验和想法的关系，培养他们对自己、他人和世界的信任和接纳。
这一方案是目前较成熟的强迫症MBCT方案，因此上海市精神卫生中心强迫症课题组（负责人：张海音，范青）将之引进到国内，组织翻译了治疗方案的相关材料，并分别于2016年和2018年2次邀请Fabrizio Didonna教授到中国进行了MBCT治疗强迫症的连续培训，培训了一批有能力使用MBCT治疗强迫症的心理治疗师。同时，团队进行了历时3年的大样本RCT研究，结果显示了本方案的疗效，对探索适合中国强迫症患者的冥想治疗方法有着重要的意义。
下文会具体介绍本方案的大纲和主要内容，相关内容来自Fabrizio Didonna教授所著Mindfulness-Based Cognitive Therapy for OCD：A Treatment Manual［89］，方案中所用练习录音可通过在喜马拉雅平台搜索“强迫症正念认知疗法”获得（https：／／www.ximalaya.com／jiankang／16228295／）。
（二）大纲和主要内容
治疗师依据治疗手册进行标准化治疗。每收集6～10例患者即建立封闭式团体。每组患者均接受10周团体治疗，每周1次，前9周每次2.5小时，第2周会增加1.5小时的家属心理教育，第10周为7.5小时的正念日。治疗期间会配有正念练习录音，患者每天需完成约1小时的家庭练习。
通常，每次治疗都遵循一个标准的结构和时间安排（偶尔会有一些活动和内容的细微变化）：
● 静态冥想练习（静坐或躺下）。
● 回顾练习，分享上个练习的体验。
● 家庭作业回顾，这是课程中最重要的部分之一。此环节可以激励患者每天练习，并帮助他们克服在做作业时可能遇到的困难，也提供机会让他们报告所体验到的好处。
● 休息10分钟。
● 动态冥想练习：动态练习可以让参与者觉察到他们的身体，并重新激活、拉伸和放松肌肉，从而有利于身心的整合。
● 阅读和分享书面材料：更深入、更好地理解本节内容。
● 阅读和分享名人名言：与课程内容和主题相关的名人名言会被用来激发参与者的元认知过程，促进对课程内容的洞察和理解。
● 布置家庭作业：说明接下来的1周内每天都要做的练习和活动，并鼓励他们报告他们可能有的任何练习体验。
● 冥想总结：此冥想是一个团结、连接和共享静默的过程。
（1）第1周和第2周：最初2周主要是正念的初体验，以及对患者和家属进行关于强迫症和正念的心理教育。这里的重点是理解什么是正念，开始理解它如何能成为强迫症的“解药”，理解强迫机制（仪式、寻求安全的行为）和自动导航的关系。通过葡萄干练习、身体扫描和正念呼吸静坐，患者可以觉察到自己心灵的自动导航模式，练习不断地把自己的注意力带回到此时此地。
理解正念和强迫症的关系是另一个重点。强迫症可以被定义为是缺乏基本的正念技巧（注意偏差、思想行为融合、穷思竭虑、过度诠释等）。通过正念练习和心理教育，患者学习更好地理解激发和维持强迫问题的认知机制，以及正念练习在改变这些机制上是怎么起作用的。聚焦在呼吸和身体上，可以帮助患者觉察强迫思维和控制他们的强迫行为。
这2周的家庭练习与原版的8周MBCT一致，而且由于加入了家属的心理教育，更能够促进患者在家中练习。
（2）第3周和第4周：这2周是以信任为主题做工作，理解不信任，用感官培养信任。强迫症可以被理解为一个“信任障碍”。有强迫问题的人们一般缺乏自信，不信任他们的个人体验，很少注意到他们自己的感受，因此当他们尝试去理解现实时，他们只能够信任他们熟悉的扭曲想法和信念。发展自我信任，第一步是用正念来培养对内在体验的觉察。
在这次治疗之前，患者将完成一份调查问卷《不信任成因调查表》，这份问卷会帮助他们探索缺乏信任的不同层面和其在强迫症中的作用，并开始去发展一个健康的信任。
在这个会谈中，焦点在于觉察感观体验和如何用确认和使用感观体验从而确认真实的现实世界。在这里，我们使用了一个专门针对强迫症患者（特别是强迫检查）的技术，即感知经验验证技术，这个技术让我们在不确定发生了什么想去检查时，信任我们感官感知的经验，而不是头脑中怀疑的想法和焦虑的情绪。
（3）第5周和第6周：这2周的主题是信任与接纳，尝试与想法建立健康的新关系。思考是心灵的正常功能，想法是思考的正常产物，这本不是问题。问题在于强迫症的人与他们自己的心灵的关系。被强迫症影响的人们通常与他们的想法有一个不寻常的关系。通过观察心冥想的练习，患者会更好地学习觉察他们的想法，对想法中的评判、认同、想法行为融合等现象有更多的觉察，与想法、情绪和身体感受发展一个适应性的态度。
接纳是强迫患者的另一个核心问题。接纳一些正常的、没有威胁的经验对强迫患者而言是很困难的，如侵入性的或强迫的想法、消极情绪（焦虑、内疚、羞耻和厌恶）和身体感受。因此，不接纳通常是他们疾病的出发点。对强迫症患者来说，接纳意味着有意识地放弃习惯性的回避行为，直接去体验他们唤起的情绪和想法，而不带任何评判和解释。练习REAL接纳练习，允许体验如其所是，不加判断或尝试用回应来修饰（如强迫、回避和寻求再保证），会帮助患者照顾好自己和看清楚什么需要改变。
（4）第7周：本周治疗重点是进行正念式暴露练习，这也是整个治疗中最核心的技术之一。暴露技术是公认的对强迫症非常有效的技术，任何针对强迫症的治疗都不能忽略这一技术。但在传统的暴露与反应预防的治疗中，这一技术会引起患者极大的焦虑，导致很多人放弃治疗。在这里，我们把正念加进暴露技术中，让患者在暴露中更好地觉察自己的想法和情绪，有意地使用现实检验技术来体验当下的感受，发展信任和安全感来保持与刺激情境的联系。
这周中，会请患者来重点练习正念式暴露，每天练习正念式暴露，穿插练习REAL接纳练习和观察心冥想。
（5）第8周：本周的重点是培养自我接纳和自我宽恕。培养慈悲心，特别是自我慈悲，对强迫症患者有治愈力。它会帮助他们开始去尊重他们体验到的痛苦。本周进行的练习是借鉴于慈悲聚焦疗法（compassionfocused therapy，CFT）的练习，是结合了CBT和佛教冥想中的慈心禅发展而来的练习。培养自我慈悲和自我宽恕可以帮助学员将功能失调的罪疚感和责任感正常化。
（6）第9周和第10周：这2周是为接下来治疗的结束做准备。第9周是教导患者从行动上学会冒险，用正念的方式承担有建设性的风险，包括与强迫问题无关的风险。这种冒险行为可以带来接纳，也可以帮助我们预防采取回避和寻求安全行为。第10周是一个正念静修日，回顾治疗中所学内容，团体成员通过加强的正念练习，去回顾他们通过治疗已经学到了的东西，并且去更深入地练习。患者也可以分享所有的改善或困难，并讨论在过去这些周里他们如何成功处理困难和挑战，讨论他们如何能更好地准备好来处理真实的生活。
（三）方案的讨论
此方案的后续质性研究表明，患者普遍反映除了强迫症状减少外，个人状态、情绪管理、家庭关系和社会功能都有改善，正念练习带来的益处、个人生活中的积极事件、团体治疗中的积极氛围和实际运用正念时的困难影响了患者的获益。根据质性研究结果提出了在应用MBCT治疗强迫症时的有效策略，即对治疗方案适时调整，促进治疗关系，觉察当下，增强教学技术。
总体来看，这些策略背后的一个核心问题是当团体状态与治疗手册冲突时的选择。研究结果表明，即使没有言语沟通，但治疗师和团体成员对每次治疗会谈节奏安排的感受是共通的。MBCT虽然是标准化结构性的治疗方案，但团体动力依然存在，一直按治疗手册实施而忽略团体成员的负面动力，会影响到团体治疗的进行。
而另一个核心问题是利用正念技术本身的优势。正念所强调的觉察和接纳，如其所是，这与强迫症患者对治疗的期待是不一样的，而患者期待与实际内容的差距随之而来带来的失望感几乎是不可避免的。患者不仅要接纳自己的现状和症状，也要接纳治疗本身，甚至是通过接纳治疗本身来接纳自己的现状。而在这一点上，促进治疗关系和增强教学技术是重要的策略。对治疗方法的信任是由对治疗师的信任而来，在治疗中以治疗关系为基础，通过治疗师的举例讲解和对当下团体问题的觉察将正念传递给强迫症患者，患者通过正念练习更深入的学习和体会。增强教学技术策略也同样重要。从强迫症来说，完美主义、情感隔离和信任障碍是比较普遍的特点，在MBCT中也根据强迫症的特点融入了信任、接纳、觉察和自我慈悲的部分，因此跟随治疗进程不断地学习本身就是最好的策略。
大样本随机对照试验研究结果表明正念水平的提高是MBCT起效的主要因素之一。同时在研究中，作为对照组的药物组和心理教育组被试的正念水平同样有了一定的提高，这可以理解为正念水平和症状的减轻之间并不是因果关系，而是存在相互影响的关系，症状的缓解帮助强迫症患者更好地专注于当下，从而提升了正念水平。因此，对于MBCT来说，正念水平的提高使强迫症患者的强迫症状减轻、焦虑和抑郁情绪改善，从而进一步提升正念水平，形成不断改善的良性循环。
值得一提的是，团体的不同并没有显著影响到强迫症患者的疗效。也就是不同的治疗师、不同的团体成员对治疗效果并不会造成显著的差异，这也侧面体现了此治疗方案的一致性与有效性，并且适合大样本的临床研究与实践，也适合结合中国国情发展本土化的强迫症治疗方案。
（范青 陆璐）
第四节 冥想在注意缺陷多动障碍中的应用
一、注意缺陷多动障碍概述
注意缺陷多动障碍（attention deficit hyperactivity disorder，ADHD）是儿童期最常见的神经行为障碍之一，其主要特征为与发育不相适应的持续的注意力不集中和（或）多动或冲动症状，全世界患病率为5％～7％。尽管症状通常是在儿童时期首次出现，但有30％～60％的患儿症状会持续至青春期和成年早期，并伴有多种共病（如焦虑、抑郁、双相情感障碍、反社会型人格障碍、物质滥用和依赖等），造成患者多个功能领域的严重受损，包括教育、职业、人际及家庭关系等。根据美国《精神障碍诊断与统计手册》第五版（DSM-Ⅴ）的诊断标准，ADHD分为3种类型：主要表现为注意缺陷障碍（ADD）；主要表现为多动或冲动；两者的组合表现。
尽管被诊断为多动症的儿童和成人表现出的症状具有异质性，但有2个主要症状组是具有诊断性的：注意力不集中和行为控制差，即表现为多动和冲动症状。ADHD患者的临床表现可能会在整个生命周期内发生变化，并在很大程度上取决于患者当前的发育阶段。在幼儿期注意力不集中与多动的症状呈高度正相关。通常情况下，与多动症相关的症状会随着年龄的增长而减少，而注意力不集中的症状却在整个生命周期中表现得更加明显。注意力不集中是指在组织和计划任务或活动及长时间保持注意力方面的困难。维持注意力的困难不是处理信息的问题，而是无法抑制和控制会干扰执行功能的外部和内部刺激，这些执行功能有助于自我调节的持久性。尽管一般性的过度活动通常会在成年后消退，但分心和冲动行为可能会持久存在。
ADHD最常用的治疗手段包括药物治疗和非药物治疗。药物治疗（尤其是中枢兴奋剂）是全世界儿童多动症的首选治疗方法，但由于兴奋剂只在短期内有效，一旦停药症状就会复发，且有30％患者对兴奋剂无效，加上患者对其可能的不良反应诸如失眠、食欲不振、腹痛、头痛、焦虑、压力和紧张的担忧，以及持续、长期积极作用的不确定性，导致越来越多的患者和家属希望减少药物的使用，对非药物替代治疗方案的需求很大。研究表明，药物治疗和行为干预相结合的多模式治疗（multimodal treatment，MTA）能更有效地改善儿童和成人ADHD多个功能领域的症状，提高整体功能。然而，对于治疗成人ADHD非药物治疗方案的有效性研究目前尚不足，对于ADHD儿童和青少年，尽管有认知行为治疗和父母技能培训等非药物治疗选择，但他们的应用缺乏经验支持。因此，开发新型的非药物治疗方法即替代治疗已越来越受到重视，在近十几年中，越来越多的研究者将冥想干预作为ADHD的一种可能的治疗手段，通过在当下有目的地注意增强意识，加强非判断性观察，减少自动反应，以增强觉察、存在感和更完整的自我意识。
二、冥想在注意缺陷多动障碍中的作用机制
冥想强调通过训练注意和觉知来增强对心理加工过程的自主控制，进而提高整体的心理幸福感，培育出诸如平和、清明、专注等特定的能力。所有的冥想方法都要对注意进行管理，注意是冥想的核心机制之一，冥想能显著提高注意品质和注意功能。研究发现，冥想对ADHD的三大核心症状——注意缺陷、多动、冲动行为，以及伴发的情绪问题都有改善作用。
（一）冥想对注意能力的作用
注意指个体将觉知集中于一个刺激、思想或行为，同时忽略其他不相关的刺激、思想或行为的能力。注意不是一个独立的心理过程，其与感知觉、记忆和思维等心理过程相互影响，具有广度、集中性、稳定性、选择性等特点。近年来，大量研究显示冥想会对多种注意能力产生积极影响。
1.持续性注意 2010年加州大学戴维斯分校Mac Lean等探讨了冥想提高持续性注意的潜在机制。该研究采用了持续性注意任务（sustained-attention task，SAT），在为期3个月的聚焦冥想训练前、中、后，测量视觉分辨率、注意警觉性和知觉敏感度的变化［90］。在任务中，当低频率垂直短线出现时，要求被试快速准确地进行按键反应，而高频率垂直长线出现时不做反应，反应对错有提示音反馈。任务以长线和短线之间的视角差异作为视觉分辨率的评判标准。研究结果显示，被试在冥想后视觉分辨率、警觉性均提高。研究者认为，在信息加工过程中长时间注意聚焦会导致注意资源耗竭、知觉敏感性下降，从而使注意警觉性减退，持续性注意失败。而冥想会提高与知觉敏感度有关的视觉分辨率，减少目标分辨过程中所需要的认知资源，从而使持续性注意更容易。笔者课题组发现长期冥想的藏族僧侣具有惊人的注意集中与保持的能力。
之后（2015年）有研究将48名成人ADHD患者分成接受正念觉知训练（mindful awareness practice，MAP）干预和非干预组，采用注意网络测验（attention network test，ANT）和康纳斯持续绩效测验（CPT-Ⅱ）对患者的注意力进行评估，结果发现MAP明显增强了患者的持续注意力［91］。这些结果表明冥想练习会提高一般性的、非特定方式的注意过程。
2.执行功能及警觉系统 注意可以分为警觉、定位和执行3个功能相互独立的子系统。研究结果一致发现冥想会提高注意执行功能，而冥想是否会对警觉和定位子系统产生积极影响，目前结论并不一致。研究表明聚焦冥想提高了注意执行能力，降低了执行和警觉注意网络之间的功能连接［9293］。执行和警觉注意网络之间存在相互竞争共享的神经资源，而聚焦冥想可能通过降低两者联结而使两者能够同时运行，最终提高了2种注意子系统的功能。
唐一源等（2012年）［94］采取综合心身干预（IBMT）（包括身体放松、心理想象和正念练习3部分），针对中国大学生、中学生、学龄前儿童的3项随机对照试验发现，接受IBMT练习的学生执行注意改善明显高于对照组，主要包括持续注意、自我控制、选择性注意这些成分，同时，处于IBMT状态的个体在情绪状态方面具有更多的积极感觉。
目前研究认为聚焦冥想和开放监测冥想可能对注意子系统产生不同影响。2016年一项探索长期不同类别的冥想对注意子系统的影响差异的研究发现，与对照组相比，聚焦冥想和开放监测冥想组都有更高的执行注意能力，后者还有更好的定位能力［95］。短期聚焦冥想可提高注意执行功能，而开放监测冥想同时提高了注意执行和注意定位功能。有研究报道一些坚持更长时间训练的人注意力定向能力显著增强。例如，3个月修止（Samatha）冥想训练改善了个体警觉性，而8周的聚焦冥想没有显著改善持续注意力。从冥想技术来讲，聚焦冥想是冥想的最初级阶段，而开放监测冥想往往是在聚焦冥想的基础上实现的。因此，冥想技术或阶段越高，对注意的作用越大。
3.选择性注意分配 冥想会影响选择性的注意分配，通过使注意资源分配更合理的方式扩大注意范围。主要表现为冥想不仅提高了对即将出现的目标刺激的识别，降低了注意瞬脱，而且也提高了对非目标的意外刺激的觉察，降低了非注意盲视。运用快速序列视觉呈现任务对比开放监测冥想和聚焦冥想对冥想新手注意瞬脱的影响差异［96］。研究结果显示，开放监测冥想组比聚焦冥想组表现出更少的注意瞬脱，这说明了简短的冥想练习会改变注意分配方式。我们猜测开放监测冥想通过削弱自上而下的注意控制形成了并行信息加工方式，使任务相关及无关信息间的竞争减少，从而扩大了注意范围，降低了注意瞬脱。而聚焦冥想则相反，它增强了自上而下的注意控制形成了串行单通道信息加工方式，使任务无关信息及相关信息竞争增加。与这一研究相类似发现，冥想经验丰富组开放监测冥想比聚焦冥想有更少的注意瞬脱，而经验较少组两者则没有显著差异［97］。另外，正念吃葡萄干训练减少非注意盲视［98］，说明正念训练促进了主动而非被动注意，提高了对目标任务中意外刺激的觉察。
4.冥想对注意影响的脑神经基础 随着脑神经科学的快速发展，脑电图（electroencephalogram，EEG）、事件相关电位（event-related potential，ERP）和功能磁共振成像（f MRI）等神经影像学技术的日益普遍应用，这在很大程度上为冥想对注意的潜在神经机制探求提供了证据。
ERP是一种特殊的脑诱发电位，通过有意地赋予刺激以特殊的心理意义，利用多个或多样的刺激所引起的脑的电位，反映了认知过程中大脑的神经电生理的变化。2006年，研究者曾在冥想和非冥想状态下测试了16名开放监测冥想训练者的被动听觉ERP，结论是冥想会降低自动反应性和处理与任务无关的注意要求刺激［93］。有研究表明，与非冥想者相比，冥想者（包括新手和长期冥想者）在非冥想期间具有较大的N2[1]和P3[2]反应，在冥想期间具有较小的N2和P3反应；与非冥想者相比，冥想和非冥想状态下引起的N2和P3振幅存在较大差异，这些发现被解释为冥想者可以更好地控制注意力［99］。2018年，另一项研究结合了多目标追踪任务（multiple object tracking，MOT）与稳态视觉诱发电位（steadystate visually evoked potential，SSVEP）研究了8周观呼吸是否能够提高持续性视觉注意神经网络的效率［100］。结果显示，冥想组在MOT任务中的表现提高，而SSVEP峰度降低，对照组则没有发生显著变化。这说明了观呼吸训练可能使神经资源得到了更有效的利用。
神经影像学研究发现，冥想促进了与注意相关的脑区的神经可塑性，改变了注意执行网络与注意相关的脑区之间的功能联结。冥想能促使与注意相关的前额叶皮质密度增加，增强了中央执行网络（central executive network，CEN）相关脑区的功能联结，提高了突显网络相关脑区的活动。研究（2017年）发现3天MBSR训练提高了静息状态下背外侧前额叶皮质与背侧网络（顶叶上区、辅助视野、中额回）、腹侧网络（右下额回、颞中区、角回）之间的功能联结［101］。前扣带回皮质是的冥想训练效果变化最为突出的脑区。前扣带回皮质和前额叶皮质构成注意神经网络的一部分，参与冲突监控和认知控制，通过与其他大脑区域的长距离神经联结来促进认知处理。冥想也能改变默认网络（default mode network，DMN）的联结性，在冥想练习中，冥想者减少了部分DMN的功能活动。研究发现，与对照组相比，静坐冥想者后扣带回和背侧前扣带回皮质及背外侧前额叶皮质之间的联结增强；冥想者的内侧前额叶皮质与梭状回、颞下回和海马旁回以及左后岛的联结增加［102-103］。
此外，冥想可能影响ADHD症状的一个潜在机制是通过多巴胺的调节。研究（2002年）发现在瑜伽静坐练习期间腹侧纹状体多巴胺释放显著增加，通过PET发现参与者的多巴胺含量增加了65％［104-105］。由于治疗ADHD的药物主要以多巴胺和去甲肾上腺素转运体为靶点增加突触内浓度水平，冥想可能会通过同样的机制表现出与这些药物相似的效果。
（二）冥想对控制冲动的作用
由于正念冥想强调觉察到事物而不加评判，鼓励个体对当下所觉知到的事物（包括各种想法与情绪感受）采取接纳的态度，不管积极还是消极的。通过这样的密集练习，个体学会对刺激有觉知地回应而不是习惯性的自动化反应。因此，已有研究表明基于正念的心理干预技术能在一定程度上改善ADHD儿童的多动或冲动行为。有研究者对22例8～12岁ADHD儿童及其父母进行基于正念减压疗法和MBCT的8周正念课程（每周1.5小时），结果显示与对照组相比，干预组儿童多动或冲动行为在干预后8周内均有显著下降［106］。另一项研究对40例9～12岁儿童进行为期8周、每周45分钟的正念瑜伽训练，结果显示与对照组相比，训练组儿童多动冲动症状有显著降低［107］。又有研究对19例8～13岁ADHD儿童进行每周60分钟持续20周的正念瑜伽训练，结果显示正念瑜伽能有效改善ADHD儿童的对立违抗行为［108］。
三、冥想在注意缺陷多动障碍中的临床应用研究
研究认为包括MBCT、MAP、MBSR等在内的正念治疗（mindfulnessbased therapies，MBT）可以改善ADHD患者的注意力不集中、多动或冲动的核心症状。有4项研究得出的较一致结论是MBT对成人ADHD的疗效，对儿童青少年ADHD疗效的评估结论却不一致，提示MBT对不同ADHD人群存在异质性。如最近的一项meta分析研究表明，MBT对成人ADHD注意力和执行控制的改善优于儿童、青少年，其效应值更大，但MBT减轻ADHD的多动或冲动症状并不存在年龄的显著差异。
2017年纳入9项MBT用于不同年龄阶段ADHD研究的系统综述（5项研究针对成人ADHD，1项研究以成人和青少年ADHD患者为研究对象，2项针对10～19岁的青少年的准试验性前后对照研究，仅有1项针对儿童ADHD的研究），发现MBT可改善成人ADHD患者的注意力不集中症状；对3项青少年ADHD的分析结果发现MBT训练前后患者自我报告的注意力变化无差异，但其他信息提供者（父母和教师）均报告了MAP或MBCT后他们的注意力显著提高［109］。2012年对ADHD儿童和他们的父母进行MBCT及MBSR训练半随机对照研究发现儿童的注意力显著提高［110］。因此，研究总体上支持MBT对各发育阶段的ADHD患者都有临床价值。
造成儿童和成人ADHD疗效异质性的一个可能解释是各种基于正念技术最初用于成人人群，涉及较高的认知需求，成人可能比儿童更容易掌握冥想基本技术，因此比儿童更容易从正念训练中获益。因此，需要开发“儿童友好”的冥想技术。
四、其他心身调节方式
心身调节方式包括各种非侵入性技术，目的是利用积极的思想和情感促进健康，方法包括但不限于瑜伽、太极等。
（一）瑜伽
瑜伽由体式（身体姿势）、调息（呼吸技巧）和禅（冥想练习）组成。瑜伽可促进个体自我控制、注意力、觉察和适应能力。目前研究认为瑜伽可作为ADHD的辅助治疗。有人研究（2013年）了9例年龄为5～16岁的ADHD住院患儿（其中8例患者同时接受药物治疗）接受了8次瑜伽训练，结果显示ADHD症状在出院时均有明显改善［111］。还有研究发现，与对照组相比，8周的瑜伽训练显著改善了8～12岁ADHD儿童的持续注意和辨别功能［112］。每周2次、每次30分钟，为期3周的瑜伽练习对6～10岁儿童在学校完成任务的时间具有积极影响。通过瑜伽学习的呼吸和放松技巧有助于提高患儿注意力、减少多动症状［113］。作为家庭治疗的霎哈嘉（Sahaja）瑜伽练习可能对ADHD症状有积极影响，并且在某些情况下可能减少药物的用量［114］。提示瑜伽可作为接受药物治疗的儿童ADHD的一种有效辅助治疗。此外，瑜伽作为ADHD儿童家长减压的一种形式，也是一个值得进一步研究的课题。
（二）太极
太极是包含冥想的技术中国传统养生拳法。定期练习太极可能对改善ADHD的焦虑和多动症状有一定的疗效。对13例ADHD青少年患者5周太极练习每周完成2次30分钟的课程，结果发现经太极干预后，青少年患者焦虑、分心、不适当情绪、多动症状均得以缓解，行为动力增加。即使在干预结束后2周的测试中，改善效果仍然显著［115］。
五、小结
目前研究表明冥想对ADHD具有积极的作用，可以作为辅助治疗，对成人的效果优于儿童。因此，需针对儿童的年龄和认知特点，从练习设置、奖励系统、解释方式和家长纳入等方面进行改编。
（1）冥想练习宜简短：小学儿童的正念课程每次不宜超过30分钟，中学儿童的正念课程则应依年龄层分别以40～60分钟为原则。儿童每天家庭练习时长应以5～15分钟为原则，静坐和身体扫描练习以3～10分钟为1个练习单元。
（2）注重趣味性：利用可视化技术（沉浸式画面、虚拟现实技术等）、将冥想融入活动将注意力吸引到当下的正念技巧（如正念进食、正念绘画或正念书写）增加练习的趣味性。
（3）运用隐喻解释方式的冥想：如“像小青蛙一样安稳地坐着”练习来觉察注意力是否走神，意大利面练习来感受身体扫描的放松过程。
（4）家长同时参与：当ADHD儿童家长参与正念练习，可能促进家长的行为改变，减少拒绝、控制和自动化反应的风险，提高家长养育能力，也能更好理解正念并和孩子一起练习，这有利于支持儿童养成正念行为。
在讨论正念或冥想治疗多动症时要考虑的一个重要因素是所使用的冥想类型。研究发现，冥想对注意的不同处理方式（注意聚焦冥想、开放监测冥想）对注意能力的影响不同，不同的冥想方法（如佛教慈悲冥想、瑜伽、正念冥想等）对注意力作用的机制和效果也有差异，这些变量都可能影响冥想对ADHD的疗效。目前尚不清楚干预时间长短、训练强度、冥想技巧、练习频次、家庭作业量、家庭作业依从性和治疗培训师资质等因素如何影响治疗效果。
此外，ADHD有不同的亚型，目前尚不明确处于不同发育阶段的ADHD患者或不同亚型的ADHD患者对冥想是否存在疗效异质性。已有更多的证据表明冥想对注意力不集中型ADHD的效果可能显著于多动／冲动型，且相较于冥想在成人ADHD中的应用，在儿童ADHD中的应用尚较少，也缺乏足够样本的RCT临床研究，因此，需要进一步的研究探讨冥想治疗减轻ADHD症状的变量和特征，以及更多的研究来评估冥想对改善儿童ADHD的疗效。
（崔东红 朱俊娟）
第五节 冥想在物质使用障碍中的应用
物质使用障碍（substance use disorder，SUD）是指长期使用或滥用成瘾物质导致个体认知、情绪、行为受损所引起的一系列问题，主要包括物质滥用和物质成瘾。这些成瘾物质包括酒精、烟草及海洛因、苯丙胺等非法成瘾物质等。物质成瘾在医学上被定义为一种慢性复发性脑疾病，目前已经成为全球性的公共卫生问题和社会问题。据2018年全球毒品使用报告，在过去的1年中全球吸食毒品人数超过2.75亿人，约占15～64岁总人口的5.6％，2016年全球约有45万人死于毒品使用相关事故。中国毒品形势报告显示，截至2018年底，我国现有吸毒人员高达240.4万。物质使用障碍者常伴随的严重身心理健康问题和自伤自杀行为，也给国际社会均造成了严重的影响。针对物质使用障碍的治疗主要包括脱毒、康复、社会回归三个阶段。脱毒阶段通过药物控制患者的戒断症状，从而减少或控制成瘾物质的使用。而康复和回归社会阶段主要面临的是如何有效预防“复吸”行为的发生。
复吸是指停止使用成瘾物质一段时间后又恢复原来的物质使用行为。复吸的影响因素包括生物、心理、社会因素，负性情绪、压力、冲动特质都可能增加复吸风险。目前针对复吸的预防干预主要以非药物干预为主，包括物理治疗、心理治疗及行为治疗等。其中冥想也在成瘾干预治疗领域中得到了推广应用。冥想是能够改变意识状态的练习形式，它通过帮助练习者达到深度的宁静来增强自我认知和改善身心健康水平。近些年以正念冥想为基础的正念防复吸干预技术在不同种类成瘾物质中都得到了相应的验证，并发展了一套系统化的操作手册。本章节将对正念防复吸技术进行全面介绍，同时也对其他冥想模式在成瘾领域中的应用进行简要介绍。
一、正念防复吸技术
正念防复吸技术以正念冥想为基础。正念冥想又被称为正念禅修，指个体自觉地将注意力集中于体验其思想、情绪和身体感觉上，并以觉察、接纳、非批判的态度关注于当下体验的训练方式。在进行正念冥想训练时，个体可以将注意力集中在某一客体上，如呼吸，并且持续性地对这一活动进行监测，如果思维开始漫游，就要有意识的对此进行觉察，并且不加任何评判地将意识带回到当前客体上来，即个体要将注意力从觉察到不由自主的内心活动转移到当前的经验上，并以好奇、开放和接纳的态度待之。
（一）正念防复吸技术的理论基础
自乔·卡巴金教授于1979年创建正念减压疗法以来，以正念为基础的干预方法受到越来越多关注，正念防复吸技术是Witkiewitz等［116］于2005年在正念冥想和认知行为防复吸技术的理论基础上，结合两者中有效的作用成分组成针对成瘾行为的康复期治疗方法。正念防复吸技术对物质成瘾有效的原因在于其采用非批判性的态度接纳负性的想法和情绪（而非通过滥用药物来压抑不良的体验），从而降低负性情绪、渴求和复吸之间的自动联系。它的心理作用机制主要表现为3个方面：①觉知能力。成瘾者对此时此刻的想法，情绪和躯体等的觉察可以使其更好地识别渴求及高危情境中自身的反应，从而有意识地选择更合理的方式解决自身的问题。②注意控制能力。主要是帮助成瘾者从行动思维模式转向存在思维模式，将注意力维持在当下的感受和体验，提高成瘾者的执行控制力，减少自动化的觅药行为。③接纳态度。非批判性地看待现实世界，开放地接纳当下所有体验，减少成瘾者的负性情绪，接纳不舒服的状况，更好地管理自我，减少对成瘾线索的反应。
认知行为防复吸技术是由Marlatt和Gordon提出的治疗物质成瘾的行为干预方法，主要强调解决问题的技巧和健康的生活方式在防复吸中的重要作用，包括2种心理作用机制：①行为机制。认为高危情境中的有效解决策略在防复吸中有重要的预测作用，主要的解决策略包括压力应对方式、情绪管理及人际交往技巧、健康的生活方式等。②认知机制。认为对渴求的认知重构和自我效能在认知中有重要影响，渴求是对刺激的一种认知方面的反应，强调对渴求的认识和触发因素的识别。
基于正念的防复吸干预技术相较于矫正成瘾行为的传统疗法表现出了巨大的优势。首先，在对待成瘾的态度上，传统疗法将成瘾视作个体的一种道德短板，是一件耻辱之事，而正念观点却认为这只是个体错误的将成瘾行为视为摆脱痛苦的方式所致。其次，在治疗方法上，传统疗法旨在引导成瘾者压制和改变非适应性的认知、情绪和行为，而正念训练则通过增强个体非评价、元认知意识和觉察自我的能力，改变人与其认知情绪之间的关系。而且，它也不对认知进行理性或扭曲性的评价，也不试图改变或质疑思想。它只是教授人们觉察自己的即时体验，认清它们的暂时性，并且将这些体验与某一心理事件而非事实相联系。最后，在治疗目标上，与传统疗法的目标导向式意图（改变行为或思维模式）相比，基于正念的干预是以接纳为导向，以无为、不干预的态度接近感觉、情绪和思想，尤其是不愉快的体验，借以增强个体与痛苦相处的能力。
（二）正念防复吸治疗的基本内容
正念防复吸技术以团体形式展开，包括8个阶段，每个阶段训练2小时，每次训练都包括20～30分钟的冥想练习。主要内容有：正式的正念冥想练习（全身扫描、静坐冥想、山式冥想），非正式的正念冥想（日常生活中的正念冥想），以及应对策略（呼吸技术、健康的生活方式等）和家庭练习［117］。8个阶段包括：①识别自动化反应和惯常思维模式；②识别触发渴求的因素及认识渴求；③将正念练习应用到日常生活中；④在诱发复吸的高危情境中使用正念练习；⑤学习接纳出现的任何体验；⑥讨论想法和信念在复吸循环中的作用，接纳痛苦的想法和感受；⑦学会建立更加有意义和健康的生活方式；⑧获得社会支持及维持正念练习。这8个阶段的内容紧密衔接，操作时按照上述顺序进行即可（表5-1）。
表5-1 正念防复吸三维度内容
注：SOBER呼吸空间是指Stop Observe Breathe Expand Respond Breathing Space。
（三）正念防复吸技术临床效果评估
正念主要是通过作用于认知功能、应激环路、情绪相关环路达到降低渴求预防复吸的作用（图5-1），因此临床效果的评估也可以通过上述几个方面进行评估。
图5-1 物质使用的心理机制及以正念为基础的干预手段作用的环节
注：实线代表各种因素与物质使用之间的相互作用，虚线表示以正念为基础的干预手段主要作用的心理过程。皮尔森（Pearson）等［118］认为条件性线索（物质使用相关线索）和压力或负性情绪是渴求的先导因素，而注意偏向、动机等自动化过程也与复吸密切相关。这个模型就提示了干预手段作用的部位——直接作用于先导因素，或致力于改变先导因素和物质使用之间的联系。
（1）认知功能：有研究显示正念冥想能有效改善成瘾患者的认知功能。通过正念练习能有效改善成瘾患者的注意力，提高工作记忆及执行功能，提高选择性注意和持续性注意的能力。通过改善认知功能从而间接达到预防复吸的目的。
正念干预对物质使用和预防复吸所产生的作用效果，可能受到正念干预对成瘾相关的神经认知机制的改善情况所介导。从机制角度来看，正念干预可以被理解为一种旨在锻炼成瘾相关认知神经障碍的心理训练计划。通过正念训练提高认知控制能力，可以帮助个体重新获得对物质使用冲动和行为的自我控制。例如，其可增强前额叶（涉及执行控制功能）和纹状体（涉及奖赏过程和习惯性反应）的功能联结，进而帮助患者重塑因成瘾而失调的奖赏过程。正念练习还可以提高个体对渴求、物质寻觅和使用相关的自动反应过程的元认知能力，并增强对物质使用触发因素和使用冲动的注意，从而帮助患者使用积极的应对策略打破物质使用相关的认知、情感和心理生理机制的循环。正念练习也可有助于将注意力从与物质有关的线索中分离出来，减少对与物质使用相关线索的注意力偏向。此外，正念练习可通过增强个体对当下体验的元认知能力，来培养个体不对痛苦、压力或使用物质的冲动做出反应。对当下体验的元认知意识可以帮助个体发展对不良适应思想和使用物质冲动的不反应能力，从而防止出现抑制物质使用相关认知后的反弹效应，这种反弹效应通常会引发复吸。此外，正念练习（如正念呼吸和身体扫描练习）可以帮助个体降低对痛苦体验的敏感性，这些痛苦体验通常会触发物质滥用，并教授练习者将注意力转向呼吸或其他健康的刺激上。已有大量神经生物学研究证实正念练习可以改变患者与物质使用相关的思维游走和认知反应，从而降低渴求与复吸风险。
（2）情绪：大量研究显示高社会压力、紧张的家庭关系或人际关系等负性事件及心理因素都与患者复吸行为相关。例如，焦虑、抑郁或创伤后应激障碍及其他伴有负性心理特征的个人更倾向使用大麻缓解负性情绪。负性情绪通常意味着需要采取有效的情绪调节策略来控制其产生的负性影响。与其他干预措施不同，正念并不教授患者忽视或压抑负性情绪体验，而是帮助患者能够察觉负性情绪的产生并不加评判的接纳它。正念所培养的对此时此刻的注意与意识和非评判性接纳对于促进情绪调节和自我控制至关重要，因为首先它们提高了个体对情感线索的敏感性，并改善了对情感线索的初始反应，这能够帮助个体在觉察到自己面临负性情绪后迅速决定是否需要调动有效的情绪调节进行控制。情绪调节并不总是刻意为之，也有可能在无意识或内隐的水平上进行。这些内隐过程也许帮助个体决定是否进行情绪调节、指导人们选择合适的情绪调节策略，并督促情绪调节策略的执行。很多临床试验证明正念干预在有助于改善被试的外显和内隐情绪量表得分。情绪调节过程主要涉及大脑前扣带回、内侧前额叶、背外侧前额叶、杏仁核、岛状岛和海马等，也有很多研究发现正念干预对这些大脑区域的活动异常具有改善作用。同时还有研究发现正念冥想可以降低吸烟者的皮质醇水平并提高免疫反应性。这都提示了正念干预对于情绪调节及应激反应的效果。
（3）渴求：渴求指渴望再次体验过的某种精神活性物质的强烈愿望和需求。当个体处于渴求状态时，即使知道使用成瘾物质的严重后果，依然无法控制使用药物的渴求和行为倾向。因此渴求是药物成瘾者难以戒断，戒断后又不断复吸的重要原因。很多针对成瘾的治疗都将关注点放在减少和管理渴求方面。例如，对于成瘾患者，环境中的正性或负性线索会诱使个体产生相应的情绪，这种情绪会进一步引发使用成瘾物质的渴求，而现有的很多研究证实了渴求与物质使用之间的关联，这会致使个体去维持或加强正性情绪状态，避免或减少负性情绪状态。通过持续的物质使用行为，这种联结变为习惯化和自动化，因而个体的行为很大程度上是出于无意识。由此可知，成瘾者对物质会产生强烈的渴望，这种渴望个体难以抗拒，以致不可避免地发生觅药和用药行为。
从正念角度来看，成瘾被视为是一种坚持或避免某些认知、情感或身体感受而做出的努力。面对痛苦体验时，个体通常寻求可以让自己快乐的行为或能够减轻痛苦的行为，物质使用能够满足成瘾者的这2点需求，因而出现渴求就成为成瘾者面临痛苦时的自动化反应。正念练习教授患者观察渴求，把它视为一种短暂的认知和情感经历，而不是从道德等其他层面去谴责和压抑它。因此，正念练习的目的是使人们对渴求体验有所了解，并学会在不做任何反应和不施加任何道德评判的情况下观察它。
正念练习的另一目的是增加对自己经历的接受度，使个体认识到他当前的身体和情感状态是无常的。在认识到无论是积极的还是消极的状态都不会持久时，个体就会认识到为了改变或延长某一特定的状态所做出的努力不仅是徒劳的，而且会造成痛苦。接受当前身体和情感状态是一种帮助减少渴求的十分必要和有效的干预方法。
在神经生物学方面，已有大量临床试验证明正念练习可以帮助减少渴求的神经活动。例如威斯布鲁克（Westbrook）等［119］研究发现，在要求吸烟被试注视吸烟图片时，使用正念注意可以较普通注意减少渴求相关大脑区域（包括亚属前扣带皮质）活动；同时，前扣带回皮质与其他渴求相关的区域（包括腹侧纹状体和双侧岛叶）之间的功能联结也显著减少。综上所述，基于正念的干预方法具有在神经生物学、认知和情感方面治疗渴求的潜力。
（四）正念冥想及正念防复吸技术的作用机制
正念防复吸与降低渴求、预防复吸间的关系可通过两条神经通路解释，自上而下的通路反映了个体对于渴求的执行控制；自下而上的通路反映了其渴求主观体验的变化。即高级皮层区通过抑制的方式对低级皮层进行调节进而发挥作用。自下而上通路是以反应性的方式激活与渴求相关的脑干皮质下边缘脑区。例如，若正念减少了个体对渴求相关刺激或某压力源的反应，那么自下而上的加工就会起作用。此外，由于正念训练的主要目标之一是通过增强自我意识和接纳水平而非压制线索诱发的体验以打破习惯性的“刺激-反应”联结。正念禅修亦可通过自上而下和自下而上影响习惯性“刺激-反应”环路的神经基础。当面对厌恶刺激（如负性情绪）时，接受正念禅修的个体表现出了对自身体验的觉察和接纳，而非采取习惯性的回避行为（使用成瘾物质）使联结得到强化。为了解个体在正念训练时其自上而下及自下而上加工的脑机制，研究者们对正念禅修的神经机制进行了探索。对正念训练前后的大脑变化进行纵向随访研究发现，正念禅修与大脑结构及功能变化显著相关。在脑结构变化方面，长期正念禅修者大脑某些区域如岛叶、前额叶皮质、海马皮质厚度强于非禅修者。Lazar等［120］认为，岛叶皮质厚度的增加可能与自下而上的内感线索加工有关，而前额叶皮质厚度的增加可能与自上而下的执行控制相关。由于现有结果多为横断面研究，因而并不能断定大脑皮质的厚度差异与正念训练的因果关系。Carmody等［121］进行了一项纵向研究，探索被试在接受为期8周的正念练习后其皮质密度的变化。基于感兴趣区域的分析结果发现，正念练习组被试左侧海马的皮质密度增加；全脑分析结果显示，正念练习组被试的海马、后扣带回、左侧颞顶联结区和小脑的皮质密度显著增加。而这些脑区与学习、记忆、情绪管理相关。这表明大脑具有高度的可塑性，即便是仅接受8周的正念禅修训练也能使大脑结构发生变化。然而，正念禅修练习时间的长短与脑结构是否确实存在因果关系，目前尚未取得一致意见。尽管如此，大脑结构的研究为我们了解正念的神经机制提供了初步证据。功能性脑成像研究发现，正念训练个体对环境刺激、痛苦、情绪等表现出了与众不同的神经功能反应。正念训练使个体内侧前额叶皮质和前扣带回的激活水平上升。一般来说，两者在情绪管理中扮演重要角色，因而，以上的激活形式反映正念训练增加了个体对情绪的皮质加工及可能的自上而下的情绪调节。Taylor等［122］则发现接受为期1周正念训练的被试在观看积极或消极情绪刺激时其左侧杏仁核的激活减弱，但是有经验的正念禅修者并没有表现出这种激活减弱趋势。另外，两者在正念训练时都认为情绪刺激带给他们的强度感受性减弱。表明正念训练可能改善了个体自下而上的情绪加工，但是神经机制的变化则是依据其经验水平而有所不同。因而，有研究者推测，初步接触正念禅修者可能需要更多的认知控制改善其情绪反应；而有经验的正念禅修者则更加擅长于自下而上的情绪调节，较少需要对其反应进行自上而下的执行控制。另外，功能联结研究也证实，正念训练个体与非禅修个体的神经联系激活也具有很大差异，例如，Farb等［123］发现接受为期8周的正念禅修被试的右侧岛叶和内侧前额叶的神经联系减弱，背外侧前额叶皮质的激活增强，而未接受正念训练被试的岛叶与内侧前额叶间的功能联系依旧较强。他们推断，功能性联系的减弱可能反映了个体与其内感线索的分离；而背外侧前额皮层活动的增强能代表着个体当下意识的增强，并且背外侧前额叶活动的增强也说明了个体自上而下的情绪调节。由此可知，正念禅修的主要关注点在于提高个体的当下意识，前额叶和岛叶、前扣带回环路的神经激活形式则证实了个体意识水平的增强。
在研究正念对成瘾行为干预效果的神经机制时，可重点探索前额叶执行控制系统、情绪管理系统和有关自我意识脑区之间的自上而下与自下而上加工的交互作用上，因为这些系统的功能性缺陷可能与成瘾行为有关。并且在这种大脑系统缺陷的基础上，压力、渴求和负性情绪等因素会对患者产生更具破坏性的影响。正念训练引起大脑可塑性改变，有利于大脑的功能性恢复，进而改变、修复或补偿由成瘾所致的具有危害性质的神经适应性变化。
二、其他冥想模式在成瘾领域中的应用
（一）超觉冥想
超觉冥想（transcendental meditation，TM）由印度瑜伽教练Maharishi Mahesh Yogi于1955年开发，该练习方法源自吠陀（印度教）传统，他从1957年开始教授和传播这一技术，之后TM在许多西方名人中迅速流行开来。关于TM对物质滥用障碍的干预效果，很早就有研究者进行了探索，发现TM有助于减少患者的物质使用行为。与对照组相比，TM在减少香烟、酒精和非法药物的使用方面产生了显著的改善作用，并且对成瘾较严重的个体效果更加明显。TM的练习过程共包含7个标准化步骤。它由2个入门课程和1个简短的访谈开始，接着是连续4天的4次培训课程，每次持续约2小时。课程中由讲师向学员传授有关TM的知识与信息，以帮助练习者有效地进行正确练习。TM的练习既不涉及专注，也不涉及沉思；修行者以放松的姿势坐着，闭上眼睛，在心中重复已指定给他们的祷文。TM宣称祷文是根据一个精确的系统为练习者选择的，为了使TM练习有效，练习者只能使用某些特定的祷文。
自19世纪70年代开始，越来越多的研究对伴随TM练习所产生的生理变化进行探索。一些研究发现它可导致副交感神经活性增加而交感神经活性下降的低代谢觉醒状态，相应的躯体反应表现为呼吸频率降低、潮气量减少、血清乳酸盐水平下降。这种由TM冥想过程中诱发出的低代谢状态起到了类似冬眠的作用，可以使个体在环境变化及压力中成功地适应并锻炼出对环境改变的可塑性。
（二）辩证行为疗法
辩证行为疗法（dialectical behavior therapy，DBT）是由美国心理学家Marsha M Linehan教授于19世纪80年代创立的一种实证基础的心理治疗方法，最初被应用于治疗边缘性人格障碍。早期研究发现DBT除了帮助减少边缘性人格障碍患者的自伤、自杀行为外，还有效地减少了患者的物质使用行为，显示了DBT应用于物质使用障碍者的前景。
DBT起源于传统的认知行为理论，它是一项综合的心理治疗，共包括4个模块：正念、情绪调节、人际效能和痛苦忍受。DBT理论认为，通过DBT练习可以帮助患者用“目标导向性行为”替代“不良适应行为”（如自伤、自杀、酗酒、吸毒、暴饮暴食）。已有很多临床研究证明了DBT治疗可以提高物质成瘾患者参加治疗的依从性，降低复吸率，也可以改善患者的情绪调节能力。
在作用机制上，DBT四大模块与成瘾行之间存在功能联系。具体来说，第一，最关键的正念技能可以帮助提高注意控制能力，而这是维持戒断、调节与渴求相关的冲动和想法、减少药物摄入的一项至关重要的能力。同时，正念态度的建立还可以帮助患者处理因物质使用而产生的羞耻感和内疚感。第二，痛苦耐受技能可以控制与戒断症状相关的痛苦感受，而较低的痛苦耐受性通常能够预测治疗后的早期复发。此外，痛苦耐受技能也可减轻患者的抑郁症状。第三，情绪调节模块则帮助患者提高了一系列的广泛技能，可帮助患者识别并减少极端情绪，并改变令人痛苦的情绪。同时还有研究发现情绪调节能力的改善可以间接导致成瘾患者维持戒断行为和改善痛苦情绪。第四，DBT还利用人际关系的改善替代物质使用的奖励作用，从而提高了戒断行为的正性强化作用。
冥想练习是一种针对物质成瘾行为的具有前景的新疗法。冥想的作用机制表明，它在减少线索反应、降低渴求、减少不良适应和强迫觅药行为及促进健康良性选择方面具有潜在效果。此外，冥想在精神和宗教层面可能对促进戒断产生重要影响。然而，缺乏RCT使其在这些领域的疗效很难得出明确的结论。虽然正念冥想练习也许是最有可能获得临床支持的冥想练习类型，但目前尚无证据证明专门的正念治疗针对成瘾的有效干预效果。对于患有药物滥用疾病的人，哪种冥想练习（集中、分散或哲学性的）最有效还有待明确。也尚不清楚冥想在哪一过程中具有特殊作用（预防复发、提高动机或促进戒断）。此外，药物治疗也可能是冥想练习的辅助手段。后续需要开展进一步的研究以更加明确其疗效、机制和局限性。
（杜江 张靓颖）
参考文献
［1］Teasdale J D，Segal Z V，Williams J M，et al.Prevention of relapse／recurrence in major depression by mindfulness-based cognitive therapy［J］.J Consult Clin Psychol，2000，68（4）：615-623.
［2］Ma S H，Teasdale J D.Mindfulness-based cognitive therapy for depression：replication and exploration of differential relapse prevention effects［J］.J Consult Clin Psychol，2004，72（1）：31-40.
［3］Kuyken W，Hayes R，Barrett B，et al.Effectiveness and cost-effectiveness of mindfulnessbased cognitive therapy compared with maintenance antidepressant treatment in the prevention of depressive relapse or recurrence（PREVENT）：A randomised controlled trial［J］.Lancet，2015，386（9988）：63-73.
［4］Kuyken W，Warren F C，Taylor R S，et al.Efficacy of Mindfulness-Based Cognitive Therapy in Prevention of Depressive Relapse：An Individual Patient Data Meta-analysis From Randomized Trials［J］.JAMA Psychiatry，2016，73（6）：565-574.
［5］Clarke K，Mayo-Wilson E，Kenny J，et al.Can non-pharmacological interventions prevent relapse in adults who have recovered from depression？A systematic review and metaanalysis of randomised controlled trials［J］.Clin Psychol Rev，2015，39：58-70.
［6］Farb N，Anderson A，Ravindran A，et al.Prevention of relapse／recurrence in major depressive disorder with either mindfulness-based cognitive therapy or cognitive therapy［J］.J Consult Clin Psychol，2018，86（2）：200-204.
［7］Kuyken W，Hayes R，Barrett B，et al.The effectiveness and cost-effectiveness of mindfulness-based cognitive therapy compared with maintenance antidepressant treatment in the prevention of depressive relapse／recurrence：results of a randomised controlled trial（the PREVENT study）［J］.Health Technol Assess，2015，19（73）：1-124.
［8］Tickell A，Ball S，Bernard P，et al.The effectiveness of mindfulness-based cognitive therapy（MBCT）in real-world healthcare services［J］.Mindfulness，2020，11（2）：279-290.doi：10.1007／s12671-018-1087-9.
［9］Bai Z，Luo S，Zhang L，et al.Acceptance and Commitment Therapy（ACT）to reduce depression：A systematic review and meta-analysis［J］.Journal of Affective Disorders，2020，260：728-737.
［10］Wang Y Y，Li X H，Zheng W，et al.Mindfulness-based interventions for major depressive disorder：A comprehensive meta-analysis of randomized controlled trials［J］.J Affect Disord，2018，229：429-436.
［11］Walser R D，Garvert D W，Karlin B E，et al.Effectiveness of Acceptance and Commitment Therapy in treating depression and suicidal ideation in Veterans［J］.Behav Res Ther，2015，74：25-31.
［12］Livheim F，Hayes L，Ghaderi A，et al.The effectiveness of Acceptance and Commitment Therapy for adolescent mental health：Swedish and Australian pilot outcomes［J］.Journal of Child and Family Studies，2014，24（4）：1016-1030.
［13］Tamannaei Far S，Gharraee B，Birashk B，et al.Effectiveness of Acceptance and Commitment Therapy and cognitive therapy in patients with major depressive disorder［J］.Iranian Journal of Psychiatry and Behavioral Sciences，2016，11（4）.
［14］Coto-Lesmes R，Fernandez-Rodriguez C，Gonzalez-Fernandez S.Acceptance and Commitment Therapy in group format for anxiety and depression.A systematic review［J］.J Affect Disord，2020，263：107-120.
［15］Chiesa A，Castagner V，Andrisano C，et al.Mindfulness-based cognitive therapy vs.psycho-education for patients with major depression who did not achieve remission following antidepressant treatment［J］.Psychiatry Res，2015，226（2／3）：474-483.
［16］Chiesa A，Serretti A.Mindfulness based cognitive therapy for psychiatric disorders：a systematic review and meta-analysis［J］.Psychiatry Res，2011，187（3）：441-453.
［17］Forkmann T，Brakemeier E L，Teismann T，et al.The Effects of mindfulness-based cognitive therapy and cognitive behavioral analysis system of psychotherapy added to treatment as usual on suicidal ideation in chronic depression：Results of a randomizedclinical trial［J］.J Affect Disord，2016，200：51-57.
［18］Forkmann T，Wichers M，Geschwind N，et al.Effects of mindfulness-based cognitive therapy on self-reported suicidal ideation：results from a randomised controlled trial in patients with residual depressive symptoms［J］.Compr Psychiatry，2014，55（8）：1883-1890.
［19］Zhang J Y，Ji X Z，Meng L N，et al.Effects of modified mindfulness-based stress reduction（MBSR）on the psychological health of adolescents with subthreshold depression：A randomized controlled trial［J］.Neuropsychiatric Disease and Treatment，2019，Volume 15：2695-2704.
［20］Kumar S，Adiga K R，George A.Impact of mindfulness-based stress reduction（MBSR）on depression among elderly residing in residential homes［J］.Nurs J India，2014，105（6）：248-251.
［21］Li Y，Jakary A，Gillung E，et al.Evaluating metabolites in patients with major depressive disorder who received mindfulness-based cognitive therapy and healthy controls using short echo MRSI at 7 Tesla［J］.MAGMA，2016，29（3）：523-533.
［22］Schoenberg P L，Speckens A E.Modulation of induced frontocentral theta（Fm-theta）event-related（de-）synchronisation dynamics following mindfulness-based cognitive therapy in Major Depressive Disorder［J］.Cogn Neurodyn，2014，8（5）：373-388.
［23］Schoenberg P L，Speckens A E.Multi-dimensional modulations of alpha and gamma cortical dynamics following mindfulness-based cognitive therapy in Major Depressive Disorder［J］.Cogn Neurodyn，2015，9（1）：13-29.
［24］Vignaud P，Donde C，Sadki T，et al.Neural effects of mindfulness-based interventions on patients with major depressive disorder：a systematic review［J］.Neurosci Biobehav Rev，2018，88：98-105.
［25］Pascoe M C，Thompson D R，Jenkins Z M，et al.Mindfulness mediates the physiological markers of stress：systematic review and meta-analysis［J］.J Psychiatr Res，2017，95：156-178.
［26］Walsh E，Eisenlohr-Moul T，Baer R.Brief mindfulness training reduces salivary IL-6 and TNF-alpha in young women with depressive symptomatology［J］.J Consult Clin Psychol，2016，84（10）：887-897.
［27］Verhoeven J E，Vrijsen J N，van Oostrom I，et al.Attention effects of mindfulness-based cognitive therapy in formerly depressed patients［J］.Journal of Experimental Psychopathology，2014，5（4）：414-424.
［28］Gu J，Strauss C，Bond R，et al.How do mindfulness-based cognitive therapy and mindfulness-based stress reduction improve mental health and wellbeing？A systematic review and meta-analysis of mediation studies［J］.Clin Psychol Rev，2015，37：1-12.
［29］Shahar B，Szsepsenwol O，Zilcha-Mano S，et al.A wait-list randomized controlled trial of loving-kindness meditation programme for self-criticism［J］.Clin Psychol Psychother，2015，22（4）：346-356.
［30］Kang Y，Gray J R，Dovidio J F.The head and the heart：effects of understanding and experiencing lovingkindness on attitudes toward the self and others［J］.Mindfulness，2014，6（5）：1063-1070.
［31］Weng H Y，Fox A S，Shackman A J，et al.Compassion training alters altruism and neural responses to suffering［J］.Psychol Sci，2013，24（7）：1171-1180.
［32］Graser J，Stangier U.Compassion and loving-kindness meditation：an overview and prospects for the application in clinical samples［J］.Harv Rev Psychiatry，2018，26（4）：201-215.
［33］Hofmann S G，Petrocchi N，Steinberg J，et al.Loving-kindness meditation to target affect in mood disorders：a Proof-of-concept study［J］.Evid Based Complement Alternat Med，2015，2015：269126.
［34］Bartels-Velthuis A A，Schroevers M J，van der Ploeg K，et al.A mindfulness-based compassionate living training in a heterogeneous sample of psychiatric outpatients：a feasibility study［J］.Mindfulness（N Y），2016，7：809-818.
［35］Schuling R，Huijbers M，Jansen H，et al.The co-creation and feasibility of a compassion training as a follow-up to mindfulness-based cognitive therapy in patients with recurrent depression［J］.Mindfulness（N Y），2018，9（2）：412-422.
［36］Lv J，Liu Q，Zeng X，et al.The effect of four immeasurables meditations on depressive symptoms：a systematic review and meta-analysis［J］.Clin Psychol Rev，2020，76：101814.
［37］Xue T，Li H，Wang M T，et al.Mindfulness meditation improves metabolic profiles in healthy and depressive participants［J］.CNS Neurosci Ther，2018，24（6）：572-574.
［38］Prathikanti S，Rivera R，Cochran A，et al.Treating major depression with yoga：a prospective，randomized，controlled pilot trial［J］.PLoS One，2017，12（3）：e0173869.
［39］Uebelacker L A，Tremont G，Gillette L T，et al.Adjunctive yoga v.health education for persistent major depression：a randomized controlled trial［J］.Psychol Med，2017，47（12）：2130-2142.
［40］Sharma A，Barrett M S，Cucchiara A J，et al.A breathing-based meditation intervention for patients with major depressive disorder following inadequate response to antidepressants：A randomized pilot study［J］.J Clin Psychiatry，2017，78（1）：e59-e63.
［41］Schuver K J，Lewis B A.Mindfulness-based yoga intervention for women with depression［J］.Complement Ther Med，2016，26：85-91.
［42］Kinser P A，Bourguignon C，Whaley D，et al.Feasibility，acceptability，and effects of gentle Hatha yoga for women with major depression：findings from a randomized controlled mixed-methods study［J］.Arch Psychiatr Nurs，2013，27（3）：137-147.
［43］Uebelacker L A，Battle C L，Sutton K A，et al.A pilot randomized controlled trial comparing prenatal yoga to perinatal health education for antenatal depression［J］.Arch Womens Ment Health，2016，19（3）：543-547.
［44］Cramer H，Anheyer D，Lauche R，et al.A systematic review of yoga for major depressive disorder［J］.J Affect Disord，2017，213：70-77.
［45］Zou L，Yeung A，Li C，et al.Effects of meditative movements on major depressive disorder：a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials［J］.J Clin Med，2018，7（8）.
［46］Yeung A S，Feng R，Kim D J H，et al.A pilot，randomized controlled study of Tai Chi with passive and active controls in the treatment of depressed chinese americans［J］.J Clin Psychiatry，2017，78（5）：e522-e528.
［47］Lavretsky H，Alstein L L，Olmstead R E，et al.Complementary use of Tai Chi chih augments escitalopram treatment of geriatric depression：A randomized controlled trial［J］.Am J Geriatr Psychiatry，2011，19（10）：839-850.
［48］Zhang J，Qin S，Zhou Y，et al.A randomized controlled trial of mindfulness-based Tai Chi Chuan for subthreshold depression adolescents［J］.Neuropsychiatr Dis Treat，2018，14：2313-2321.
［49］Kong J，Wilson G，Park J，et al.Treating depression with Tai Chi：State of the art and future perspectives［J］.Front Psychiatry，2019，10：237.
［50］Brown R P，Gerbarg P L，Muench F.Breathing practices for treatment of psychiatric and stress-related medical conditions［J］.Psychiatr Clin North Am，2013，36（1）：121-140.
［51］Chan A S，Han Y M，Sze S L，et al.A randomized controlled neurophysiological study of a chinese chan-based mind-body intervention in patients with major depressive disorder［J］.Evid Based Complement Alternat Med，2013：812096.
［52］陈金霞，李元昊，吴英清，等.太极拳锻炼对女大学生抑郁情绪及血清炎症因子的影响［J］.中国学校卫生，2019，40（7）：1065-1068.
［53］Tolahunase M R，Sagar R，Faiq M，et al.Yoga-and meditation-based lifestyle intervention increases neuroplasticity and reduces severity of major depressive disorder：A randomized controlled trial［J］.Restor Neurol Neurosci，2018，36（3）：423-442.
［54］Li Y，Coster S，Norman I，et al.Feasibility，acceptability，and preliminary effectiveness of mindfulness-based interventions for people with recent-onset psychosis：A systematic review［J］.Early Interv Psychiatry，2020.
［55］Louise S，Rossell S L，Thomas N.The acceptability，feasibility and potential outcomes of an individual mindfulness-based intervention for hearing voices［J］.Behav Cogn Psychother，2019，47（2）：200-216.
［56］Strauss C，Thomas N，Hayward M.Can we respond mindfully to distressing voices？A systematic review of evidence for engagement，acceptability，effectiveness and mechanisms of change for mindfulness-based interventions for people distressed by hearing voices［J］.Front Psychol，2015，6：1154.
［57］Sheng J L，Yan Y，Yang X H，et al.The effects of Mindfulness Meditation on hallucination and delusion in severe schizophrenia patients with more than 20 years'medical history［J］.CNS Neurosci Ther，2019，25（1）：147-150.
［58］Mistler L A，Ben-Zeev D，Carpenter-Song E，et al.Mobile mindfulness intervention on an acute psychiatric unit：feasibility and acceptability study［J］.JMIR Ment Health，2017，4（3）：e34.
［59］Tabak N T，Horan W P，Green M F.Mindfulness in schizophrenia：associations with selfreported motivation，emotion regulation，dysfunctional attitudes，and negative symptoms［J］.Schizophr Res，2015，168（1-2）：537-542.
［60］Tong A C，Lin JJ，Cheung V Y，et al.A low-intensity mindfulness-based intervention for mood symptoms in people with early psychosis：development and pilot evaluation［J］.Clin Psychol Psychother，2016，23（6）：550-560.
［61］Jansen J E，Gleeson J，Bendall S，et al.Acceptance-and mindfulness-based interventions for persons with psychosis：A systematic review and meta-analysis［J］.Schizophr Res，2020，215：25-37.
［62］Khoury B，Lecomte T，Gaudiano B A，et al.Mindfulness interventions for psychosis：A meta-analysis［J］.Schizophr Res，2013，150（1）：176-184.
［63］Cramer H，Lauche R，Haller H，et al.Mindfulness-and acceptance-based interventions for psychosis：A systematic review and meta-analysis［J］.Glob Adv Health Med，2016，5（1）：30-43.
［64］Johnson D P，Penn D L，Fredrickson B L，et al.A pilot study of loving-kindness meditation for the negative symptoms of schizophrenia［J］.Schizophrenia Research，2011，129（2-3）：137-140.
［65］Johnson D P，Penn D L，Fredrickson B L，et al.Loving-kindness meditation to enhance recovery from negative symptoms of schizophrenia［J］.J Clin Psychol，2009，65（5）：499-509.
［66］Bauer C C C，Okano K，Gosh S S，et al.Real-time f MRI neurofeedback reduces auditory hallucinations and modulates resting state connectivity of involved brain regions：Part 2：Default mode network-preliminary evidence［J］.Psychiatry Res，2020，284：112770.
［67］Chien W T，Lee I Y.The mindfulness-based psychoeducation program for Chinese patients with schizophrenia［J］.Psychiatr Serv，2013，64（4）：376-379.
［68］Ziegler D A，Simon A J，Gallen C L，et al.Closed-loop digital meditation improves sustained attention in young adults［J］.Nat Hum Behav，2019，3（7）：746-757.
［69］Sabe M，Sentissi O，Kaiser S.Meditation-based mind-body therapies for negative symptoms of schizophrenia：systematic review of randomized controlled trials and metaanalysis［J］.Schizophr Res，2019，212：15-25.
［70］Cramer H，Lauche R，Klose P，et al.Yoga for schizophrenia：A systematic review and meta-analysis［J］.BMC Psychiatry，2013，13：32.
［71］Bhatia T，Mazumdar S，Wood J，et al.A randomised controlled trial of adjunctive yoga and adjunctive physical exercise training for cognitive dysfunction in schizophrenia［J］.Acta Neuropsychiatr，2017，29（2）：102-114.
［72］Lin J，Chan S K，Lee E H，et al.Aerobic exercise and yoga improve neurocognitive function in women with early psychosis［J］.NPJ Schizophr，2015，1：15047.
［73］Wang X，Beauchemin J，Liu C，et al.Integrative body-mind-spirit（I-BMS）practices for schizophrenia：an outcome literature review on randomized controlled trials［J］.Community Mental Health Journal，2019，55（7）：1135-1146.
［74］Mehta U M，Keshavan M S，Gangadhar B N.Bridging the schism of schizophrenia through yoga—review of putative mechanisms［J］.Int Rev Psychiatry，2016，28（3）：254-264.
［75］Zheng W，Li Q，Lin J，et al.Tai Chi for schizophrenia：A systematic review［J］.Shanghai Arch Psychiatry，2016，28（4）：185-194.
［76］Vogel JS，van der Gaag M，Slofstra C，et al.The effect of mind-body and aerobic exercise on negative symptoms in schizophrenia：a meta-analysis［J］.Psychiatry Res，2019，279：295-305.
［77］Chen L Z，Yuan X，Zhang Y，et al.Brain functional specialization is enhanced among Tai Chi Chuan practitioners［J］.Arch Phys Med Rehabil，2020.
［78］Van Ameringen M，Patterson B，Simpson W.DSM-5 obsessive-compulsive and related disorders：clinical implications of new criteria［J］.Depression and anxiety，2014，31（6）：487-493.
［79］王振，张海音.中国强迫症防治指南2016解读：心理治疗［J］.中华精神科杂志，2017，50（04）：253-256.
［80］Liu W，Fang F，Zhang C，et al.Cognitive behavioral therapy practices in the treatment of obsessive-compulsive disorder in China［J］.Annals of translational medicine，2017，5（1）.
［81］Didonna F.Clinical handbook of mindfulness［M］.New York：Springer，2009：189-219.
［82］Lu L，Tianran Z，Rui G，et al.Mindfulness-based cognitive therapy for obsessivecompulsive disorder：study protocol for a randomized controlled trial with functional magnetic resonance imaging and a 6-month follow-up［J］.Journal of Health Psychology，2018，7：135910531878054.
［83］Bluett E J.Acceptance and commitment therapy for anxiety and OCD spectrum disorders：an empirical review［J］.J Anxiety Disorder，2014，28（6）：12-24.
［84］陆璐，郑悦，曹璇，等.强迫症新一代认知行为治疗技术［J］.临床精神医学杂志，2018，28（3）：71-73.
［85］Selchen S，Hawley L L，Regev R，et al.Mindfulness-based cognitive therapy for OCD：stand-alone and post-CBT augmentation approaches［J］.International Journal of Cognitive Therapy，2018，11（1）：58-79.
［86］Key B L，Rowa K，Bieling P，et al.Mindfulness-based cognitive therapy as an augmentation treatment for obsessive-compulsive disorder［J］.Clinical psychology＆psychotherapy，2017，24（5）：1109-1120.
［87］Shannahoff-Khalsa D，Fernandes R Y，Pereira C A D B，et al.Kundalini Yoga meditation vs.the relaxation response meditation for treating adults with obsessive-compulsive disorder：a randomized clinical trial［J］.Frontiers in psychiatry，2019，10：793.
［88］Delfiner A.Transcending OCD：Studying the effects of transcending through the transcendental meditation technique on obsessive compulsive disorder［M］.Fairfield：Maharishi University of Management，2016：15-19.
［89］Didonna F.Mindfulness-based cognitive therapy for obsessive-compulsive disorder［M］.New York：Guilford Press，2018：121-398.
［90］Mac Lean K A，Ferrer E，Aichele S R，et al.Intensive meditation training improves perceptual discrimination and sustained attention［J］.Psychological Science，2010，21（6）：829-839.
［91］Bueno V F，Kozasa E，Silva M A，et al.Mindfulness meditation improves mood，quality of life，and attention in adults with attention deficit hyperactivity disorder［J］.Bio Med Research International，2015：1-14.
［92］贺淇，王海英.冥想对注意能力的影响［J］.心理科学进展，2020，28（2）：284-293.
［93］Cahn B R，Polich J.Meditation states and traits：EEG，ERP，and Neuroimaging studies［J］.Psychological Bulletin，2006，132（2）：180-211.
［94］Tang Y，Yang L，Leve L，et al.Improving executive function and its neurobiological mechanisms through a mindfulness-based intervention：advances within the field of developmental neuroscience［J］.Child Dev Perspect，2012，6（4）：361-366.
［95］Tsai M H，Chou W L.Attentional orienting and executive control are affected by different types of meditation practice［J］.Consciousness and Cognition，2016，46：110-126.
［96］Colzato L S，Sellaro R，Samara I，et al.Meditation-induced states predict attentional control over time［J］.Consciousness and Cognition，2015，37：57-62.
［97］Van Vugt M K，Slagter H A.Control over experience？Magnitude of the attentional blink depends on meditative state［J］.Consciousness and Cognition，2014，23（1）：32-39.
［98］Schofield T P，Creswell J D，Denson T F.Brief mindfulness induction reduces in attentional blindness［J］.Consciousness and Cognition，2015，37：63-70.
［99］Lomas T，Edginton T，Cartwright T，et al.Men developing emotional intelligence through meditation？Integrating narrative，cognitive and electroencephalography（EEG）evidence［J］.Psychology of Men＆Masculinity，2014，75（2）：213-224.
［100］Schone B，Gruber T，Graetz S，et al.Mindful breath awareness meditation facilitates efficiency gains in brain networks：A steady-state visually evoked potentials study［J］.Scientific Reports，2018，8：13687.
［101］Tarenc A，Gianaros P，Greco C，et al.Mindfulness meditation training and executive control network resting state functional connectivity：A randomized controlled trial［J］.Psychosomatic Medicine，2017，79（6）：674-683.
［102］Brewer J A，Worhunsky P D，Gay J R，et al.Meditation experience is associated with differences in default mode network activity and connectivity［J］.Proc Natl Acad Sci USA，2011，108：20254-20259.
［103］Sood A，Jones D T.On mind wandering，attention，brain networks，and meditation［J］.Explore，2013，9：136-141.
［104］Kjaer T W，Bertelsen C，Piccini P，et al.Increased dopamine tone during meditationinduced change of consciousness［J］.Cogn.Brain Res，2002，13：255-259.
［105］Hohmann S，Hohm E，Treutlein J，et al.Association of norepinephrine transporter（NET，SLC6A2）genotype with ADHD-related phenotypes：Findings of a longitudinal study from birth to adolescence［J］.Psychiatry Res，2015，226：425-433.
［106］Meppelink R，Bruin E，Bögels M.Meditation or medication？Mindfulness training versus medication in the treatment of childhood ADHD：A randomized controlled trial［J］.BMC Psychiatry，2016，16（267）：1-16.
［107］Abadi M S，Madgaonkar J，Venkatesan S.Effect of yoga on children with attention deficit／hyperactivity disorder［J］.Psychological Studies，2008，53（2）：154-159.
［108］Jensen P S，Kenny D T.The effects of yoga on the attention and behavior of boys with attention-deficit／hyperactivity disorder（ADHD）［J］.Journal of Attention Disorders，2004，7（4）：205-216.
［109］Lee C S C.，Ma M，Ho H，et al.The effectiveness of mindfulness-based intervention in attention on individuals with ADHD：a systematic review［J］.Hong Kong Journal of Occupational Therapy，2017，30：33-41.
［110］Van der Oord S，Bogels S M，Peljnenbur D.The effectiveness of mindfulness training for children with ADHD and mindful parenting for their parents［J］.Journal of Child and Family Studies，2012，21（1）：139-147.
［111］Hariprasad V R，Arasappa R，Varambally S，et al.Feasibility and efficacy of yoga as an add-on intervention in attention deficit-hyperactivity disorder：an exploratory study［J］.Indian J.Psychiatry，2013，55：S379-S384.
［112］Chou C，Huang C.Effects of an 8-week yoga program on sustained attention and discrimination in children with attention deficit hyperactivity disorder［J］.Peer J，2017，1：e2883.
［113］Peck H L，Kehle T J，Bray M A，et al.Yoga as an intervention for children with attention problems［J］.Sch Psychol Rev，2005，34：415-424.
［114］Harrison L J，Manocha R，Rubia K.Sahaja yoga meditation as a family treatment programme for children with attention deficits-hyperactivity disorder［J］.Clin Child Psychol.Psychiatry，2004，9：479-497.
［115］Hernandez-Reid M，Field T M，Thimas E.Attention deficit hyperactivity disorder：Benefits from Tai Chi［J］.J Bodyw Mov Ther，2000，5：120-123.
［116］Witkiewitz K，Marlatt G A，Walker D.Mindfulness-based relapse prevention for alcohol and substance use disorders［J］.J Cogn Psychother，2005，19（3）：211-227.
［117］北京市教育矫治（戒毒管理）局.基于正念的成瘾行为复发预防临床医生指南［M］.北京：人民卫生出版社，2016.
［118］Pearson M R，Roos C R，Brown D B，et al.Neuroscience and mindfulness-based interventions：translating neural mechanisms to addiction treatment［M］／／Neuroimaging and Psychosocial Addiction Treatment.Basingstoke：Palgrave Macmillan UK，2015.
［119］Westbrook C，Creswell J D，Tabibnia G，et al.Mindful attention reduces neural and selfreported cue-induced craving in smokers［J］.Soc Cogn Affect Neurosci，2013，8（1）：73-84.
［120］Lazar S W，Kerr C E，Wasserman R H，et al.Meditation experience is associated with increased cortical thickness［J］.Neuroreport，2005，16（17）：1893-1897.
［121］Hölzel B K，Carmody J，Vangel M，et al.Mindfulness practice leads to increases in regional brain gray matter density［J］.Psychiatry Research：Neuroimaging，2011，191（1）：36-43.
［122］Taylor V A，Grant J，Daneault V，et al.Impact of mindfulness on the neural responses to emotional pictures in experienced and beginner meditators［J］.Neuroimage，2011，57（4）：1524-1533.
［123］Farb N A S，Segal Z V，Anderson A K.Mindfulness meditation training alters cortical representations of interoceptive attention［J］.Soc Cogn Affect Neurosci，2013，8（1）：15-26.
[1]N2，即N200，是在刺激开始后200～350毫秒出现的负波，反映的是对冲突的处理反应。
[2]P3，即P300，是在刺激开始后约300毫秒出现的正相事件诱发电位，反映了许多高级心理活动，如感知、理解、记忆、判断、情感等。P300的潜伏期会根据刺激模态、任务条件、受试者年龄等而变化，在一些情况下可能达到500毫秒。P300可以细分为早期成分P3a和晚期成分P3b。其中，P3a主要反映任务处理过程的大脑活动，在前额叶有最大的波幅；P3b主要反映注意相关的大脑活动，在顶叶有最大的波幅，但这2个成分都与记忆操作有关。
扫一扫
被折叠的 条评论
为什么被折叠?
到【灌水乐园】发言
